Breu descripció

Eina de GESTIÓ INTEGRAL de la Consulta del Metge de Família.

Disposa de 4 apartats fonamentals:

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2.- CAP WEB Formació: on en diferents apartats es treballen aspectes relacionats amb l'exploració física, tècniques, interpretació de proves, formació del professional, multitud de cercadors sobre MBE... etc.
3.- L´Escriptori Clínic: Una font d´actualització sanitària i indispensable pel dia a dia.
4.- La Consulta WEB: on tracta de temes d´informació i links d´interés. Cercador per pacients i familiars tractan de facilitar el empowerment de la persona.
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dimecres, 22 de juny de 2016

Profilaxi antibiòtica en contacte adult d'un nen amb diagnòstic de meningitis meningocòccica


Respuesta

El principal objetivo de la quimioprofilaxis ante un caso de meningitis meningocócica es reducir la transmisión del meningococo a individuos susceptibles no portadores de N. meningitidis en nasofaringe y, además, eliminar el estado de portador de los neocolonizados (adquisición reciente del estado de portador, durante los primeros 7 días tras la aparición del caso índice) que podrían desarrollar la enfermedad(1).
Centrándonos en la cuestión planteada y, utilizando como referencia la información que aportan guías de práctica clínica(1-4) y sumarios de evidencia(5,6), estaría indicada la profilaxis antibiótica (preferiblemente en las primeras 24 horas tras el contacto) en un adulto sano en el caso de que el adulto haya tenido un contacto estrecho y prolongado con el niño afecto (en el entorno familiar o ambiente similar, por ejemplo a nivel educativo) o se trata de un trabajador sanitario que ha tenido contacto con las secreciones respiratorias del paciente con enfermedad meningocócica. Se añadirían, en base a las recomendaciones  del Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP)(4) los casos de sujetos adultos que han compartido viaje con un caso índice y que estuvieron en contacto directo con las secreciones respiratorias de un paciente índice o que estuvieron sentados junto a un paciente índice en un vuelo prolongado (es decir, de duración ≥ 8 horas).
Respecto a qué fármaco utilizar para la profilaxis, los documentos consultados coinciden en catalogar como efectivos a rifampicina, ceftriaxona y ciprofloxacino, pero mientras una GPC realizada en nuestro entorno considera la rifampicina como el antibiótico de primera elección, en otras guías(2,3) de publicación más reciente y en la actualización de unarevisión sistemática de la Cochrane(7) se considera como primera opción al ciprofloxacino(o ceftriaxona, por ejemplo en embarazadas), debido fundamentalmente a que se administra en dosis única, no presenta interacciones farmacológicas que pueden ser relevantes y no se ha visto que desarrolle resistencias bacterianas.
Una GPC sobre el manejo de la enfermedad meningocócica invasiva (EMI)(1), publicada en Guiasalud en 2013, aborda la prevención y control de dicha patología y plantea como recomendaciones que:
  • Se recomienda administrar quimioprofilaxis lo antes posible, preferiblemente en las primeras 24 horas, a todos aquellos que hayan tenido contacto estrecho* y prolongado con un caso de EMI en el entorno familiar (viven o duermen en la misma vivienda) o en un contexto equiparable (residencia de estudiantes que comparten cocina, piso compartido, etc.) durante los 7 días previos al comienzo de los síntomas en el caso. (Grado de recomendación D)¤
  • En guarderías y centros de educación infantil (hasta 6 años), se recomienda administrar quimioprofilaxis a todos los alumnos que asisten a la misma aula que un caso esporádico y al personal del aula. No está indicada la quimioprofilaxis para los alumnos y el personal de otras aulas del mismo centro distintas a la del caso de EMI. (Grado de recomendación D)¤
  • No está indicado administrar quimioprofilaxis a los alumnos que asisten a la misma clase o centro de educación primaria, secundaria y universitaria que un caso esporádico, a no ser que se trate de contactos estrechos. (Grado de recomendación D)¤
  • Se recomienda ofrecer quimioprofilaxis a todo trabajador sanitario cuya boca o nariz haya podido estar expuesta a las secreciones respiratorias de un paciente con EMI antes de que el paciente haya completado las primeras 24 horas de tratamiento antibiótico. (Grado de recomendación D)¤
  • Las siguientes situaciones no son, por sí mismas, indicación de quimioprofilaxis:
    • Compartir bebidas, comida, cigarrillos o besos en la mejilla, u otros actos que supongan un contacto de saliva similar.
    • Compartir ocasionalmente medio de transporte, aunque se ocupe el asiento contiguo al del caso de EMI. (Práctica recomendada basada en la experiencia clínica y el consenso del grupo elaborador)
Respecto a los antibióticos considerados de elección para la profilaxis de la EMI las recomendaciones que se establecen son (prácticas recomendadas basadas en la experiencia clínica y el consenso del grupo elaborador):
  • Se recomienda quimioprofilaxis postexposición con rifampicina como primera elección(en adultos: 600 mg cada 12 horas, durante 2 días; en niños  ≥  1 mes:  10 mg/kg cada 12 horas, 2 días; y en niños menoresde un mes  1 mes 5 mg/kg cada 12 horas, 2 días).
  • Se recomienda la administración de ceftriaxona (en adultos y niños mayores: dosis única intramuscular de 250 mg; dosis única de 125 mg en niños < 15 años ) como alternativa en las siguientes circunstancias:
    • Cuando la rifampicina esté contraindicada.
    • Si existe consumo de alcohol y en situaciones de desnutrición, cuando se considere que el riesgo excede el beneficio potencial para el sujeto.
    • En contactos de menores de 18 años, cuando sea necesario realizar una nueva intervención en el contexto de un brote y la profilaxis anterior se hubiera realizado con rifampicina
    • Ante la sospecha de posible incumplimiento de la quimioprofilaxis por vía oral.
  • Se recomienda la administración de ciprofloxacino como alternativa a rifampicina (indicado según la guía sólo en adultos: dosis única oral de 500 mg) en las siguientes circunstancias:
    • En contactos < 18 años, cuando sea necesario realizar una nueva intervención en el contexto de un brote y la profilaxis anterior se hubiera realizado con rifampicina.
Similar información, respecto a la indicación de quimioprofilaxis, encontramos en otra GPCdel Sistema Nacional de Salud británico(2). No obstante, en esta guía el antibiótico considerado de primera elección, en todas las edades e incluso en el embarazo, es elciprofloxacino. Se señala en el documento que  se recomiendan para la quimioprofilaxis tanto la rifampicina como el ciprofloxacino, pero que varios factores favorecen el uso de ciprofloxacino en la mayoría de los individuos, como ventajas frente a  la rifampicina destacan que se administra en una sola dosis, no interactúa con anticonceptivos orales, y que se puede disponer de él más fácilmente en las farmacias comunitarias. Estaría contraindicado en casos de hipersensibilidad conocida a ciprofloxacino.

