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dijous, 29 de juny de 2017

Actitud davant pacients en tractament amb nous anticoagulants orals que necessitin realitzar-se una colonoscòpia amb polipectomia



D'acord va avançat la implantació dels nous NACOS és freqüent que ens trobem a l'hora de realitzar una indicació de colonoscòpia en aquests pacients, la valoració de la possibilitat de sagnat, i més encara quan no sabem si tindran pòlips o no (prèviament a la colonoscòpia) .


Esperem que aquesta resposta de Preevid ens orienti


Respuesta

Basados en opiniones de expertos y en series de casos, los documentos seleccionados(1-4) consideran a la colonoscopia con polipectomía un procedimiento de elevado riesgo para el sangrado y recomiendan, suspender los nuevos anticoagulantes orales (NACO) 48 horas antes de realizarla. Este tiempo será más prolongado en el caso de presentar el paciente una insuficiencia renal. El período que debe transcurrir desde la polipectomía y el reinicio del tratamiento con NACO dependerá del riesgo de sangrado concreto tras la polipectomía y del riesgo de trombosis, debiendo individualizarse en cada caso, y no será antes de los 2-3 días. Si hay un riesgo elevado para trombosis deberá valorarse un tratamiento puente con heparina de bajo peso molecular durante los días que no tome el anticoagulante.


De la guía de práctica clínica inglesa sobre anticoagulación y antiagregación en procedimientos endoscópicos, actualizada en 2016 (1), extraemos para esta pregunta que:
  • La colonoscopia cuando implica la extracción de un pólipo se considera de alto riesgo para sangrado.
  • En este caso, si el paciente está en tratamiento con un NACO deberá tomar la última dosis al menos 48 horas antes de realizar la colonoscopia (evidencia de muy baja calidad, recomendación fuerte)*
  • En el caso de pacientes con una disminución de la filtración glomerular, ese plazo deberá ser más prolongado. Por ejemplo, en pacientes que toman dabigatrán y con un filtrado glomerular estimado de 30-50 mL/min la recomendación es que la última dosis se tome 72 horas antes del procedimiento (Calidad de muy baja evidencia, recomendación fuerte)*. Si hay una deterioro rápido de la función renal deberá ser valorado por el servicio de hematología para determinar el plazo más aconsejable.
  • En pacientes con un deterioro clínico importante se recomienda realizar una determinación de la función renal antes de programar la colonoscopia (recomendación fuerte con una calidad muy baja de la evidencia)*.
  • Como los NACO están contraindicados en pacientes con prótesis valvulares cardíacas, que serían los de mayor riesgo para trombosis, en general no procede valorar un tratamiento puente con heparina en los días que no tome el anticoagulante. En el caso de un riesgo elevado para trombosis por otras causas debería valorarse esta posibilidad.
  • La tasa de sangrado tras una colonoscopia con polipectomía oscila entre el 0,6 al 2,2 % y el tiempo de aparición del sangrado presenta una media de 4,0  ±  2,9 días. El tamaño del pólipo es el factor de riesgo más importante para sangrado, y se estima que por cada milímetro de diámetro del pólipo aumenta el riesgo de sangrado tras su extracción, un 9 %.
  • *Ver clasificación de las recomendaciones en el texto completo de la guía.
El sumario de evidencia de Uptodate de anticoagulación en procedimientos endoscópicos(2) coincide con la indicación del tiempo de suspensión del NACO antes de la colonoscopia con polipectomía (unas 48 horas) en el caso de un paciente función renal normal. Destacamos de sus recomendaciones que:
  • En procedimientos electivos y en los que los NACO se van a tomar durante un tiempo determinado (por ejemplo tras una trombosis venosa profunda) habría que valorar la posibilidad de aplazar la colonoscopia para cuando el paciente no esté en tratamiento con anticoagulantes.
  • En general recomienda esperar 48 horas para reiniciar el tratamiento con NACO tras una colonoscopia. Dado que el riesgo de sangrado tras una extracción de un pólipo sésil persiste hasta dos semanas, habría que valorar esperar ese tiempo para comenzar de nuevo con NACO; y si el riesgo de trombosis fuera elevado plantearse una terapia puente con heparina de bajo peso molecular.
Dos revisiones narrativas(3,4) coinciden con el tiempo señalado de suspensión del NACO antes de la colonoscopia y destacan que las recomendaciones concretas de las guías sobre la colonoscopia en pacientes en terapia con NACO están basadas en opiniones de expertos, sin que haya mucha información clínica en la que basarlas. Las decisiones deben realizarse de manera individual en cada paciente en función del riesgo de sangrado y del riesgo previsto de trombosis. El momento de reanudar los NACO tras la polipectomía será muy variable en función del tamaño del pólipo y de la técnica empleada y deberá valorarlo el endoscopista tras la realización de la colonoscopia. El momento de reanudar los NACO podría llegar hasta 7-14 días tras la colonoscopia en pacientes en los que la extracción del pólipo haya supuesto un desprendimiento de mucosa desvitalizada.

Referencias (4):

  1. Veitch AM, Vanbiervliet G, Gershlick AH, Boustiere C, Baglin TP, Smith LA, Radaelli F, Knight E, Gralnek IM, Hassan C, Dumonceau JM. Endoscopy in patients on antiplatelet or anticoagulant therapy, including direct oral anticoagulants: British Society of Gastroenterology (BSG) and European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) guidelines. Gut. 2016 Mar;65(3):374-89. [Resumen] [Texto Completo] [Consulta: 28/03/2017]
  2. Kamath PS. Management of anticoagulants in patients undergoing endoscopic procedures. This topic last updated: Mar 02, 2017. In: Uptodate, Charles J Lockwood (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2017.
  3. Desai J, Granger CB, Weitz JI, Aisenberg J. Novel oral anticoagulants in gastroenterology practice. Gastrointest Endosc. 2013 Aug;78(2):227-39. [Resumen] [Consulta: 30/03/2017]
  4. Desai J, Kolb JM, Weitz JI, Aisenberg J. Gastrointestinal bleeding with the new oral anticoagulants--defining the issues and the management strategies. Thromb Haemost. 2013 Aug;110(2):205-12.
Estas referencias son del tipo:
  1. Metaanálisis y/o revisiones sistemáticas: 0 referencia
  2. Ensayos clínicos: 0 referencia
  3. Cohortes, casos controles, serie de casos clínicos: 0 referencia
  4. Consenso de profesionales: 0 referencia
  5. Guías de práctica clínica: 1 referencia
  6. Sumario de evidencia: 1 referencia
  7. Revisión narrativa: 2 referencias
  8. Información para pacientes: 0 referencia

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