Fibrats en la prevenció primària de la malaltia cardiovascular

No es recomana la prescripció rutinària de fibrats per a la prevenció primària de malaltia cardiovascular.

Resum

Les malalties cardiovasculars són la principal causa de mort a Catalunya.

La malaltia cardiovascular es pot prevenir o retardar amb un bon control dels factors de risc. 

La prevenció primària té com a objectiu que persones amb factors de risc no iniciïn una malaltia més greu com ara hipertrigliceridèmia o infart agut de miocardi.

No es recomana oferir rutinàriament el tractament farmacològic amb fibrats en la prevenció primària de malalties cardiovasculars perquè no hi ha prou evidència sobre els seus beneficis, excepte en els casos de hipertrigliceridèmia aïllada, o hipertrigliceridèmia amb malaltia ateroscleròtica o intolerància a totes les estatines.

Més informació

Les malalties cardiovasculars constitueixen una de les causes més importants de discapacitat i mort prematura a tot el món. En els darrers 50 anys a Catalunya les malalties cardiovasculars han estat la primera causa de mortalitat en el conjunt de la població. L’any 2012, la proporció de morts per malalties cardiovasculars ha estat del 29,1%. La morbiditat-mortalitat cardiovascular s'associa a l'obesitat i a d’altres factors de risc modificables, com ara el colesterol.

La prevenció primària té com a objectiu que persones amb factors de risc no iniciïn una malaltia més greu, com ara hipertrigliceridèmia o infart agut de miocardi. La justificació d'aquest enfocament es basa en dades epidemiològiques en què s'evidencia una relació contínua entre les concentracions de colesterol i els esdeveniments coronaris i mortalitat.

Els fibrats són un grup de medicaments hipolipemiants que redueixen els nivells de triglicèrids en sèrum en un 30%-50% i augmenten la concentració de lipoproteïnes d'alta densitat (C HDL) entre un 5%-20%. El seu efecte sobre el colesterol de lipoproteïnes de baixa densitat (C-LDL) és variable i va des de l'absència d'efecte fins a una petita reducció de l'ordre del 10%. Els fibrats actualment disponibles a la Unió Europea són el gemfibrozil, el fenofibrat, el ciprofibrat i el bezafibrat.

Segons l'informe d'utilització de medicaments per als hipolipemiants a Espanya 2000-2012, el consum de fibrats ha augmentat 2,4 dosis diàries per 1.000 habitants (DHD) en aquest període. Entre els hipolipemiants, el fenofibrat és el fàrmac que ha experimentat l’increment més important, que ha passat d’1,4 DHD el 2000 a 4,2 DHD el 2012 (increment de 200,6%). No obstant això, el consum d'aquest grup ha disminuït respecte al consum total d'hipolipemiants del 19,4% el 2000 al 5,9% el 2012. A Catalunya, segons dades del Sistema d'Informació dels Serveis d'Atenció Primària (SISAP), l'any 2013 es van prescriure 59.548 receptes de fibrats en atenció primària (ICS), el que correspon a uns 2M euros de despesa farmacèutica pública.

En general, els fibrats es toleren bé, amb efectes secundaris lleus, com poden ser molèsties gastrointestinals (menor al 5%) i borradura cutània (2%). Així mateix s'han descrit efectes adversos com miopatia, elevació d'enzims hepàtics i colelitiasi. Quan els fibrats es combinen amb estatines pot augmentar el risc de miopatia. Aquest risc és més elevat amb gemfibrozil i s’ha d’evitar l'associació d'aquest medicament amb estatines. L'increment del risc de miopatia per combinació d'estatines amb altres fibrats (fenofibrat, bezafibrat) sembla ser petit.

L'eficàcia i seguretat dels fibrats en prevenció primària cardiovascular ha estat avaluada en múltiples estudis. L'última actualització de la guia del National Institute for Health and Care Excellence (NICE), publicada el juliol de 2014, recomana que no s'ha d'oferir rutinàriament fibrats a pacients per a la prevenció primària de malalties cardiovasculars. Aquesta recomanació està basada en estudis amb diferents metodologies i poblacions. Quan s'han comparat els fibrats enfront de placebo en prevenció primària s'ha evidenciat que no hi ha benefici pel que fa a totes les causes de mortalitat cardiovascular o mort sobtada cardíaca, encara que poden reduir potencialment l'infart agut de miocardi no mortal. Així mateix, hi ha estudis en què s'han comparat fibrats enfront de placebo o fibrats més estatines enfront d’estatines en prevenció primària i secundària amb o sense diabetis mellitus, sense trobar se beneficis dels fibrats per a totes les causes de mortalitat, mortalitat cardiovascular, mort sobtada cardíaca o accident vascular cerebral, tot i que es podria reduir l'infart agut de miocardi no mortal.

Segons els estudis i guies publicades a la literatura, aquesta recomanació es basa en la manca d'evidència sobre l'efectivitat d'aquests medicaments en prevenció primària (NICE), així com en diferents guies dels Estats Units i Europa.

Per tant, l'ús de fibrats hauria de limitar-se a pacients amb hipertrigliceridèmia aïllada (prevenció primària), o hipertrigliceridèmia amb malaltia ateroscleròtica (claudicació intermitent, cardiopatia isquèmica, aneurisma d'aorta abdominal, accident vascular cerebral: prevenció secundària) o intolerància a totes les estatines.

En conclusió, no estaria indicat oferir rutinàriament fibrats per a la prevenció primària de les malalties cardiovasculars atès que no hi ha prou evidència del seu benefici.

Font original: Essencial