Prevenció del errors: la identificació clau per prevenir danys!

.


Les equivocacions estan presents en la medicina com en altres activitats socials. Les seves conseqüències poden ser trivials, però sovint són greus i podent ser catastròfiques.  Alguns errors són inevitables; altres s’haguessin pogut evitar i altres, fins i tot, són culpables. 

Per corregir els errors s’han de prendre mesures, però, en moltes situacions, les equivocacions són irrevocables; l’únic benefici està en la prevenció d’errors similars en el futur. 

Dels metges s’espera que treguin profit de les seves experiències i, des dels primers dies com estudiants de medicina, són exhortats a aprendre dels seus propis errors. 

Aprendre, però, només dels propis errors d’un mateix seria un procés massa lent i dolorós, innecessàriament costós per als malalts. Les experiències s’han d’agrupar de tal manera que els metges puguin també aprendre dels errors dels altres. Això requereix una disposició a admetre que hom s’ha equivocat i a discutir els factors que poden haver estat responsables. 

Exigeix una actitud crítica cap el propi treball que hom fa i cap el que fan els altres. Lamentablement, és poc freqüent entre els estudiants de medicina i els metges trobar aquesta franquesa al seu voltant.

Gorowitz i McIntyre van escriure: “Cap mena de fal·libilitat és més important o menys entesa que la fal·libilitat en la pràctica mèdica. La propensió del metge cap a una errada que provoqui perjudicis és àmpliament negada, potser perquè és intensament temuda... metges i cirurgians sovint reculen davant la identificació d’un error en la pràctica clínica; molt menys el registren, presumiblement perquè ells mateixos sostenen... que l’error prové de la ignorància o ineptitud d’un mateix o dels col·legues ”. Però les equivocacions s’han de registrar i analitzar si volem conèixer la raó per la qual s’han donat i com es podrien haver previngut.

Ja que les errades no haurien de repetir-se, és impor tant que unes determinades actituds, profundament arrelades en la professió, se superin. Sovint les actituds professionals estan determinades per l’ètica professional, pels principis que determinen si les idees i les accions són considerades bones o dolentes. També estan influenciades pels costums professionals, les regles de conducta cap als col·legues i, més important encara, cap als malalts.

La identificació inequívoca del pacient en qualsevol gestió de tipus administratiu o actuació assistencial és clau per a la seva seguretat.