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dilluns, 13 de juny de 2016

Noves Guies AHA/ASA 2016 sobre rehabilitació despres d'un ictus

 

Font original en Castella: Medicina Preventiva

La Asociación Estadounidense del Corazón y la Asociación Estadounidense de Ictus (AHA/ASA, por sus siglas en inglés) han emitido las primeras guías sobre la rehabilitación después de un ictus (llamado anteriormente accidente cerebrovascular o ACV), haciendo un llamado para un tratamiento interdisciplinario intensivo.

Las guías, publicadas en versión electrónica en Stroke el 4 de mayo, fueron aprobadas por la American Academy of Neurology, la American Academy of Physical Medicine and Rehabilitation; la American Physical Therapy Association; la American Occupational Therapy Association; la American Society of Neurorehabilitation; y el American Congress of Rehabilitation Medicine.

Según la autora principal de las guías, la Dra. Carolee J. Winstein, profesora de biocinesiología y fisioterapia en la Universidad del Sur de California, Los Angeles, esta es la primera vez que la AHA y el ASA han comisionado guías sobre rehabilitación y restablecimiento tras el ictus.

“Previamente se ha enfocado más en el tratamiento médico del ictus”. Estas nuevas guías son importantes por cuanto demuestran que la AHA y el ASA reconocen la importancia de un buen tratamiento en el periodo subsiguiente al episodio inicial y que este es un factor importante que contribuye a la calidad de vida después de un ictus”.

Explicó que muchos han considerado antes el ictus más que nada como un suceso agudo y se ha reconocido escasamente que es un trastorno crónico y que los pacientes a menudo viven discapacitados el resto de sus vidas. “Sin embargo, estas nuevas guías demuestran que esta actitud está cambiando. Representan un enorme esfuerzo para expandir hacia la fase crónica el tratamiento de pacientes con ictus, lo cual debiera ayudar a las personas a vivir vidas más plenas”.

“Si bien muchas de las recomendaciones son congruentes, hemos evaluado la evidencia y hemos identificado muchas intervenciones que tienen evidencia de nivel 1A ―es decir, evidencia sólida de que tienen una repercusión beneficiosa en los desenlaces―. Muchos profesionales que intervienen en la atención al ictus pueden no haber estado al tanto de esto y esperamos que la publicación de estas guías fomente mayores esfuerzos para implementar estas intervenciones”.

Según ella, muchas de las recomendaciones dependen de los programas de rehabilitación y educación, los que debe proporcionar personal capacitado de diferentes especialidades. “Es necesario el esfuerzo de un equipo multidisciplinario. Este se otorga más fácilmente en un ámbito intrahospitalario especializado en cuidados subsiguientes al ictus y una de las principales recomendaciones de las nuevas guías es que los pacientes deben ingresar a tal centro después de un ictus”.

En la publicación de las guías en Stroke, los autores llegan a la conclusión de que: “La rehabilitación tras el ictus exige un esfuerzo sostenido y coordinado de un equipo extenso, que incluye al paciente y sus metas, familia y amigos, otros cuidadores (por ejemplo, asistentes de cuidados personales), médicos, enfermeras, fisioterapeutas y ergoterapeutas, terapeutas de la voz y el lenguaje, especialistas en recreación terapéutica, psicólogos, nutricionistas, trabajadoras sociales y otros más.

“La comunicación y la coordinación entre estos miembros del equipo son primordiales para maximizar la eficacia y la eficiencia de la rehabilitación y están implícitas en toda esta directriz”, señalan los autores. “Sin comunicación y coordinación, los esfuerzos aislados para rehabilitar al sobreviviente de un ictus probablemente no logren su pleno potencial”.

Las guías comprenden centenares de diferentes recomendaciones sobre cada aspecto de los cuidado de rehabilitación para un paciente después que ha sufrido un ictus, desde las acciones iniciales realizadas en el hospital de atención aguda hasta la reintegración a la sociedad.

