L'hepatitis induïda pel virus C afecta més de 200 milions de persones a tot el món.
Si tenim en compte que aproximadament el 30% d'aquestes persones evolucionaran cap a cirrosi en un termini comprès entre 5 i 20 anys i que gran part d'elles moriran per complicacions de la pròpia cirrosi o per un carcinoma hepatocelular sobre un fetge cirròtic, i si pensem, a més, que la cirrosi produïda pel virus C, amb o sense hepatoma afegit, és la causa més freqüent de trasplantament hepàtic, comprendrem fàcilment la importància de disposar d'una teràpia adequada per combatre el virus que ens ocupa.
1.- Disposem en l'actualitat d'aquesta adequada teràpia?:
No del tot, per això, desgraciadament, tenim problemes no resolts a l'hora de referir-nos al tractament d'aquesta malaltia.
.
Però fem una breu història de l'ocorregut fins i tot arribar al dia d'avui.
.
El virus C no es va conèixer fins a l'any 1989, data en què Houghton i Kuo en USA, van clonar el seu genoma. Fins llavors, les hepatitis virals que no tenien el seu origen al virus A ni al virus B, eren denominades Hepatitis No-A No-B. En l'actualitat es coneixen set virus causants d'hepatitis (A, B, C, Delta, E, F i G); tanmateix, els que poden donar lloc a importants complicacions al llarg de la seva evolució són els virus B i C (el virus Delta és un virus defectiu que necessita la infecció prèvia i concomitant del virus B i, per cert, empitjora el curs de la malaltia).
.
Des de poc després de la clonació de la genoma del virus C van començar a fer-se a tot el món gran quantitat d'estudis encaminats a conèixer la prevalença de la malaltia i molt aviat vam poder disposar d'anàlisis sèriques que demostraven la presència, o no, d'anticossos davant el virus. Aquestes eines diagnòstiques van ser cada vegada més fiables i es van seguir d'una prova fonamental: la detecció del RNA del virus al sèrum dels infectats.
.
Els diversos estudis epidemiològics efectuats en gran part de països de tot el món han permès averigüar que el virus C té una elevadíssima prevalença a tots els continents, si bé amb grans variacions d'uns a altres llocs.
.
En USA es xifra en 1%, mentre que en molts llocs de l'Àfrica se situa en gairebé el 15%.
A Espanya s'han fet pocs estudis epidemiològics però es calcula que probablement existeix una prevalença que oscil·la entre el 1.5 i el 2.5% (similar a la de la resta dels països mediterranis).
.
La precoç previsió de l'elevada freqüència d'aquesta malaltia va estimular a la indústria farmacèutica en la investigació de fàrmacs eficaços, per la qual cosa molt poc després del descobriment del genoma viral van començar a dur-se a terme multitud d'assaigs clínics amb Interferó, substància obtinguda per recombinació genètica (pretén imitar les accions de l'interferó natural: inmunomoduladores, antineoplásiques i antiproliferatives).
.
Les primeres notícies sobre els seus resultats terapèutics van ser molt encoratjadores ja que durant el tractament s'objectivava, pràcticament en tots els casos, normalització de la xifra de transaminases sèriques. Tanmateix, la conclusió del cicle del medicament ens tornava a l'amarga realitat ja que no obteníem una autèntica resposta més que en el 10-12%-12 dels pacients tractats.
.
L'escàs, però evident, èxit obtingut amb l'interferón, va donar lloc a la realització de multitud d'investigacions en els diferents camps implicats en l'estudi de la malaltia: histologics, clínics, farmacològics, etc., el que ha permès donar un gran i generalitzat impuls a l'estudi de totes les malalties hepàtiques.
.
El fet és que en l'actualitat estem en condicions de poder erradicar al virus C en un percentatge de casos que oscil·la des d'un 40% fins un 80%.
.
Com s'explica aquest rang tan ampli d'erradicació?
Fonamentalment perquè hi ha certes petites diferències en la composició del virus C que donen lloc a l'aparició de 6 diferents "genotips" (homologació de seqüències menor del 69%) i més de 100 subtipus.
A cada zona geogràfica predomina un o un altre dels genotips; a Espanya hi ha una elevada proporció del denominat genotip 1b (més del 60% dels pacients). Doncs bé, s'ha pogut comprovar que dels 6 genotips esmentats, els denominats com 2 i 3 responen al tractament molt millor (fins 80%) i amb menor durada del cicle terapèutic que els altres; concretament, el genotip 1 s'eradica en un percentatge inferior al 45%.
.
Ja veiem el primer i més important dels problemes no resolts en el tractament de l'hepatitis C: No som capaços de curar ni la meitat dels pacients amb el genotip més nombrós (genotip 1) ni la cinquena part dels infectats amb els genotips "millors" (2 i 3).
.
