Per Mariona Espaulella
El mes de gener la revista JAMA ha publicat un article molt interessant que parla dels models d’atenció en les persones grans d’alt risc. Exposa la problemàtica que representa tractar a les persones grans amb múltiples comorbiditats, que sovint degut a la manca de coordinació entre els diferents serveis presenten anades a urgències freqüents, múltiples reingressos i resultats de salut subòptims.
La milloria de l’atenció en aquest grup de pacients es troba en el punt de mira els diferents sistemes de salut, però malgrat els múltiples intents de nous enfocs de l’atenció, ja sigui des del seguiment a consultes, intentant millorar la coordinació de l’atenció, l’adherència farmacològica o a partir de l’autocura, els resultats tenen marge de millora. Dins d’aquest grup de població s’ha demostrat que els programes centrats en facilitar les transicions entre aguts-intermèdia-comunitat són sovint els mes exitosos.
L’article proposa el rediseny dels serveis per tal de disminuir o eliminar la discontinuitat i exposa 2 exemples.
El primer model es duu a terme a l’hospital universitari de Chicago i s’anomena Comprehensive Care Physician (CCP), està disponible per tots aquells pacients que han presentat almenys un ingrés durant el darrer any. Cada pacient que s’introdueix en el programa s’aparella amb un metge responsable, metge hospitalari que rep el suport d’un equip interdisciplinar format per infermeres, treballadors socials, gestors de casos… Aquest equip és el que s’encarregarà del pacient tan dins com fora de l’hospital. Cadascun d’aquest metges té assignat uns 200 pacients, i els atenen durant l’hospitalització, a consulta externa fent especial atenció a aquells pacients donats d’alta recentment i també poden visitar els pacients que acudeixen a urgències per tal de poder ajudar en la presa de decisions, així com evitar els ingressos innecessaris.
L’altre model s’anomena extensivist model, es porta a terme dins el sistema de salut careMore que proporciona serveis de salut en 6 estats a la zona sud de Califòrnia. Dins d’aquest model la majoria de pacients grans són atesos pels seus metges de família. El 5% de pacients d’alt risc identificats mitjançant valoracions de risc, algoritmes predictius o per avaluació dels seus metges, són atesos per metges hospitalaris entrenats per la seva atenció anomenats extensivists, juntament amb els seus equips formats per infermeres, gestors de casos, treballadores socials i nutricionistes. En general cada metge-equip es fa càrrec d’un centenar de pacients tan dins com fora de l’hospital. Quan aquests pacients ingressen el seu equip els atén durant l’ingrés, s’encarreguen de planificar l’alta i fer el seguiment ja sigui en l’hospital de cures intermèdies o al retornar a casa fan un seguiment periòdic o bé a consultes externes.
Ambos models tenen moltes similituds, es caracteritzen per alta intensitat d’intervenció i disposar d’equips molt complerts que permeten l’actuació preventiva i l’atenció de les crisis assumint la responsabilitat continua en l’atenció del pacient. Al mateix temps estan dissenyats per tal de eliminar potencials errors de discontinuïtat així com eliminar la necessitat de coordinació de l’atenció i la gestió de les transicions. Els recursos necessaris per l’aplicació d’ambdós models semblen ser inferiors als necessaris per l’atenció d’aquests pacients d’alt risc.
Tots 2 models encara estan essent avaluats. Els resultats observacionals del careMore Health System ha demostrat una reducció dels dies d’estada a l’hospital (de 5.2 a 3.7 dies) i una disminució de les readmissions als 30 dies (del 20% a entre el 18.4 fins el 14.7%).
Els resultats del programa CCP a partir d’un assaig clínic randomitzat sortiran al llarg del 2016.
Els 2 models exposats sembla que retornin a la medicina tradicional, on el metge de primària era l’encarregat de tenir cura del pacient es trobés a casa o bé hospitalitzat, hem de tenir en compte però que els metges hospitalaris van néixer de la necessitat de tractar de forma diferent als pacients hospitalitzats i es potser aquest un altre moment on descobrim un nou model de metge, especialitzat en tractar els pacients amb major fragilitat intentant disminuir el màxim la discontinuïtat.
Davant la presència de noves poblacions (pacients extremadament fràgils) potser és el moment que ens plantegem una nova forma de proveir-los serveis. És cert que fins el moment actual els resultats dels models que pretenen optimitzar les transicions han obtingut bons resultats, la seva generalització però es complexa i al mateix temps no deixa de ser una resposta per tal de poder atendre els pacient amb elevada fragilitat amb el mateix model d’atenció que la resta. L’article proposa dos models per tal d’eliminar la discontinuïtat, probablement la clau de l’èxit és l’adequada selecció dels pacients així com el treball en equip per obtenir bons resultats. També és cert que el fet de responsabilitzar-te d’un grup de pacients permet actuar de forma precoç davant de les crisis.
Els pocs resultats que disposem del funcionament d’aquest sistemes són d’aspectes de gestió (menys dies d’ingrés, menys reingressos), no coneixem quins resultats obtenen aquests models en resultats de salut que interessen el pacient (funcionalitat, qualitat de vida…)
Tal i com exposa l’article potser és el moment de deixar de treballar per l’excel·lència en les transicions i fer un pas més senzill, abolir-les. Tindrem en un futur proper metges “amfibis”, capaços de treballar dins i fora de l’hospital? El temps ho dirà.
Si desitgeu llegir l’article sencer el trobareu al següent enllaç: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26746451
Cap comentari:
Publica un comentari a l'entrada