Las guías se basan en una mezcla de evidencia y consenso. Las principales recomendaciones de evidencia de nivel 1A son las siguientes:

1.- Los centros de rehabilitación intrahospitalaria producen mejores resultados que los hogares para ancianos

La Dra. Winstein explicó que en un centro de rehabilitación intrahospitalaria los pacientes recibirían por lo menos tres horas al día de rehabilitación específica ajustada a sus necesidades por un equipo coordinado de profesionales específicamente dedicados. Esto comprendería fisioterapia, ergoterapia, terapia de lenguaje, tratamiento médico y la visita de una trabajadora social, en tanto que en un hogar para ancianos la intensidad de la rehabilitación normalmente es menor y se hace menos hincapié en el restablecimiento, enfocándose más en el mantenimiento y en el tratamiento médico.

 “Se dispone de considerable evidencia de que los pacientes se benefician del enfoque de equipo en un centro en el que se comprende la importancia de la rehabilitación durante el periodo inicial después de un ictus. Así que si los familiares están tratando de decidir qué tipo de centro sería mejor para los cuidados subsiguientes de un paciente que sufrió un ictus, entonces deberán optar en la medida de lo posible por un centro de rehabilitación intrahospitalaria. En tales centros los diversos especialistas también pueden reunirse con los familiares y explicar las diversas terapias y cómo se pueden continuar cuando el paciente es dado de alta”.

Sin embargo, según la información contenida en el documento de las guías que cita datos de Medicare de 2006, 42% de los pacientes con accidente cerebrovascular no son referidos a algún tratamiento posterior al evento agudo.

2.- Programas formales de prevención de caídas durante la hospitalización

Hay una gran probabilidad de problemas de movilidad después de un ictus y una gran proporción de los pacientes sufren una caída después del alta a su domicilio.

“Una vez que se cae un paciente y que sufre una lesión grave, entonces se trastorna el restablecimiento y se acelera el deterioro. Muchas de estas caídas se podrían prevenir con un mejor aleccionamiento al paciente y sus familias. Esto comprendería consejos sobre efectos secundarios de tratamientos farmacológicos que pueden afectar al equilibrio, retirar obstáculos en el domicilio, la necesidad de una buena iluminación y la capacitación adecuada sobre cómo utilizar mejor dispositivos para movilidad como andadoras, sillas de ruedas y bastones”.

“Esta recomendación probablemente modifique el ejercicio clínico. Aun los mejores centros para atención al paciente con un ictus pueden no tener programas formales de prevención de las caídas”.

3.- Ejercicios de movilidad repetitiva intensivos para todos los pacientes con problemas de la deambulación

El documento de las guías señala que la pérdida o la dificultad en la ambulación es una de las secuelas más devastadoras del ictus y el restablecimiento de la deambulación suele ser uno de los objetivos principales de la rehabilitación. Las actividades relacionadas con la deambulación, que incluyen tareas tales como movilidad durante el ponerse de pie, sentarse, subir escaleras, girar, trasladarse (por ejemplo, de la silla de ruedas a la cama o de la cama a la silla), utilizar una silla de ruedas después de un ictus, caminar con rapidez y caminar distancias especificadas.

Las limitaciones en la ambulación y las actividades relacionadas con la ambulación conllevan un aumento del riesgo de caídas, y una serie de revisiones sistemáticas ha demostrado mejores resultados de actividades relacionadas con la ambulación después del aleccionamiento intensivo en tareas repetitivas.

“Estos ejercicios repetitivos se enfocan en general en mejorar la movilidad de las personas y su capacidad para deambular. Esto normalmente se incluiría en programas implementados en centros de rehabilitación intensiva.

4.- Detección de las concentraciones de calcio y vitamina D en pacientes en los centros de atención a largo plazo

El documento de las guías señala que la densidad mineral ósea y la masa de tejido magro suelen disminuir después del ictus y los cambios en el lado paralizado son más profundos, donde la densidad mineral ósea puede disminuir más de 10% en menos de un año. Esto, junto con los déficits de equilibrio resultante del ictus, aumentan el riesgo de fracturas.

