Resposta
1.- Considerem el test d'O`Sullivan com la determinació de la glucemia plasmática una hora després de l'administració de 50 gr de glucosa per via oral, a qualsevol hora del dia i independentment de la ingesta o no d'aliments prèvia (1).
2.- L'evidència actual és insuficient per recomanar o no l´escreening universal de diabetis durant l'embaràs i tampoc hi ha suficient informació per indicar la realització del test d'O`Sullivan, o altres proves d´escreening.
3.- Encara que en els diferents documents revisats hi ha acord a recollir durant la primera consulta a la gestant els factors de risc per a diabetis i fer recomanacions generals sobre dieta i estil de vida, les recomanacions són molt diverses per al tipus de prova i el tipus d´escreening de diabetis, si universal o restringit a gestants amb factors de risc per a diabetis.
Resumen en Castellano de la evidencia de la efectividad del cribado
Una revisión sistemática del USPSTF, realizada en el 2008 (2) , concluye que la evidencia actual era insuficiente para evaluar el balance de beneficios y de daños del cribado para la diabetes gestacional antes o después de la semana 24 de embarazo. Sugiere que, hasta que se disponga de una evidencia mejor, los clínicos deben valorar los factores de riesgo y deben discutir los beneficios y riesgos del cribado con sus pacientes y tomar decisiones caso a caso. Señala que la evaluación de las pruebas de cribado y los estudios realizados resulta muy complicada por los diferentes criterios diagnósticos, diferentes pruebas de cribado y diagnóstico utilizados; así como la variabilidad de la eficacia del cribado según la prevalencia de diabetes en diferentes poblaciones.
Dos revisiones sistemáticas de la Cochrane, publicadas posteriormente (3,4) , concluyen igualmente en que no hay pruebas suficientes para recomendar el cribado de diabetes gestacional, ni para decidir cual de los diferentes tipos de cribado es el más adecuado y si el tipo de cribado puede hacer variar de forma diferente los resultados en salud maternal y fetal.
Utilidad diagnóstica del test de O`Sullivan
En relación con la validez diagnóstica del test de O`Sullivan comparada con criterios estandarizados en pruebas de tolerancia oral (PTO), una revisión sistemática publicada en el 2011(5), que incluyó 26 estudios con 13564 mujeres, mostró una sensibilidad del 74% (IC al 95% del 62-87%) y una especificidad del 85%(IC del 80-91%), por lo que concluye que no puede considerarse como una prueba definitiva para establecer el diagnóstico de diabetes gestacional. Una sinopsis de esta revisión, incluida en la base de datos DARE(6) indica que aunque las conclusiones de los autores están sustentadas de acuerdo con los resultados encontrados, deben tomarse con precaución, fundamentalmente al no considerar la revisión de forma adecuada el sesgo de publicación.
Recomendaciones de guías de práctica clínica y de consensos de profesionales más recientes sobre el cribado:
La American Diabetes Association(ADA) (7) y la "International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups" (IADPSG)(8) coinciden en recomendar el cribado durante la primera visita en mujeres gestantes con factores de riesgo para diabetes, utilizando una medición de HbA1c, o medición en ayunas de glucemia, o mediante la PTO tras la administración de 75 gr de glucosa. En mujeres que no presentan factores de riesgo para diabetes, aconsejan realizar la PTO con 75 gr durante la semana 24 a 28 de gestación.
El sumario de evidencia de Uptodate(9), sugiere realizar un cribado universal a todas las gestantes, más que de forma selectiva en función de los factores de riesgo. Indica que se podría utilizar la PTO con 75 gr (y medición a las dos horas) o de 100 gr (con medición hasta las tres horas). Sugiere la posibilidad de medir la HbA1 durante la primera visita y si el resultado es menor de 6,5%, solicitar la PTO con 75 gr entre la semana 24 a 28. Señala que también podría ser aceptable realizar el cribado en dos etapas: por ejemplo la prueba de O`Sullivan entre la semana 24 a 28 y la PTO con 100gr de glucosa si el resultado del cribado fuera positivo.
El "American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG)"(10) recomienda que todas las gestantes deben realizar el cribado, mediante recogida de los factores de riesgo o mediante el test de O`Sullivan en la semana 24-28 del embarazo y si el cribado fuera positivo; el diagnóstico debe basarse en la PTO con 100 gr. No recomienda el cribado basado en una sola etapa con la administración de 75 gr de glucosa y medición a las dos horas.
La guía escocesa de SIGN (11) recomienda:
Revisar la presencia de factores de riesgo importantes en la primera visita (IMC superior a 30, antecedentes de fetos macrosómicos, diabetes gestacional previa, pertenencia a determinados grupos étnicos). A todas las mujeres con alguno de estos factores de riesgo se les debería solicitar una glucemia basal o la HbA1c. Si no se establece el diagnóstico de diabetes, debería evaluarse entre la semana 24 a 28 con la PTO con 75 gr. de glucosa y medición a las dos horas.
En las mujeres con bajo riesgo para diabetes se recomienda la solicitud de una glucemia basal entre la semana 24 a 28 de la gestación.
La guía de NICE(12) muestra criterios similares a la de SIGN(11) con el matiz diferente de indicar la PTO con 75 gr. entre la semana 24 a 48, en lugar de una medición de glucemia basal, en las mujeres con bajo riresgo para diabetes.
En nuestro medio:
El Programa de Actividades Preventivas y de Promoción de Salud de la semfyc (PAPPPS)(13), concluye que "para el cribado de la diabetes gestacional se utiliza el test de O`Sullivan, aunque su realización sistemática en todas las gestantes es cuestionable y se recomienda en gestantes con factores de riesgo" y concreta que:
Se realice habitualmente entre las semanas 24 a 28.
Se realiza el test de O’Sullivan en la primera visita a aquellas gestantes que presenten alguno de los siguientes factores de riesgo: historia de diabetes en familiares de primer grado, obesidad definida como un índice demasa corporal (IMC) superior a 30, antecedentes de tolerancia alterada a la glucosa o diabetes gestacional (DG), antecedentes obstétricos desfavorables (abortos de repetición, muerte fetal sine causa, macrosomía fetal [> 4 kg], malformaciones, u otro dato obstétrico o perinatal sugestivo de diabetes), pertenencia a grupo étnico con elevada prevalencia (afroamericana, indias pyma, etc.).
Es posible que a corto plazo cambien las recomendaciones de detección de diabetes gestacional y, se recomiende la realización de PTO con 75 g de glucosa a todas las gestantes con extracción basal y a las 2 horas.
La guía clínica de Fisterra(1): clasifica en dos grupos a las gestantes según el riesgo de desarrollar diabetes a lo largo del embarazo:
Gestantes de alto riesgo: son aquellas que presentan uno o más de los siguientes factores: edad igual o superior a 35 años, obesidad (IMC >30 Kg/m2), macrosomía en partos anteriores (>4 Kg), antecedentes personales de diabetes gestacional, alteraciones del metabolismo de la glucosa o antecedentes familiares de diabetes en primer grado. En este grupo se recomienda hacer el despistaje con el test de O`Sullivan en la primera visita del embarazo y también entre las semanas 24-28 y 32-36 de la gestación
Gestantes de riesgo moderado-bajo: son todas las que no tienen ninguno de los factores de riesgo anteriores. La recomendación para este grupo es realizar un único test de O`Sullivan entre las semanas 24-28 del embarazo.
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