2.- El segon problema no resolt és el que es relaciona amb els efectes secundaris o adversos del tractament, que hora és ja de dir que consisteix en la combinació de dos fàrmacs, Interferó (Interferó estàndard al qual s'acobla una molècula de polietilenglicol o PEG, amb què es retarda la seva eliminació i s'allarga el nombre de dies entre cada dosi) i Ribavirina (antivíric sintètic).
.
Aquests dos medicaments s'administren en combinació durant 24 setmanes en els casos dels genotips 2 i 3, i durant 48 setmanes en la resta de genotips. Durant la teràpia és molt freqüent l'aparició de síndrome pseudogripal, trastorns de l'ànim (tendència a la depressió), astènia, anorèxia, pèrdua de pes, tendència a la caiguda del cabell, insomni, pancitopenia, etc.
En general, tots aquests efectes són lleus o moderats i solen tolerar-se per part dels malalts, però en ocasions són tan importants que arriben a ser causa d'abandonament de tractament (10% de casos).
.
3.- El tercer problema no resolt, no tan important com els dos primers però no per això insignificant, es relaciona amb el preu. El cicle de 48 setmanes de tractament, sense comptar les despeses ocasionades per les visites de control obligades i els seus corresponents controls analítics periòdics durant la teràpia, suposa entre 12 i 14 mil euros. Sumem tots els malalts tractats en tots els hospitals del país i ens adonarem de l'enorme despesa que això suposa!.
.
Els estudis realitzats (Buti i cols entre altres autors) avalen que la teràpia combinada és cost/eficaç, el que no deixa de ser tranquil·litzador per als que ens considerem responsables d'aquesta despesa.
.
4.- Podríem afegir d'altres dos problemes que poc a poc se'n van resolent, per la qual cosa és d'esperar que en breu deixin de ser problema:
.
4.1- Un d'ells consisteix en l'existència de malalts que no saben que pateixen la malaltia (asimptomàtica durant gran part de les seves diferents fases).
.
4.2- L'altre problema el constitueixen, de vegades, els propis metges que, bé perquè desconeixen els verdaders percentatges d'èxit del tractament, bé perquè exageren (és a dir que també desconeixen) la importància dels efectes adversos, desanimen els seus pacients a l'hora de ser sotmesos a teràpia combinades.
.
Els tres primers problemes no resolts (resultats parcials, freqüents efectes adversos i elevat cost), fan necessari que la indústria farmacèutica prossegueixi la investigació i desenvolupament de nous medicaments (es preveu la seva aparició per a dins de 4-5 anys) i que els que tractem aquests pacients busquem factors predictius de resposta a la teràpia actual perquè no sotmetem a indesitjables efectes adversos més que als que obtindran benefici i per fer un millor ús dels diners públics. En aquest sentit, es distingeixen els factors predictius previs a l'inici de la teràpia i factors predictius durant la teràpia.
.
El principal dels factors predictius previs a l'inici del tractament es relaciona amb el genotip.
.
Ja s'ha dit en les línies precedents que el genotip 1, el més freqüent amb diferència a Espanya, és el que pitjor respon al tractament combinat (40-50%-50 dels casos).
Així doncs, el genotip 1 és un factor predicatiu negatiu i els genotips 2 i 3 són factors predictius positius.
.
A més del genotip, però ja amb diferència referent a la seva utilitat, són importants:
.
1) temps trascurrit des de l'adquisició de la malaltia (a menor temps majors possibilitats d'èxit
.
2) grau de fibrosi hepàtica en el moment d'iniciar la teràpia (majors possibilitats de curació com menor és el grau de fibrosi), que guarda relació amb l'anterior factor, ja que quant major és el temps trascurrido major és la possibilitat que augmenti la fibrosi
.
3) sexe del pacient, amb millor pronòstic per al femení
.
4) existència d'hàbits perniciosos, especialment negatius en el cas del consum d'alcohol
.
5) malalties concomitants, especialment les que influeixen negativament en l'estat immunitari del malalt
.
6) obesitat, que influeix negativament en el pronòstic. Recentment es relaciona de forma negativa tant l'obesitat com el trastorn relacionat amb el metabolisme de la insulina-glucosa
.
7) l'hipersideremia també s'ha relacionat negativament amb la resposta al tractament combinat
.
Durant la teràpia existeix un pràcticament únic però importantíssim factor predictiu positiu: la resposta viral precoç.
.
En multitud de treballs s'ha demostrat que la negativización sèrica del RNA del virus C a partir del primer mes de tractament, significa que obtindrem una taxa d'eradicació superior al 90%, fins i tot per al genotip 1.
.
Alhora també podem afirmar que la positividad sèrica del RNA que es manté més enllà del 6è mes de teràpia és equivalent a fracàs de tractament en més del 90% de casos.
.
Article en NETS pel Dr. Gustavo López Alonso. Servei d'Aparell Digestiu, Hospital Clínic San Carlos de Madrid.
.
.
Cap comentari:
Publica un comentari a l'entrada