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dimecres, 18 de gener de 2017

L'estatina en el perioperatori, "per un dia no passa res"?




Font original:

La estatina en el perioperatorio, ¿por un día no pasa nada?


Resum

1.- Per tots és coneguda la frase de " els efectes pleiotròpics de les estatines", però aquests se'ns obliden amb freqüència. Aquest estudi publicat en JAMA ens recorda la importància de mantenir el tractament amb aquests fàrmacs més enllà de l'efecte hipolipemiant que puguin tenir, cosa realment intranscendent en les 48 hores perioperatòries.

2.- Podem dir que les dades ens suggereixen un manteniment en la prescripció de les estatines durant el perioperatori, ja que s'associen a la reducció de la mortalitat i d'esdeveniments cardiovasculars i no cardiovasculars. No obstant això, hem d'acollir-nos a la cèlebre sentència de further studies llauri needed.



Article en Castellà
El estudio que comentamos hoy asocia la exposición de estatinas el día de la intervención o el primer día post con una reducción significativa de la mortalidad por todas las causas.

Nos encontramos ante un estudio de cohortes retrospectivo con 180.478 veteranos sometidos a una intervención quirúrgica no cardiaca electiva o urgente. El paciente debía haber estado ingresado al menos 1 semana antes y tener un seguimiento posterior de 30 días. El periodo a estudio fue desde octubre de 2005 a septiembre de 2010.

El objetivo primario del estudio fue la muerte por todas las causas a los 30 días. El objetivo secundario, eventos cardiovasculares y no cardiovasculares a los 30 días (paro cardiaco, infarto agudo de miocardio, ictus, coma > 24 horas, trombosis venosa profunda, tromboembolismo pulmonar, sepsis, infección profunda de la herida, neumonía, reintubación, fallo renal agudo...).

Del total de pacientes, se seleccionaron dos cohortes comparables (emparejadas por puntuación de propensión) de 48.243 pacientes cada una, en función de su exposición o no a la estatina. En estas el 96,3 % eran hombres con una edad media de 65,9 años. El 37,8 % del total de pacientes tenía ya prescrita una estatina en el tratamiento ambulatorio, siendo esta en una mayoría de moderada a alta intensidad. Tanto la prevalencia de la prescripción como la potencia de las estatinas, fueron aumentando durante los años estudiados.

Al analizar las dos cohortes de 48.243 pacientes se observó una reducción del riesgo relativo en la mortalidad (RR 0,82; IC 95 % 0,75-0,86; p < 0,01) en el grupo de expuestos a la estatina en el perioperatorio precoz. En cuanto a los objetivos secundarios, se observó una reducción del riesgo relativo de complicaciones, sobre todo cardiacas (RR 0,73; IC 95 % 0,64-0,85), no existiendo diferencias significativas en las complicaciones relativas al sistema nervioso central ni a la trombosis.

De todas formas, reconocen los autores la posibilidad de sesgos de selección y limitaciones a la hora de recogida de datos (dado que se trata un estudio retrospectivo).

Finalmente, concluyen que la exposición perioperatoria temprana a la estatina se asocia a una reducción de la mortalidad por todas las causas, así como complicaciones cardiovasculares y no cardiovasculares.

Comentario


Por todos es conocida la repetida frase de “los efectos pleiotrópicos de las estatinas”, pero estos se nos olvidan con frecuencia. Este estudio publicado en JAMA nos recuerda la importancia de mantener el tratamiento con estos fármacos más allá del efecto hipolipemiante que puedan tener, algo realmente intrascendente en las 48 horas perioperatorias.

La seguridad de las estatinas en el perioperatorio ya se encontraba demostrada, así como su eficacia en cirugía cardiaca y vascular. De hecho, las guías de la AHA del 2014 de la evaluación y manejo cardiovascular perioperatorio de cirugía no cardiaca, aconsejan su continuación durante este, incluso su iniciación si no estuvieran prescritas en casos de cirugía vascular. Sin embargo, esta evidencia se sustenta en ensayos clínicos con poblaciones muestrales limitadas y en estudios observacionales como el que aquí se presenta.

Como mencionan los propios autores, el estudio que aquí se presenta tiene numerosas limitaciones, propias de un estudio observacional. Para comenzar, dividimos a los sujetos en expuestos y no expuestos al tratamiento, en función de la prescripción registrada, pero sin la certeza de haberla administrado. Así mismo, la sensibilidad para eventos como el infarto de miocardio era baja, pues solo se registraban aquéllos con onda Q en el electrocardiograma (no se tuvo en cuenta las alteraciones en la repolarización ni marcadores de daño miocárdico). Tampoco se registró en su momento la incidencia de fibrilación auricular, descrita en la literatura como evento modificable con la administración de estatinas. Finalmente, tampoco se registraron en todos los pacientes los efectos adversos más comunes de esta familia de fármacos, como pueden ser las mialgias o la elevación de la creatin kinasa.

Por tanto, para concluir, podemos decir que los datos nos sugieren un mantenimiento en la prescripción de las estatinas durante el perioperatorio, puesto que se asocian a la reducción de la mortalidad y de eventos cardiovasculares y no cardiovasculares. Sin embargo, debemos acogernos a la célebre sentencia de further studies are needed.

Referencia

London MJ, Schwartz GG, Hur K, Henderson WG. Association of Perioperative Statin Use With Mortality and Morbidity After Major Noncardiac Surgery.

JAMA Intern Med. Published online December 19, 2016.

doi: 10.1001/jamainternmed.2016.8005