La segunda opción a utilizar sería la rifampicina (para todos los grupos de edad; no estaría indicada en el embarazo) y también mencionan la utilización de ceftriaxona (cuando se prefiere la vía intramuscular por razones específicas; por ejemplo, en el embarazo) y de azitromicina (indicando en este caso que una sola dosis de azitromicina, 500 mg vía oral, puede ser aconsejada como quimioprofilaxis en mujeres embarazadas).

Otra GPC australiana de 2014(3) menciona como opciones para la quimioprofilaxis la rifampicina, ceftriaxona y ciprofloxacino especificando que cada uno de ellos sería el de elección en determinadas circunstancias:
  • Rifampicina, se considera el fármaco de elección para niños pequeños.
  • Ciprofloxacino, de elección en adultos y niños de todas las edades y en mujeres que toman la anticonceptivos orales
  • Ceftriaxona, de indicación en mujeres embarazadas y en situaciones en las que el acceso  y/o el cumplimiento del tratamiento con rifampicina y ciprofloxacino puede ser bajo.
Y en un apéndice de la GPC del Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP)(4)sobre la prevención y el control de la enfermedad meningocócica se añade, en cuanto a cuando indicar quimioprofilaxis en los contactos de un caso índice de EMI que, en caso de  viajeros, debe ser considerada la quimioprofilaxis antimicrobiana para cualquier pasajero con contacto directo con las secreciones respiratorias de un paciente o para cualquier persona sentada junto a un caso índice en un vuelo prolongado (es decir, una duración ≥ 8 horas). Además destaca que la quimioprofilaxis administrada > 14 días después de la exposición al paciente índice es probablemente de limitado o nulo valor.

En relación a los fármacos a utilizar, menciona que rifampicina, ciprofloxacino, ceftriaxona son un 90% - 95% efectivos en la reducción del estado de portador nasofaríngeo de N. meningitidis, y que son todos agentes antimicrobianos aceptables para la quimioprofilaxis de los contactos. Se matiza, sin embargo, que rifampicina no debería usarse en mujeres embarazadas y que ciprofloxacino no se recomienda generalmente en pacientes < 18 años o en mujeres embarazadas y madres lactantes.

