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divendres, 28 de novembre de 2008

Els nous anticoagulants assetgen 'Sintrom'


Un dels camps més actius de la investigació farmacològica és l'anticoagulació.

Després de mig segle de regnat de les
heparinas i les cumarinas, està arribant una nova generació d'inhibidors de factors coagulants que, amb eficàcia igual o major i seguretat que els anteriors, eviten punxades, interaccions i controls d'ajust de dosi.

L'inhibidor de la
trombina dabigatran ha estat el primer en arribar al mercat.

Aviat el seguirà
rivaroxaban, i apixaban una mica més tard. Són els successors del veterà Sintrom.





Noticia:

"Hace una semana se celebró el V Día Nacional del Paciente Anticoagulado."

"Según la Asociación Española de Hematología y Hemoterapia en nuestro país hay unos 500.000 pacientes de este tipo, sujetos en su mayoría a los controles e interacciones que supone la toma del conocido Sintrom, que previene trombosis venosas profundas, tromboembolismo pulmonar o asociado a problemas cardiacos."

"Desde hace 40 años, la anticoagulación sólo dispone de heparinas y cumarinas (warfarina en países anglosajones y Sintrom -acenocumarolen los europeos). Estos antagonistas de la vitamina K son eficaces pero acarrean incomodidades, como los famosos controles del Sintrom, e interacciones farmacológicas y alimenticias para los pacientes."

"La comercialización en España, el lunes pasado, de dabigatran (Pradaxa, de Boehringer Ingelheim) al que seguirá, a comienzos del año próximo, rivaroxaban (Xarelto, de Bayer) supone el inicio de una revolución farmacológica en la hematología. "Estamos entrando en un cambio completo del manejo anticoagulante", declaraba en HemOnc Today Alexander Turpie, profesor de la Universidad McMaster, en Ontario (Canadá)."

"En realidad, la revolución pudo haberse iniciado en el año 2004 con ximelagatran, pero algunos graves problemas hepáticos que causó condujo a su retirada el mercado mundial a comienzos de 2006. Ximelagatran fue el primero de una clase de fármacos que inhiben directamente la acción del factor IIa o trombina. Los ensayos que se hicieron con él mostraron una eficacia comparable a la de la warfarina, pero tenía a su favor menos interacciones y controles; su hepatotoxicidad lo traicionó."

"Según José Félix Lucía, del Hospital Miguel Servet, de Zaragoza, el anticoagulante ideal debe "poder administrarse por vía oral, poseer un efecto predecible que permita prescindir de controles de laboratorio, con un inicio de acción rápido, con la disponibilidad de un antídoto, ausencia de efectos secundarios importantes e inexistencia de interacciones significativas con otros fármacos".

"Aunque aparentemente las hemorragias serían más peligrosas para el organismo, la gran preocupación para la moderna hematología es esa cascada de reacciones químicas que se producen tras una hemorragia y que implican a una docena de factores de coagulación."

"Esta cascada enzimátiza "se concibe básicamente como dos vías que coinciden en un factor, el X, verdadero nudo gordiano de la coagulación", continúa Lucía. "Hoy día, sin embargo, la existencia de las dos vías, intrínseca y extrínseca, se ha puesto en tela de juicio y se tiende a adoptar una hipótesis unitaria que a efectos prácticos prescinde de los factores XI y XII".

"En la cascada"
"Acertar con la diana clave de esa cascada es la ambición de los laboratorios. Tanto las heparinas como las cumarinas y más tarde la heparina de bajo peso molecular fueron halladas casi de casualidad. En la búsqueda de nuevos anticoagulantes los científicos se han fijado en animales hemofágicos, en insectos y en venenos de serpientes."

"Así, la hirudina procede de la sanguijuela y la NAPC2 recombinante del parásito nematodo anquilostoma. Algunos nuevos anticoagulantes, como la trombomodulina y la proteína C activada, se han sintetizado con técnicas recombinantes, pero con los avances en el diseño estructural, la mayoría de los anticoagulantes que se investigan son moléculas pequeñas diseñadas para bloquear la actividad de enzimas de coagulación. Según escribía Jack Hirsh, de la Universidad McMaster, en Circulation, "ahora es posible modular el proceso de coagulación en casi todos los escalones de la cascada".

"La primera ola de nuevos anticoagulantes -heparinas de bajo peso, bivalirudina y fondaparinux-, aunque no son orales, ofrecen mejores resultados que las heparinas no fraccionadas para varias indicaciones cardiacas."

"Pero se necesitaban sustitutos de las incómodas cumarinas. En esta línea las investigaciones se han centrado en dos dianas: el factor IIa (trombina) y el factor Xa. Dabigatran etexilato, el primero en llegar a España, es un inhibidor directo de la trombina y, de momento, sólo está indicado en prevención de la enfermedad tromboembólica venosa tras cirugía de reemplazo de cadera y rodilla, situación que afecta a unos 70.000 españoles al año. No requiere ajuste de dosis ni control de los niveles de coagulación, y no presenta interacción con otros medicamentos ni con alimentos. "Supone un enorme avance en la terapia anticoagulante y va a significar un ahorro notable de costes sanitarios", dijo Vicente Vicente, jefe de Hematología del Hospital Morales Messeguer, de Murcia, en la presentación del fármaco. "Estoy seguro de que va a tomar el relevo de los tratamientos actuales".

Y según Manel Monreal, coordinador del Grupo de Tromboembolismo de la Fundación Española de Medicina Interna, "la administración del nuevo fármaco reducirá los gastos producidos por la hospitalización de los pacientes, la monitorización de la coagulación, la administración por vía parenteral y la trombocitopenia inducida por heparinas".

Los ensayos clínicos RE-Volution con dabigatran, en los que participan 34.000 pacientes de todo el mundo y 36 centros españoles, continúan evaluando su eficacia en otras indicaciones como prevención secundaria y tratamiento agudo de la trombosis venosa profunda, así como prevención de infarto en fibrilación auricular.

Rivaroxaban, ya aprobado por la Agencia Europea de Medicamentos también para prevenir tromboembolismo venoso tras cirugía de cadera o rodilla, es el primer inhibidor directo del factor Xa, y reúne cualidades parecidas a las de dabigatran, dosis bien establecidas, comodidad y ausencia de interacciones.

A la espera de futuros ensayos comparativos, "es difícil decir cuál es mejor", afirma Alexander Turpie. "En el ámbito de la cirugía ortopédica, los ensayos clínicos apuntarían a que los inhibidores del factor Xa son mejores, pero es sólo una apreciación y en un aspecto concreto".

Fin de una era"La respuesta vendrá de los datos clínicos", dice Bruce Furie, del Centro Médico Beth Israel Deaconess, de Boston. "Hay además otras dianas que están siendo investigadas, como el factor IXa". Furie prefiere ser cauto en la introducción de los nuevos fármacos, cuya principal baza es la comodidad para el paciente y una eficacia algo mayor que la de los clásicos, según se ha visto al comparar rivaroxaban con enoxaparina. "El verdadero bombazo sería un fármaco que inhiba la trombosis y no afecte a la hemostasis".

"De todos modos, el entusiasmo de hematólogos y cirujanos está justificado, y anuncia, con algunas salvedades, el fin de una larga era dominada por el Sintrom y la warfarina. La hepatotoxicidad de ximelagatran, que condujo a su retirada a comienzos de 2006, ha ayudado a vigilar más la seguridad de los nuevos fármacos
"