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dimarts, 22 de novembre de 2016

Perllongar la durada de la ressuscitació cardiopulmonar més de l'establert fins ara és una actitud recomanable

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Font original en Castellà: REMI: Revista de Medicina Intensiva


"...Tras muchos años de progreso en la resucitación, una de las cuestiones más básicas en este tema no está aclarada, pues permanece incontestado un dilema clínico muy relevante que consiste en determinar cuándo es apropiado cesar las maniobras de resucitación cardiopulmonar (RCP) y en qué criterios debe estar basada esta decisión [1, 2].
  
El cese de las maniobras de RCP basado únicamente en la duración de las mismas podría resultar en una inaceptable pérdida de supervivientes con resultado neurológico favorable, por lo que determinar la duración apropiada de la RCP en la parada cardiorrespiratoria (PCR) tiene implicaciones clínicas y éticas.
  
Aunque la RCP convencional es más efectiva en los primeros minutos, no debe descartarse su prolongación por más tiempo, y al no haber evidencia suficiente sobre la duración apropiada de la RCP no está claro que haya que incorporar únicamente dicha duración a la decisión de terminación o continuación de la misma.
   
Por tanto, se plantean tres cuestiones muy importantes:
  1. ¿En qué grupo de pacientes está justificado prolongar la RCP?
  2. ¿En qué grupo de pacientes deberían acortarse los tiempos de RCP y cesar los esfuerzos tempranamente?
  3. ¿Cuándo deberían aplicarse nuevas estrategias de resucitación en pacientes especialmente seleccionados?
El interés por este asunto se pone de manifiesto en un buen número de estudios, varios de ellos publicados recientemente y revisados en la revista Medicina Intensiva [3], que tratan de aproximar la duración más apropiada de los intentos de resucitación tras una PCR [4-9], orientando la mayoría de ellos a que las maniobras deben prolongarse más tiempo del hasta ahora considerado. Por otro lado, se acaba de presentar un estudio sobre una amplia base de datos dentro del proyecto ROC [10], que reafirma esta consideración y que justifica esta revisión.
   
Intentaremos a continuación realizar un análisis de diversos aspectos relativos a la RCP prolongada y a elementos esenciales que parece necesario introducir en su práctica actual, para finalmente ofrecer algunas conclusiones, que no deben ser tomadas como estrictas recomendaciones, sino simplemente como valoraciones de este autor.
   
Tanto en Europa como en España existe una importante variabilidad en la aproximación ética ante la PCR, así como sobre las decisiones para finalizar la RCP [11], habiéndose observado una brecha entre las opiniones/actuaciones éticas de los profesionales y las recomendaciones de las sociedades internacionales [12]. Según apuntan las recomendaciones éticas del European Resuscitation Council (ERC) de 2015, parece necesario identificar los casos de PCR refractaria que podrían beneficiarse de intervenciones más prolongadas y/o avanzadas. Casos que históricamente se considerarían fútiles, podrían beneficiarse de intervenciones adicionales [13]. No son excepcionales las publicaciones que refieren la recuperación de víctimas de PCR prolongada, en casos especiales como hipotermia, o incluso en pacientes incluidos en un programa de donación en asistolia y que el mantenimiento prolongado de las maniobras de RCP llevó a su recuperación inicialmente no esperada [14]. Los avances en las técnicas de RCP pueden cambiar conceptos previamente establecidos. De todas formas debemos ser prudentes y no establecer tampoco recomendaciones estrictas de realizar esfuerzos prolongados de RCP en todos los casos y situaciones [15], pues parece demostrado que en muchas situaciones los profesionales toman decisiones no solo sobre criterios validados sino sobre intuiciones o percepciones de las posibilidades de recuperación de la víctima [16].
     
No resulta sencillo resolver esta incógnita, pues es necesario tener en cuenta que cada caso puede presentar aspectos previos distintos como son, si el ámbito es extrahospitalario (EH) u hospitalario (IH), si el paciente es un adulto o un niño, si se ha realizado soporte vital básico previo o no (bien por testigos o por profesionales), si se viene realizando soporte vital avanzado profesional, el tiempo transcurrido desde la alerta, si la PCR ha sido presenciada o no y finalmente si ésta es de causa cardiaca, por tóxicos o por hipotermia o se debe a otros motivos. 
   
La demostración desde el año 2000 de que la aplicación de protocolos más estrictos de RCP puede haber mejorado los resultados de la PCR sugiere que probablemente la introducción de un elemento relativo a la duración de la RCP podría también influir en la mejora de los mismos [4]. Así mismo, se ha demostrado una clara asociación entre una mayor adherencia a las recomendaciones internacionales en resucitación y a un adecuado proceso de atención a la PCR y la supervivencia con buen estado neurológico [17].
   
Está claro también que aunque los registros de PCR están aportando mucha información para mejorar día a día las actuaciones, posiblemente sería necesario incluir en los mismos la hora de finalización de la RCP, bien por abandono de los esfuerzos o por recuperación de la circulación espontánea (RCE), dado que actualmente los registros del estilo Utstein no lo contemplan [18].
   
