En aquesta revisió es van avaluar els resultats dels estudis publicats en anys anteriors sobre el maneig de la profilaxi antitrombótica en pacients amb accident cerebrovascular (ACV) o accident isquèmic transitori (AIT) recent.
Resum
Són necessaris nous tractaments antitrombótics més efectius per a la prevenció de recurrències i altres complicacions vasculars i que comportin menys riscs que l'AAS i la warfarina.
Informació en Castellà:
Una parte muy importante del manejo de los pacientes con ACV o AIT reciente es la minimización del riesgo de recurrencia del ACV en los primeros 3 meses (cercano al 17% [IC 95% 14-21%]), así como el riesgo a largo plazo de ACV, infarto de miocardio y muerte por causas vasculares, estimado en 44% (IC 95% 42-46%) a 10 años.
Las estrategias a seguir dependen de la causa subyacente e incluyen técnicas de revascularización carotidea, control de factores de riesgo y tratamiento antitrombótico.
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Prevención de la recurrencia del ACV con embolia de origen arterial
La antiagregación es el tratamiento preventivo más eficaz para evitar la recurrencia del ACV de origen arterial, y el AAS es el fármaco más importante.
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Prevención de la recurrencia del ACV con embolia de origen arterial
La antiagregación es el tratamiento preventivo más eficaz para evitar la recurrencia del ACV de origen arterial, y el AAS es el fármaco más importante.
Las prioridades en el manejo de estos pacientes son asegurar la prescripción de un medicamento antiagregante eficaz y mantener la adherencia y la tolerancia al tratamiento.
Los tres fármacos que se recomiendan son AAS, clopidogrel y la combinación de AAS y dipiridamol de liberación prolongada.
El AAS constituye la primera línea de tratamiento, ya que está ampliamente disponible, es más económica y eficaz.
En los pacientes alérgicos, con riesgo elevado de ACV recurrente, o que han tenido un ACV durante el tratamiento con AAS, se deberían indicar una de las otras dos opciones con mayor efectividad, aunque su costo sea mayor.
La decisión entre clopidogrel o la combinación de AAS con dipiridamol de liberación prolongada depende de varios factores:
1.- enfermedad aterotrombótica en otros sitios (aún no se observó que el AAS y el dipiridamol de liberación prolongada disminuyan el riesgo en pacientes con enfermedad coronaria, aunque se observó que no aumentan la tasa de infarto de miocardio en pacientes con ACV)
2.- predisposición a desarrollar efectos adversos (hemorragias en un 4,1% con AAS y dipiridamol contra 3,6% con clopidogrel; y cefaleas en el 6% de los pacientes con AAS y dipiridamol contra el 1% con clopidogrel); adherencia al tratamiento (AAS y dipiridamol se indica 2 veces al día y clopidogrel una sola vez al día), preferencia del paciente y costo económico (el clopidogrel es más costoso ).
3.- El AAS reduce el riesgo de recurrencia del ACV y otras complicaciones en al menos un 13% (IC 95% 6-19%), cuando se administra adecuadamente a largo plazo. Es económica , está ampliamente disponible y es razonablemente segura. Aunque aumenta el riesgo de hemorragias mayores en un 70% [Riesgo Relativo/Risk Ratio (RR) 1,71 (IC 95% 1,41-2,08)], la tasa absoluta del aumento es modesta (0,13% [0,08-0,20%]).
4.- La disminución del efecto del AAS en muchos pacientes se puede deber a la falta de adherencia al tratamiento y, en algunos , a la inhibición sub-óptima de la síntesis del tromboxano A o a alteraciones de la agregación o activación de las plaquetas. Este problema puede superarse aumentando la dosis o la frecuencia de administración y evitando fármacos que interaccionen con ella.
5.- El clopidogrel es significativamente más eficaz que el AAS: en los pacientes con riesgo vascular elevado reduce el riesgo de ACV a largo plazo y otras complicaciones vasculares en un 8% (IC 95% 0,3-16,5%).
Causa menos hemorragias gastrointestinales que el AAS (RR 0,69 [IC 95% 0,48-1,00%]), pero no reduce la tasa de otros tipos de hemorragia. Además, el costo del clopidogrel es casi 7 veces mayor que el del AAS.
6.- La combinación de AAS y clopidogrel a largo plazo (más allá de los 18 meses) no es más efectivo que el clopidogrel solo en la prevención de ACV, infarto de miocardio, muerte de causa vascular y reingreso hospitalario por isquemia aguda (RR 0,94 [IC 95% 0,84-1,05]). Asimismo, el uso de esta combinación está asociado con un incremento de hemorragias que amenazan la vida (2,6% con AAS y clopidogrel contra 1,3% con AAS).
7.- Para la prevención a largo plazo, el cilostazol redujo el riesgo de ACV en un 39% comparado con placebo y en un 38% comparado con AAS.
8.- El SCH 350348 bisulfato es un fármaco activo por vía oral que actúa como antagonista del receptor de la proteasa activada (el principal receptor en la superficie plaquetaria) y actualmente se está comparando con placebo para la prevención de IAM y ACV en pacientes con aterosclerosis.
Prevención de las recurrencia del ACV con embolias de origen cardíaco
La piedra angular del tratamiento antitrobótico para los pacientes con AIT o ACV isquémico por un tromboembolismo de origen cardíaco , en particular en aquellos con fibrilación auricular (FA), es el tratamiento anticoagulante con antagonistas de la vitamina K (AVK), manteniendo una relación internacional normalizada (RIN) de 2,0 a 3,0.
