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dimarts, 18 de juny de 2013

Actitud davant un pacient anticoagulat amb dabigatran que es va a sotmetre a una extracció dental.


 



 
Pregunta Clínica Preevid



Respuesta

Las guías de práctica clínica(1-3) y sumarios de evidencia(4,5) revisados no contemplan el manejo perioperatorio (en general, o en concreto respecto a cirugía dental) de un paciente anticoagulado con dabigatrán. En los documentos se menciona tan sólo la actitud ante un paciente en tratamiento antitrombótico con un antagonista de la vitamina K (AVK) (warfarina o acenocumarol). Tal y como se indicaba en preguntas previas publicadas en Preevid (ver abajo), en un paciente anticoagulado con dicho tratamiento y valores estables de INR (entre 2 y 4), que requiere someterse a un procedimiento dental ambulatorio (incluyendo la extracción dental), no se considera preciso interrumpir la anticoagulación (asociando un agente hemostático oral), dado el bajo riesgo de sangrado asociado a estas intervenciones, si el INR es menor a 4, y el aumento temporal en el riesgo de trombosis asociado a la interrupción del tratamiento. En una de las guías(1) se considera, sin embargo, como alternativa a mantener el tratamiento, la interrupción parcial del AVK de 2 a 3 días antes de la intervención (lo que daría lugar a un INR de 1,6 a 1,9 en el día del procedimiento), reiniciándolo después ese mismo día.
 