En España, a diferencia de otros entornos donde no se finaliza la resucitación antes del traslado al hospital con RCP en curso de las víctimas de una PCR EH, existen altas posibilidades de que la consideración de edad avanzada, de futilidad terapéutica o de comorbilidades de la víctima determinen si el paciente recibirá o no RCP prolongada. Las recomendaciones de la American Heart Association (AHA) de 2015 [19] no incluyen explícitamente una duración mínima de las maniobras de soporte vital avanzado, mientras que las del ERC [13] apuntan a un tiempo máximo de 20 minutos en caso de ritmos no desfibrilables y no haberse conseguido en ningún momento recuperación de la circulación espontánea (ROSC).
   
Por otro lado, tanto las recomendaciones en resucitación de 2015 como publicaciones más recientes, inciden en el empleo de la ecocardiografía, la capnografía, los dispositivos de retroalimentación para evaluar la calidad de la RCP, otras técnicas como la oximetría cerebral, así como los equipos de compresiones torácicas mecánicas y las técnicas de soporte vital extracorpóreo, que pueden modificar el panorama temporal sobre la duración de la RCP [20-24].
   
En el año 2006 se publicaron y validaron una serie de normas para finalizar la resucitación en la PCR EH que han sido incorporadas a las recomendaciones de la AHA. Estas normas en soporte vital básico (SVB) orientan al cese de la RCP en caso de PCR no presenciada por el equipo de emergencias (SEM), no RCE tras tres ciclos de SVB con desfibrilación externa automatizada (SVB-DEA) y no descargas del DEA. En este caso no se especifican tiempos de la resucitación. En soporte vital avanzado (SVA) lo orientan en: PCR no presenciada por testigos, no RCP por testigos y no RCE tras SVA completo [19]. Un estudio que ha analizado si estas normas, incluidas en las recomendaciones AHA 2015, tienen una utilidad similar en cualquier origen de la PCR, cardiaco o no cardiaco, ha concluido que son útiles en la PCR EH de origen cardiaco, pero mucho menos en la de origen no cardiaco [25]. Teniendo en cuenta la posibilidad de detectar casos con más posibilidad de recuperación mediante las técnicas comentadas, así como la evidencia publicada que se comenta a continuación, parece que estas normas no deberían aplicarse estrictamente. Como se ha referido, aunque las recientes recomendaciones AHA contemplan que las normas para finalizar la RCP son un aspecto importante, éstas no han especificado la duración mínima de las mismas. Así mismo, estas normas son difíciles de definir objetivamente puesto que existen características muy diferentes en los sistemas de emergencias en los distintos países y entornos. 
   
A pesar de que se ha demostrado [25] que en un máximo de 16 minutos el 90% de pacientes que llegan a RCE y recuperan un buen estado neurológico, no se ha establecido el tiempo necesario de RCP prehospitalaria que incremente los casos en dicha situación, y todo hace pensar que finalizar la RCP en el lugar del evento reducirá los casos trasladados al hospital realizándoles las maniobras y que pudieran obtener RCE posteriormente.
   
Los hallazgos de un estudio publicado recientemente [4] sugieren también que los esfuerzos de resucitación deberían continuarse al menos 40 minutos desde la recepción de la llamada de alerta, y al menos 33 minutos desde que el equipo de emergencias se encuentre en la escena de la parada, en todos los casos de pacientes adultos con PCR presenciada por testigos, sea cual sea el ritmo y se hayan realizado o no maniobras de RCP. 
   
Un amplio estudio sobre casos de PCR hospitalaria [5] presentó unos resultados en los que una mayor duración de la RCP se asociaba a mejores resultados, y constataron también que los pacientes en hospitales con tiempos medios de resucitación más largos tenían más posibilidades de sobrevivir al alta que aquellos de hospitales en que los tiempos medios de resucitación fueron más cortos, independientemente de las características de los pacientes. 
   
Más recientemente, los resultados de otra publicación [6] apoyan la prolongación de la RCP hasta 48 minutos en casos de PCR presenciada con ritmo desfibrilable y hasta 30 minutos en situaciones con ritmo no desfibrilable.
   
También, un amplio estudio [7] de casos de PCR EH concluye en la conveniencia de prolongar la RCP hasta 35 minutos en ritmos desfibrilables o actividad eléctrica sin pulso, y hasta 42 minutos en casos de asistolia.
   
Otras dos publicaciones [8, 9] aun sin concretar la duración de las maniobras de resucitación, concluyen que las recomendaciones de tiempos de RCP de hasta 20 minutos deben superarse, pues demuestran casos de supervivencia con buen estado neurológico y tiempos hasta RCE muy superiores al mismo, sobre todo en pacientes de edad no avanzada y con PCR de causa cardiaca fundamentalmente con ritmo desfibrilable.
  
