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dimecres, 11 de novembre de 2015

Revacunació davant títols baixos d'anticossos anti-HBs

 Resultat d'imatges de preevid 
 Resultat d'imatges de vacuna hepatitis b

La pregunta original és:

"En pacients que després d'una vacunació primària amb tres dosis d'Hepatitis B, es realitza marcador d'anti-HBs, obtenint xifres iguals o majors a 10 mUI/ml, però que amb el temps aquest marcador disminueix, i en una altra serologia els resultats són menors de 10 mUI/ml; Seria necessari tornar a administrar una sèrie de vacunació de 3 dosi o amb una dosi de reforç seria suficient?"

Respuesta de Preevid

"....Tras la revisión realizada se concluye que en el caso mencionado no sería preciso revacunar o administrar una dosis de recuerdo, salvo que se trate de un paciente sometido a hemodialisis o de una persona inmunocomprometida en riesgo de infección. En estos supuestos la actitud a seguir sería administrar una dosis de refuerzo.

En una pregunta publicada en el Banco de preguntas de Preevid en 2011 (ver abajo) se valoraba la necesidad de determinación de los niveles de anticuerpos tras vacunación frente al virus de la hepatitis B (VHB) y la indicación de revacunación en individuos en riesgo por exposición recurrente al VHB.

De la respuesta ofrecida, basada en dos sumarios de evidencia y una guía de práctica clínica, destacamos que:

Tras la vacunación frente al VHB no es necesaria la determinación serológica postvacunación para documentar la seroconversión anti-HBs, excepto en determinados grupos de riesgo entre los que se incluyen el personal sanitario, pacientes en hemodiálisis crónica,cónyuges o parejas sexuales de portadores del virus y recién nacidos de madres portadoras, que están en riesgo de exposición recurrente al VHB. En el caso de encontrarnos en esta situación:
  • Las pruebas deben llevarse a cabo 1-2 meses después de la finalización de la primera serie de vacunación (en lactantes nacidos de madres HBsAg positivas las pruebas serán realizadas a la edad de 9 a 15 meses).
  • Se considera respuesta positiva inmune a la vacuna al desarrollo de anticuerpos anti-HBs en un título ≥ 10 mUI/ml. Los no respondedores (niveles de anticuerpos < 10 mUI/ml) deben completar una segunda serie de tres dosis de la vacuna y, 1-2 meses tras esta segunda serie, se someterán de nuevo a pruebas serológicas para determinar los niveles de anti-HBs.
  • En personas inmunocompetentes la vacunación supone una protección a largo plazo y, una vez identificados niveles de anticuerpos protectores, no necesitan más pruebas periódicas para evaluar sus niveles de anti-HBs.
  • En el supuesto de no respuesta tras el segundo curso de vacuna se estudiarán marcadores de infección (HBsAg).
La actualización del sumario de evidencia de Uptodate(1) sobre la vacunación frente al VHB aporta como información adicional que:
  • Aunque los títulos de anti-HBs disminuyen con el tiempo, la duración de la protección que confiere la vacuna es larga; se estima que la protección persiste hasta 22 años después de la pauta de vacunación primaria. Por lo tanto, la mayoría de los estudios indican que no se requieren dosis de refuerzo de rutina (aunque existen excepciones).
  • La protección frente a la enfermedad clínica, a pesar de la disminución de los títulos de anticuerpos o incluso ante niveles de anti-HBs indetectables, es probablemente debida al desarrollo de memoria celular, que permite provocar una respuesta anamnésica. Apoyan esta afirmación el rápido aumento en los títulos anti-HBs que se produce en individuos previamente vacunados en los que se administran dosis de refuerzo y también por el aumento espontáneo en los títulos anti-HBs que se ha observado en asociación con seroconversión anti-HBc y que indica una respuesta inmunitaria rápida a la infección natural.
  • El deterioro en la memoria inmune plantea interrogantes acerca de la necesidad de evaluar la inmunidad y administrar vacunas de refuerzo para las poblaciones de alto riesgo. La necesidad de una dosis de refuerzo es controvertida y la práctica varía según el país. La mayoría de las autoridades sanitarias están de acuerdo en recomendar la vacunación de refuerzo en pacientes en hemodiálisis en los que la protección inducida por la vacuna puede persistir solamente mientras el nivel de anticuerpos es mayor a 10 mUI/ml. En estos pacientes, debe ser evaluada anualmente la necesidad de una dosis de refuerzo y administrarla si el nivel de anticuerpos disminuye a < 10 mUI/ml. Además, en personas inmunocomprometidas, los niveles de anti-HBs deben ser controlados si existe un riesgo permanente para la exposición, y se debe administrar una dosis de refuerzo a aquellas personas con anti-HBs < 10 mUI/ml.
El sumario de evidencia del Programa de vacunaciones del Servicio de Prevención y Protección de la Salud de la Región de Murcia de 2008(2), refiere respecto a la revacunación: 

“Como norma general, en personas inmunocompetentes, la vacuna antihepatitis B genera memoria inmunológica residente en linfocitos B, de tal manera que persiste protección frente a una infección clínica incluso en ausencia o disminución de anticuerpos (menor a  10 mIU/ml). Esta memoria, de momento, tiene una duración como mínimo de 20 años. Por tanto, no existen actualmente datos que apoyen la necesidad de administrar dosis de recuerdo de vacuna en individuos sanos no inmunodeprimidos (niños, adolescentes, trabajadores sanitarios y con riesgo ocupacional, usuarios de drogas por vía parenteral, individuos con contactos sexuales múltiples, viajeros o residentes en instituciones para disminuidos psíquicos). Solamente se recomienda el estudio de marcadores, cada 6-12 meses en inmunodeprimidos o hemodializados, revacunando con 1 dosis cada vez que los títulos de AntiHBs se encuentren por debajo de 10 mIU/ml. “

 

Referencias (2):

  1. Teo E, Lok A. Hepatitis B virus vaccination. This topic last updated: Nov 03, 2015. In: UpToDate, Rose, BD (Ed), upToDate,Waltham, MA, 2015.
  2. Marcadores y revacunaciones de Hepatitis B. Programa de vacunaciones. Servicio de Prevención y Protección de la Salud. Consejería de Sanidad. Región de Murcia. Actualización: Julio 2008. [Texto Completo] [Consulta: 05/11/2015]
Estas referencias son del tipo:
  1. Metaanálisis y/o revisiones sistemáticas: 0 referencia
  2. Ensayos clínicos: 0 referencia
  3. Cohortes, casos controles, serie de casos clínicos: 0 referencia
  4. Consenso de profesionales: 0 referencia
  5. Guías de práctica clínica: 0 referencia
  6. Sumario de evidencia: 2 referencias
  7. Información para pacientes: 0 referencia

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