Prevención de las recurrencia del ACV con embolias de origen cardíaco
La piedra angular del tratamiento antitrobótico para los pacientes con AIT o ACV isquémico por un tromboembolismo de origen cardíaco , en particular en aquellos con fibrilación auricular (FA), es el tratamiento anticoagulante con antagonistas de la vitamina K (AVK), manteniendo una relación internacional normalizada (RIN) de 2,0 a 3,0.
La warfarina reduce el riesgo de ACV recurrente y embolias sistémicas en alrededor del 61% (IC 95% 37-75%) en pacientes con FA y ACV. Por otro lado, la warfarina aumenta las probabilidades de hemorragia extracraneal (OR 4,3 [IC 95% 1.5-12,1]).
La decisión de prescribir warfarina se basa en una evaluación precisa del riesgo anual de presentar complicaciones sin anticoagulación contra los riesgos y beneficios de la warfarina.
El umbral de riesgo de complicaciones en el que debería indicarse profilaxis con warfarina es del 2% anual, ya que el riesgo de hemorragia que amenaza la vida o de hemorragia intracraneal con warfarina está previsto en el 1% anual.
Este riesgo se calcula con modelos de estatificación de riesgo, de los cuales el más conocido es CHADS2, que asigna un punto por cada uno de los siguientes ítems: insuficiencia cardíaca congestiva, hipertensión arterial, edad mayor de 75 años y diabetes mellitus, y dos puntos para el ACV previo o un AIT .
La puntuación CHADS2 de 1 conlleva un riesgo isquémico de ACV del 2% anual. Estos esquemas de estratificación no son infalibles y requieren nuevas investigaciones para mejorar la fiabilidad a la hora de predecir las tasas de posibles complicaciones.
Una vez que se toma la decisión de iniciar la anticoagulación con warfarina en pacientes con FA y riesgo moderado o alto de ACV, se recomienda usar un algoritmo clínico o una aproximación de la dosis por prueba y error para definir la dosis.
Se han publicado algunos polimorfismos genéticos que ayudarían a predecir la respuesta a la warfarina y de este modo evitar efectos adversos derivados de un RIN inadecuado. Sin embargo, esta práctica está lejos de ser costo-efectiva y por ahora solo está disponible en algunos centros.
El medicamento más utilizado como alternativa a la warfarina es el AAS.Este último reduce el riesgo de ACV recurrente y de otras complicaciones vasculares mayores en pacientes con FA en aproximadamente ee 17% (HR 0,83 [IC 95% 0.65-1,05]) en comparación con los grupos control.
Esta reducción del riesgo se condice con el efecto del AAS que se observa en la prevención primaria del ACV en pacientes con antecedente de FA (HR 0,78 [0,65-0,94]).
La combinación de AAS y clopidogrel, comparada con la warfarina, no es tan efectiva, en especial si los pacientes no tuvieron complicaciones con esta última. Sin embargo, para quienes el tratamiento con AVK se consideró inadecuado (por criterio del médico, por riesgo de sangrado inespecífico o por preferencia del paciente), se observó que en los pacientes que recibían tratamiento con clopidogrel y AAS disminuyeron las tasas de ACV, infarto de miocardio, embolia sistémica no-cerebral o muerte por causas vasculares comparados con los pacientes que sólo recibían AAS (2,0% contra 1,3% al año; RR 1,57 [1,29-1,92]).
El inhibidor directo de la trombina, ximelagatrán, es similar a la warfarina en eficacia y seguridad, pero es hepatotóxico.
El idraparinux, un análogo sintético del pentasacárido de la heparina, que conduce a la inactivación del factor Xa sería más eficaz que la warfarina, aunque se asoció con mayores tasas de hemorragia.
El etexilato de dabigatrán es un pro-fármaco que se administra por vía oral en una dosis fija y actúa como un inhibidor competitivo reversible de la trombina, podría ser una alternativa segura y eficaz a la warfarina en los pacientes con FA en situación de riesgo de ACV.
Sin embargo, en los pacientes que están recibiendo warfarina y toleran el medicamento con buen control de RIN, se prefiere mantener el tratamiento y no cambiar a dabigatrán, ya que este debe ser administrado dos veces al día y tiene un mayor riesgo de efectos secundarios no hemorrágicos (principalmente dispepsia), que pueden aumentar la falta de adherencia.
.Actualmente, varios inhibidores del factor Xa por vía oral y subcutánea están en fases de evaluación clínica comparándose con warfarina. Estos incluyen rivaroxaban, apixaban y edoxaban. El apixaban también se está comparando con AAS.
El idrabiotaparinux subcutáneo, se administra una vez por semana y es idéntico al idraparinux, excepto por una fracción de biotina que permite neutralizarlo con avidina, y actualmente se está comparando con warfarina.
El tecarfarin (ATI-5923) es un antagonista de la epóxido reductasa de vitamina K, se administra por vía oral y su mecanismo de acción es idéntico al de la warfarina, pero no se metaboliza por el citocromo p450, lo quepodría disminuir muchas de las interacciones de los AVK.
Fuente:
Antithrombotic drugs for patients with ischaemic stroke and transient ischaemic attack to prevent recurrent major vascular events.
Fuente:
Antithrombotic drugs for patients with ischaemic stroke and transient ischaemic attack to prevent recurrent major vascular events.
Graeme J Hankey, John W Eikelboom
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