La revisión de los sumarios de evidencia(5,6) sobre la enfermedad meningocócica no aporta información adicional. No obstante, en ambos sumarios se hace referencia a la actualización de 2013 de una revisión sistemática de la Cochrane sobre los antibióticos para la prevención de infecciones meningocócicas(7).
En la revisión se analizaron los datos de 24 ensayos clínicos aleatorios o cuasialeatorios que evaluaron la efectividad del tratamiento con diversos antibióticos para la erradicación del estado de portador nasofaríngeo en una a dos semanas después del tratamiento (la eficacia clínica de la erradicación no pudo ser evaluada ya que no hubo ningún caso de enfermedad tras el tratamiento con antibiótico o placebo). Se incluyó un total de en 6.885 adultos y niños sanos en situación de riesgo y se destacan como conclusiones fundamentales que:
  • Bajo el supuesto de que la erradicación de N. meningitidis reduce el riesgo de infección meningocócica, los antibióticos que se mostraron más efectivos para lograr dicha erradicación fueron ceftriaxona, rifampicina y ciprofloxacino.
  • La rifampicina suele ser el fármaco de elección en la práctica clínica. Sin embargo, dado que la rifampicina está contraindicada en el embarazo, ante enfermedad hepática o alcoholismo, y que la terapia a largo plazo terapia provoca coloración naranja de la orina, la tinción de lentes de contacto y la inducción de enzimas microsomales hepáticas, que podría afectar a la efectividad de píldoras anticonceptivas, se recomienda el uso de ciprofloxacino y ceftriaxona. Además, el uso de rifampicina se asocia a la inducción de resistencia bacteriana, en base a la detección de cepas con reducida sensibilidad a la rifampicina (lo cual podría complicar los intentos de profilaxis, especialmente en una situación de brote).
  • Aunque la ceftriaxona se administra en una única dosis intramuscular, lo que resulta en efectos adversos más frecuentes respecto a  la rifampicina, la administración intramuscular asegura la adhesión a la profilaxis (a diferencia de la administración oral) y los efectos adversos registrados son leves. Además, se puede dar a niños pequeños y mujeres embarazadas.
  • El ciprofloxacino se da en una sola dosis y este modo garantiza el cumplimiento. Además tiene efectos secundarios mínimos. No obstante, está contraindicado en el embarazo y no se recomienda para su uso en niños.
  • Los ensayos que evalúan la utilización de ciprofloxacino y ceftriaxona no informan del desarrollo de resistencias después del tratamiento.
*En el glosario de la guía se define “contacto estrecho” indicando que incluiría “a todas aquellas personas que hayan tenido contacto prolongado (8 horas o más) y además próximo (90 centímetros es el límite general establecido para la diseminación de gotitas de gran tamaño) con un caso de EMI, o que hayan estado directamente expuestos a las secreciones orales del paciente, durante la semana previa al inicio de los síntomas del paciente y hasta 24 horas después del comienzo del tratamiento antibiótico. Los contactos estrechos de un paciente con EMI son los siguientes: miembros del hogar, contactos de guarderías y personas directamente expuestas a las secreciones orales del paciente (por ejemplo, al besar, maniobras de reanimación boca a boca, intubación endotraqueal o manejo del mismo)”.
¤ Ver grados de recomendación en el texto completo de la guía.

Referencias (7):

  1. Grupo de trabajo de la Guía de Práctica Clínica sobre el Manejo de la Enfermedad Meningocócica Invasiva. Guía de Práctica Clínica sobre el Manejo de la Enfermedad Meningocócica Invasiva. Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. Instituto Aragonés de Ciencias de la Salud; 2013. Guías de Práctica Clínica en el SNS: IACS Nº 2011/01 [Texto Completo] [Consulta: 17/06/2016]
  2. Guidance for public health management of meningococcal disease. Public Health England. Published: 1 March 2012. [Texto Completo] [Consulta: 17/06/2016]
  3. Invasive Meningococcal Disease. Communicable Diseases Network Australia (CDNA) National Guidelines for Public Health Units, 2014. [Texto Completo] [Consulta: 17/06/2016]
  4. Prevention and Control of Meningococcal Disease: Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR. 2013;62(RR02):1-22. [Texto Completo] [Consulta: 17/06/2016]
  5. Apicella M. Treatment and prevention of meningococcal infection. This topic last updated: Jul 15, 2015. This topic last updated: Jul 15, 2015. In: Uptodate, Daniel G Deschler (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2016.
  6. DynaMed Plus [Internet]. Ipswich (MA): EBSCO Information Services. 1995 - . Record No. 116912, Meningococcal disease; [updated 2016 Mar 18, cited 2016 Jun 17]; [about 31 screens]. Available from http://www.dynamed.com/login.aspx?direct=true&site=DynaMed&id=116912. Registration and login required.
  7. Zalmanovici Trestioreanu A, Fraser A, Gafter-Gvili A, Paul M, Leibovici L. Antibióticos para la prevención de infecciones meningocócicas. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013 Issue 10. Art. No.: CD004785. DOI: 10.1002/14651858.CD004785 [Resumen] [Texto Completo] [Consulta: 17/06/2016]