Finalmente, una muy reciente publicación [10] de un estudio de cohorte retrospectivo de enfermos con PCR EH tratados por servicios de emergencias, dentro del proyecto ROC, ha mostrado que la duración de la RCP se asoció como factor independiente a un resultado favorable, señalando que el 90% de los pacientes que se recuperan tienen RCE en 20 minutos y el 97% en 37 minutos. Concluyen sin embargo que los esfuerzos de RCP deben prolongarse en víctimas con ritmo inicial desfibrilable, PCR presenciada, RCP por testigos o intervalo de tiempo breve entre el evento y el inicio de la RCP por el SEM, pues se observó que se obtuvieron buenos resultados en algunos pacientes con duraciones de la RCP de hasta 47 minutos.
   
En lo referente a víctimas en edad pediátrica, no existe mucha información específica relativa a la influencia de la duración de la RCP. En caso de PCR hospitalaria pediátrica la menor duración de la RCP se ha referido también como un factor independiente asociado a supervivencia y buen estado neurológico al alta hospitalaria [26], habiéndose publicado supervivencias al alta hospitalaria entre el 27,9% y el 39,2%, que se veían incrementadas a valores de hasta el 45% (89% con buen estado neurológico) en caso de que la PCR se hubiera producido dentro de unidades de cuidados intensivos pediátricos [27, 28]. Un estudio publicado por Matos y col. en 2013 sobre 3.419 pacientes pediátricos de la base de datos del registro americano de parada cardiaca, encontró que aunque la supervivencia se reducía a partir de los 15 minutos de maniobras de RCP, un porcentaje de hasta el 12% de casos sobrevivían (60% de ellos con buen estado neurológico) con duración de la RCP superior a 35 minutos. Concluyeron recomendando realizar maniobras de RCP en cualquier caso siempre por encima de los 20 minutos, tiempo considerado hasta entonces como el límite de la futilidad [29].
   
Como se ha comentado anteriormente, muchos factores pre, intra y post PCR pueden influir en la duración de la RCP previa a la RCE, como ritmo inicial, edad, comorbilidad, presencia de testigos, calidad de la RCP, monitorización de parámetros fisiológicos durante la resucitación, empleo de dispositivos mecánicos de compresiones torácicas, aplicación tras la RCE de un protocolo riguroso de cuidados postresucitación, etc. 
   
A nivel hospitalario, un aspecto escasamente desarrollado que facilitaría la toma de decisiones en cuanto a duración de la RCP, sería la aplicación de sistemas de puntuación y valoración previa de pacientes hospitalizados ante una posible PCR hospitalaria, sobre los resultados de buen estado neurológico tras la resucitación, fundamentalmente en ingresos hospitalarios con procesos graves y que debería emplearse no solo en los casos que dispongan de órdenes de no RCP [30].
   
En conclusión:
  
El cese de la RCP basado únicamente en la duración de la misma en 20 minutos podría asociarse a la pérdida de hasta un 10% de pacientes con posibilidades de recuperarse con buen estado neurológico. Por tanto, solamente la duración de la RCP no debe condicionar el cese de la misma, y deben considerarse nuevas estrategias de resucitación en pacientes seleccionados que no responden inicialmente a la RCP convencional (ecocardiografía, compresiones torácicas mecánicas, monitorización del CO2 espirado y oximetría cerebral, soporte vital extracorpóreo, etc). En concreto la monitorización continua del CO2 espirado con forma de onda, ya ampliamente utilizada por los SEM, resulta indispensable para ayudar en la toma de decisiones [10], aunque a nivel hospitalario es necesario implementar su disponibilidad, tal como señala una reciente encuesta, en que el 70% de los equipos de resucitación hospitalaria no disponían de la misma [31]. 
   
En caso de PCR IH, donde hay más probabilidades de tener información de las condiciones previas de los pacientes, las maniobras de resucitación deben prolongarse más allá de los 20 minutos llegando probablemente hasta tiempos alrededor de 40 minutos [23, 32]. Sería recomendable continuar la RCP en ritmos desfibrilables mientras estos se mantengan, y en casos de asistolia no continuar más allá de 30 minutos. El soporte vital extracorpóreo y la intervención coronaria se podrían aplicar según su disponibilidad.
  
En caso de PCR EH no deberían aplicarse estrictamente las normas de finalización de la resucitación, aunque sería aconsejable no continuar la RCP más de 30 minutos en casos de asistolia con SVA y ausencia de causa reversible. El transporte al hospital con RCP en curso, muy poco habitual en nuestro entorno, podría estar indicado en casos de PCR presenciada por el equipo de emergencias, RCE en algún momento, ritmo desfibrilable inicial y posible causa reversible (cardiaca, tóxica, hipotermia), donde el soporte vital extracorpóreo y/o el intervencionismo coronario estaría indicados [33, 34]. Para dicho traslado, la disponibilidad de equipos de compresiones torácicas mecánicas resultaría esencial para mantener la calidad de la RCP e incluso es un elemento necesario si se incluyera a la víctima en un programa de donación a corazón parado [35].
  
Juan B. López Messa
Complejo Asistencial Universitario de Palencia
   
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