En cuanto al manejo perioperatorio de dabigatrán la información obtenida se basa en la aportada por tres recientes revisiones narrativas(6-8) que revisan el tema en cuestión y exponen, de forma controvertida y en base al criterio clínico de sus respectivos autores, las recomendaciones de actuación:
  • La más reciente de las revisiones(6), publicada en mayo de 2013, destaca la ausencia de investigación sobre la utilización de los nuevos anticoagulantes orales en el ámbito de medicina bucodental y plantea que, debido a la ausencia de un antídoto que revierta la acción de los nuevos anticoagulantes en caso de hemorragia, el protocolo de actuación perioperatoria en estos casos es más complejo que en el caso de los AVK. Se considera que la actuación debe regirse factores como la vida media de los fármacos, el riesgo de sangrado del procedimiento dental (se definen como intervenciones con alto riesgo de sangrado la cirugía periodontal, la extracción quirúrgica, la extracción de múltiples piezas dentales [mayor a 3 dientes], la osteoplastia, y la necesidad de cirugía en cabeza y cuello), la comorbilidad y el riesgo tromboembólico de los pacientes. Como la vida media de dabigatrán es de 12-18 horas, si el riesgo de sangrado es alto, la última dosis debería administrarse 3 días antes de la cirugía (no tomar la medicación 2 días). Si el procedimiento es de riesgo bajo, la última dosis debería administrarse 2 días antes de la cirugía (no tomar la medicación 1 día). En caso de deterioro moderado de la función renal, es decir aclaramiento de creatinina de 30-50 ml/min, se debería evitar la medicación durante 2 días ante procedimientos de bajo riesgo de sangrado y durante 3-4 días si se trata de intervenciones con alto riesgo de hemorragia. El reinicio de la medicación anticoagulante se debería realizar, según los autores, en el segundo día tras la cirugía (tras 24 horas de postoperatorio), en caso de bajo riesgo de hemorragia, o al tercer día postquirúrgico (tras 48 horas de postoperatorio), si el paciente se ha sometido a un proceso con alto riesgo de sangrado. Además habría que tener en cuenta el riesgo de tromboembolismo del paciente y en caso de que este fuese elevado se debería administrar heparina durante el periodo en que el paciente no toma el anticoagulante.
  • En otra revisión de publicación previa(7) se hace referencia a la publicación de los hallazgos, en cuanto a eventos hemorrágicos y trombóticos perioperatorios(9), de los pacientes incluidos del ensayo clínico aleatorio RE-LY (Randomized Evaluation of Long-Term Anticoagulation Therapy), En esta publicación se describe que un subgrupo de 4591 pacientes en tratamiento con alguna de las pautas anticoagulantes evaluadas (dabigatrán 110 mg, dabigatrán 150 mg, o warfarina) se sometieron al menos a un procedimiento invasivo (el 10% de ellos supuso algún tipo de intervención dental (concretamente el 9,5%, el 9,2% y el 11,4% en cada uno de los grupo) y los resultados no mostraron diferencias estadísticamente significativas en la tasa de hemorragia perioperatoria en los pacientes tratados con dabigatrán (3,8% con dosis de 110 mg; 5,1% con dosis de 150 mg) y los pacientes tratados con warfarina (4,6%). Por otra parte, la incidencia de eventos tromboembólicos ante la retirada temporal de la anticoagulación fue baja (menor a 1%), independientemente de la terapia anticoagulante. Los autores del documento indican que estos hallazgos sugieren que los pacientes tratados con dabigatrán no presentan un mayor riesgo de consecuencias clínicas adversas perioperatorias en comparación con los pacientes tratados con warfarina y que en pacientes sometidos a procedimientos menores (dentales, cutáneas, cataratas) o a angiografía coronaria, en los que la warfarina se puede continuar de forma segura, podría ser también razonable continuar el tratamiento con dabigatrán pero que, sin embargo, no hay datos clínicos, hasta la fecha, que apoyen este enfoque, y, ante la incertidumbre, plantean un esquema terapéutico similar al comentado previamente:
    • en intervenciones con bajo riesgo de sangrado, la última dosis de dabigatran se tomaría dos días antes de la cirugía, si la función renal es normal o sólo está levemente deteriorada (aclaramiento de creatinina > 50 ml/min), o tres días antes, si la función renal está afectada de forma moderada (aclaramiento de creatinina menor a 30-50 ml/min). El tratamiento se restauraría 1 día después de la cirugía.
    • en intervenciones con elevado riesgo de sangrado se suspenderían 4 dosis de dabigatran (última dosis 3 días antes de la cirugía), si la función renal es normal o sólo está levemente deteriorada, y se suspenderían 6-8 dosis de dabigatran (última dosis 4-5 días antes de la cirugía) si la función renal está afectada de forma moderada. El tratamiento se restauraría en este caso a los 2-3 días tras la cirugía.
  • Por último, una tercera revisión narrativa(9) expone que dada la ausencia de un riesgo significativo de complicaciones hemorrágicas graves después de tratamientos dentales habituales, incluyendo la mayoría de extracciones de piezas dentales no complicadas, en pacientes con función renal normal que están en tratamiento con dabigatrán (o rivaroxaban) y en ausencia de cualquier otro riesgo de alteración de la hemostasia, no parece necesario tener que interrumpir la utilización de estos anticoagulantes orales antes del tratamiento dental, en la mayoría de pacientes, especialmente si se utilizan de forma adecuada medidas hemostáticas locales adyuvantes (como por ejemplo, gelatina absorbible o esponjas de celulosa oxidada, suturas, presión [local con gasas estériles humedecidas con agua, solución salina normal, o solución de ácido tranexámico al 5%], etc).  
  • En situaciones en que los procedimientos quirúrgicos orales/maxilofaciales puede requerir la interrupción temporal del anticoagulante debido al riesgo de posibles complicaciones resultantes de un sangrado excesivo y/o con problemas de la hemostasia, dabigatran/rivaroxaban debe ser suspendido al menos 24 horas antes de la cirugía electiva, o antes, en función del riesgo de sangrado basado en el tipo y la complejidad del procedimiento quirúrgico, la presencia y el grado de insuficiencia renal, y la presencia de otros riesgos de alteración de la hemostasia. En cuanto a cuando reiniciar la administración de dabigatrán o rivaroxaban, si ha sido precisa sus suspensión, se indica que no debería hacerse hasta que el riesgo de sangrado postoperatorio sea mínimo (es decir, después de que se forme un coágulo de fibrina estable), por lo general dentro de las 24-48 horas después de la cirugía, debido a que el inicio de la acción anticoagulante de estos fármacos es rápida (en comparación con la warfarina).
Referencias:
  1. Perioperative management of antithrombotic therapy: antithrombotic therapy and prevention of thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians evidence-based clinical practice guidelines. Chest. 2012 Feb;141(2 Suppl):e326S-50S. [Resumen][Texto Completo] [Consulta: 14/06/2013]
  2. Antithrombotics: indications and management. SIGN, 2013. [Texto Completo] [Consulta: 14/06/2013]
  3. Guidelines for the management of patients on oral anticoagulants requiring dental surgery. British Committee for Standards in Haematology, 2007. [Texto Completo] [Consulta: 14/06/2013]
  4. Lip G, Douketis JD. Management of anticoagulation before and after elective surgery. This topic last updated: feb 4, 2013. In: UpToDate, Rose, BD (Ed), UpToDate,Waltham, MA, 2013. (Consultado en www.uptodate.com)
  5. Anticoagulation overview. Updated 2013 Jun 05. Accesible desde Dynamed: www.ebscohost.com/dynamed
  6. Fakhri HR, Janket SJ, Jackson EA, Baird AE, Dinnocenzo R, Meurman JH. Tutorial in oral antithrombotic therapy: Biology and dental implications. Med Oral Patol Oral Cir Bucal. 2013 May 1;18(3):e461-72. [Resumen][Texto Completo] [Consulta: 14/06/2013]
  7. Spyropoulos AC, Douketis JD. How I treat anticoagulated patients undergoing an elective procedure or surgery. Blood. 2012 Oct 11;120(15):2954-62. [Resumen][Texto Completo] [Consulta: 14/06/2013]
  8. Firriolo FJ, Hupp WS. Beyond warfarin: the new generation of oral anticoagulants and their implications for the management of dental patients. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol. 2012 Apr;113(4):431-41. [Resumen] [Consulta: 14/06/2013]
  9. Healey JS, Eikelboom J, Douketis J, Wallentin L, Oldgren J, Yang S, Themeles E, Heidbuchel H, Avezum A, Reilly P, Connolly SJ, Yusuf S, Ezekowitz M; RE-LY Investigators. Periprocedural bleeding and thromboembolic events with dabigatran compared with warfarin: results from the Randomized Evaluation of Long-Term Anticoagulation Therapy (RE-LY) randomized trial. Circulation. 2012 Jul 17;126(3):343-8. [Resumen][Texto Completo] [Consulta: 14/06/2013]
Estas referencias son del tipo:
  1. Metaanálisis y/o revisiones sistemáticas: 0 referencia
  2. Ensayos clínicos: 1 referencia
  3. Cohortes, casos controles, serie de casos clínicos: 0 referencia
  4. Consenso de profesionales: 0 referencia
  5. Guías de práctica clínica: 3 referencias
  6. Sumario de evidencia: 2 referencias
  7. Revisión narrativa: 3 referencias
  8. Información para pacientes: 0 referencia

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