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dimarts, 13 d’octubre de 2009

Guies per a la ressucitació en la parada cardíaca després de cirurgia cardíaca





Article en Castellà: "Guías para la resucitación en la parada cardiaca tras cirugía cardiaca".



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Artículo original
Dunning J, Fabbri A, Kolh PH, Levine A, Lockowandt U, Mackay J, Pavie AJ, Strang T, Versteegh MI, Nashef SA; EACTS Clinical Guidelines Committee. Guideline for resuscitation in cardiac arrest after cardiac surgery. Eur J Cardiothorac Surg 2009; 36: 3-28. [PubMed] [Artículos relacionados]

En las recomendaciones de resucitación cardiopulmonar (RCP) del European Resuscitation Council (ERC) y del Plan Nacional de RCP de la SEMICYUC, en la sección de situaciones especiales, se incluye la parada cardiaca (PC) en el contexto del postoperatorio inmediato de cirugía cardiaca (CC) [1, 2].

Se reconocen así las diferentes características y el contexto de esta situación concreta, que la diferencian de otras situaciones.

La incidencia de PC tras cirugía cardiaca está entre el 0,7 y el 2,9% y presentan un relativo buen pronóstico, con un 17-79% de supervivencia al alta hospitalaria, debido a un tratamiento muy precoz (la mayoría de las veces los enfermos están en la UCI monitorizados y el tratamiento es inmediato) y una alta incidencia de causas potencialmente reversibles de la PC.

En este contexto, el “Clinical Guidelines Committee of the European Association for Cardio-Thoracic Surgery” (EACTS), ha publicado recientemente en la revista que es su órgano de expresión, unas guías específicas para la resucitación en la PC tras cirugía cardiaca [3].

Para la elaboración del documento toman como base el algoritmo de manejo de soporte vital avanzado del ILCOR/ ERC, adaptándolo a esta situación particular. Además, realizan una búsqueda bibliográfica estructurada sobre los temas particulares de cirugía cardiaca, hacen una encuesta (a través de CTSnet) sobre un amplio número de cuestiones respecto a la resucitación y, finalmente, prueban protocolos de PC sobre maniquíes.

Con todo ello, crean su propio algoritmo y recomendaciones de manejo.

Son destacables las siguientes diferencias con respecto al algoritmo universal de soporte vital avanzado:
1.- Se identifican en el manejo de estas situaciones de PC 6 papeles (puestos) clave, que han de desarrollar diferentes personas: masaje cardiaco externo, control de vía aérea y ventilación, desfibrilación, persona encargada de administración de los fármacos, líder del grupo y coordinador de UCI.

2.- En la situación de fibrilación ventricular (FV)/ taquicardia ventricular sin pulso (TVSP), se prioriza la desfibrilación precoz, realizada en el primer minuto y aconsejando la aplicación de una secuencia de hasta tres choques. Tras estos se comenzarían las maniobras de RCP básica.

3.- En asistolia o bradicardia grave, la primera maniobra a realizar es conectar los electrodos de marcapasos epicárdicos (si están disponibles) en DDD a voltajes máximos. Después si fuera preciso o, en el caso de no tener disponibles los cables, se comenzarían las maniobras de RCP básica.

4.-El masaje cardiaco externo, por tanto, debe retrasarse hasta haber intentado la desfibrilación o la estimulación eléctrica con marcapasos (según los casos). Estas maniobras deben ser realizadas en menos de un minuto.

5.- La adrenalina no debe ser usada de forma rutinaria. Solo se debe recomendar por médicos expertos en el manejo de estas situaciones y tras descartar causas reversibles de la PC.

6.-En FV/TVSP, tras 3 intentos fallidos de desfibrilación, se debe aportar un bolo de 300 mg intravenosos de amiodarona a través de una vena central.

7.- Para los pacientes con asistolia o bradicardia extrema se debe aportar 3 mg de atropina intravenosos.



8.- En FV/TVSP, tras tres intentos fallidos de desfibrilación y en los casos de ritmos no chocables (asistolia, disociación electromecánica) que no responden a estimulación eléctrica ni atropina, se debe realizar una re-esternotomía de manera inmediata para control de posibles causas reversibles que originen la PC y para realización de masaje cardiaco interno.

9.- Los pacientes que tengan colocado un balón de contrapulsación intraaórtico, éste debe modificarse para ser disparado con trigger de presión. En caso de un periodo significativo sin masaje, se debe colocar en modo “interno” a una frecuencia de 100 lpm.

Las recomendaciones realizadas por la EACTS destacan la necesidad de tener en cuenta determinadas características o particularidades de este tipo de PC, con el fin de conseguir la optimización de los resultados en esta situación concreta, en el postoperatorio inmediato tras la cirugía cardiaca. Para ello, desarrollan un algoritmo “modificado” del algoritmo universal de manejo del soporte vital avanzado ILCOR, analizando las diferencias y justificando las mismas.
Sin embargo, las recomendaciones no se acompañan de nivel de evidencia ni grado de recomendación, dada la falta de soporte bibliográfico en muchos puntos. Así, la mayor parte de las recomendaciones se basan en la experiencia y opinión de los expertos.
Dado el alto porcentaje de PC potencialmente reversibles con un manejo adecuado y que pueden ser razonables la mayor parte de las consideraciones que aportan los autores, éstas se deberían tener en cuenta en la práctica clínica habitual. No obstante, se deberían recoger y auditar los resultados obtenidos (en estudios amplios), para poder valorarlos detenidamente y compararlos usando este nuevo protocolo, para así poder determinar la aportación real de estas diferentes medidas.

Fuente: José Luís Pérez Vela
Servicio de Medicina Intensiva.Hospital 12 de Octubre. Madrid.
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