5.- Programas de ejercicio personalizados

Las guías resaltan la necesidad de la participación activa en el ejercicio en las primeras etapas después del ictus para minimizar los efectos perjudiciales del reposo en cama y la inactividad, aprovechar la neuroplasticidad acentuada, presente en el periodo inicial después del accidente cerebrovascular, “y comenzar el proceso importante de fomentar la autoeficacia en el ejercicio y la autovigilancia”.

Si bien el reciente estudio aleatorizado AVERT señaló que la movilización muy temprana de gran intensidad puede ser nociva, el documento señala evidencia creciente de que el inicio del ejercicio aeróbico en el periodo subagudo (es decir, una media de 11 a 78 días después del ictus) es inocuo y eficaz para mejorar la capacidad de ejercicio y la resistencia en la ambulación.

“Las personas deben mantenerse activas y realizar sus actividades cotidianas. Es muy importante hacer ejercicio y permanecer activo. Los pacientes deben someterse a detección y luego seguir un programa de ejercicio adaptado individualmente, de manera que puedan sin riesgo mejorar su aptitud cardiovascular. Debe hacerse todo lo posible por evitar que los pacientes caigan en la trampa de ir a su domicilio y creer que como han sufrido un ictus no pueden hacer otra cosa más que sentarse en el sillón y comer”.

“La idea del ejercicio puede ser temeraria después de un ictus. Los pacientes deben ser valorados muy bien y luego se les ha de  alentar a participar en un programa de ejercicio apropiado. En condiciones ideales, este tendría lugar en una clase de grupo en la que también puedan socializar”.

“Los pacientes y las familias deben saber que aunque un individuo haya sufrido un ictus y esté teniendo más dificultades para deambular, todavía tiene la capacidad de moverse y tienen que invertir en ello. El permanecer activo tiene múltiples ventajas, entre ellas, una mejor aptitud cardiovascular, menor depresión y mejor función cognitiva. Es una situación beneficiosa para todos. Sólo se tiene que superar la ignorancia y el temor inicial a cómo hacer esto.

6.- Participación en actividades cognitivas

Otra recomendación de nivel 1A es proporcionar un “entorno enriquecido que aumente la participación en actividades cognitivas”.

Esto podría comprender alentar al paciente a leer libros, escuchar música, jugar juegos de computadora o armar rompecabezas; “todo lo que estimule al cerebro es bueno”.

El documento de las guías cita un estudio en el cual escuchar durante una a dos horas todos los días música seleccionada por los propios pacientes mejoraba la memoria verbal, la atención enfocada y los síntomas de depresión, y otro de cuatro semanas en el cual jugar juegos de realidad virtual durante sesiones de 30 minutos tres veces a la semana mejoraba la atención visual y la memoria visual-espacial a corto plazo.

7.- Programas de aleccionamiento sobre equilibrio

El documento de las guías recomienda que a los individuos con un ictus que tienen un equilibrio deficiente, escasa confianza en el equilibrio y temores a caídas o que tienen riesgo de caídas, se les debe proporcionar un programa de aleccionamiento sobre equilibrio.

Señala que la alteración del equilibrio es común después de un ictus, en virtud de que el evento puede afectar a una o más de las redes sensoriales y motoras. La alteración del equilibrio dificulta la movilidad con seguridad en el domicilio y en exteriores así como la vida independiente. Afirma: “Si no se detectan o no se tratan, las alteraciones del equilibrio pueden desencadenar una cascada de sucesos graves, adversos y costosos”.

El documento de las guías asevera que se ha demostrado que los programas de aleccionamiento sobre equilibrio son útiles después de un ictus. Si bien ningún enfoque o programa específico ha demostrado superioridad, el aleccionamiento suele comprender actividades específicas del equilibrio y se recomiendan actividades de fortalecimiento más generales, así como la progresión a actividades más desafiantes durante el curso del aleccionamiento.

Esta nueva declaración científica en torno a la rehabilitación es la octava serie de guías sobre el ictus de la American Stroke Association, que completa las recomendaciones de la asociación para la continuidad en la atención a estos pacientes y sus familias.

Referencia: Stroke. Publicado en versión electrónica el 4 de mayo de 2016. Resumen.