Breu descripció

Eina de GESTIÓ INTEGRAL de la Consulta del Metge de Família.

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dimecres, 18 de gener de 2017

Estimat estetoscopi.. Que serà de tu?....

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Font original: José Luis Morales-Rull en "...Querido estetoscopio….¿que será de ti?…."

Quizás pocos recordamos que nuestro apreciado estetoscopio, herramienta que la mayoría consideramos imprescindible, ya cumple 200 años de edad.

Fue una herramienta que básicamente surgió de la necesidad y de la capacidad de improvisación de un médico francés, el Dr. Laennec. Cuando se encontró la necesidad realizar la auscultación cardiaca poniendo directamente la oreja ( lo que se denominaba “auscultación directa” ) sobre el pecho de una mujer joven, con síntomas de enfermedad cardiaca, el pudor hizo que la idea le pareciese inadmisible. Así que cogió un papel, lo enrolló y colocó su extremo en el pecho de la paciente, sorprendentemente los sonidos cardiacos se oían perfectamente. A partir de ese momento Laennec inventó la “auscultación mediada” y fue experimentando con diferentes materiales hasta dar con el primer estetoscopio, el resto de la historia más o menos la conocemos pues hemos ido viendo como los estetoscopios se han ido perfeccionando con el tiempo, y algunos de nosotros hemos tenido varios modelos.

 El European Heart Journal en un artículo especial ha decidido rescatar este desarrollo histórico y reflexionar sobre si esta preciada herramienta sobrevivirá al siglo XXI o quedará relegado como adorno en el cuello de los médicos, superado por otras herramientas como la ecográfia de bolsillo. El Dr Segall predijo en 1963 que en el 2016 el estetoscopio quedaría superado por dispositivos electrónicos ¿será realmente así el futuro?. Link al artículo… El artículo contiene algunas curiosidades más como la que afirma que a partir de los 60 años el 100% de los médicos se podrían beneficiar de un estetoscopio electrónico debido a la progresiva perdida de audición.

No se puede negar que la auscultación con el estetoscopio tiene algunas limitaciones como el poco acuerdo que hay entre observadores tras una auscultación cardiaca, o su poca sensibilidad para detectar los soplos diastólicos o los galopes. Esto se puede superar con el entrenamiento y la experiencia. Pero el problema, como pone de manifiesto el artículo, es si estamos garantizando que nuestros alumnos en formación ( estudiantes de medicina o residentes), desarrollan correctamente la habilidad de auscultar el corazón. Quizás hay que mejorar las estrategias de enseñanza aunque sin pretender de que el estudiante llegué a adquirir un nivel de experto. ¿ Es el momento de mejorar la enseñanza de esta habilidad clínica? O por el contrario ¿ Es el momento de abandonar el fonendoscopio y sustituirlo por otra herramienta? Según los autores, o mejoramos las iniciativas para fomentar un correcto aprendizaje de la auscultación cardiaca, algo que se ha perdido, o podemos ir despidiéndonos de nuestro inseparable compañero.

Y mientras reflexiono sobre esto… tropiezo con un artículo de sugerente titulo: ¿ Qué método es el mejor para un diagnóstico de la insuficiencia cardiaca aguda en urgencias? , donde se comparan la ecografía pulmonar , la radiografia de torax y el BNP. Tras examinar a 236 pacientes que acudieron por disnea a los servicios de urgencias el 48% de ellos fueron diagnosticados de insuficiencia cardiaca. Los autores después de su análisis concluyen que la combinación de la ecografía pulmonar con la Rx de tórax ofrecen una buena combinación para excluir la insuficiencia cardiaca como causa de disnea, en caso de dudas con estas dos pruebas el NT-pBNP podría ayudar a discriminar; este abordaje por pasos limitaría el uso indiscriminado del péptido en urgencias. ( Curiosamente no se habla de la rentabilidad de los criterios de Framingham o de Boston). 

Volvamos ahora al artículo sobre el estetoscopio, observamos que los estudios que analizan la sensibilidad y especificidad de la auscultación para la detección de un tercer ruido nos hablan de unos porcentajes muy similares a los que nos ofrece la ecografía pulmonar para diagnosticar insuficiencia cardiaca como causa de la disnea, los valores predictivos positivos y negativos se asemejan bastante.

Quizás después de todo y gracias a su disponibilidad, con un adecuado entrenamiento en su manejo, y utilizando el contexto clínico, el estetoscopio no vaya quedar relegado a exhibirse en los museos de historia de la medicina.

Referencias:

Bank I, Vliegen HW, Bruschke AV. The 200th anniversary of the stethoscope: Canthis low-tech device survive in the high-tech 21st century? Eur Heart J. 2016 Dec
14;37(47):3536-3543Sartini S, Frizzi J, Borselli M, Sarcoli E, Granai C, Gialli V, Cevenini Guazzi G, Bruni F, Gonnelli S, Pastorelli M. Which method is best for an earlyaccurate diagnosis of acute heart failure? Comparison between lung ultrasound,
chest X-ray and NT pro-BNP performance: a prospective study. Intern Emerg Med.2016 Jul 11. [Epub ahead of print]

José Luis Morales-Rull
Servicio de Medicina Interna
Hospital Universitari Arnau de Vilanova
Unidad de Insuficiencia Cardiaca Región Sanitaria de Lleida
Lleida