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dijous, 30 d’octubre del 2014

Quina és la postura actual en el maneig de la faringoamigdalitis recurrent estreptocócica?


Pregunta Preevid

Respuesta

De las guías de práctica clínica (GPC) de más reciente actualización(1-5) y el sumario de evidencia revisado(6) podemos extraer como conclusiones fundamentales que:
  • Ante un primer episodio de recurrencia de faringitis estreptocócica recurrente (FER)se ha de repetir un ciclo de tratamiento antibiótico utilizando el mismo fármaco u otro de los recomendados para el manejo de los episodios agudos (ver abajo).
  • En caso de frecuentes recurrencias habría que valorar la posibilidad de que se trata de un portador crónico de estreptococo beta del grupo A (EBGA) y tratar con antibióticos en caso de que se considere apropiada la erradicación. Si se descarta la posibilidad de portador crónico, las pautas de tratamiento antibiótico utilizadas para la erradicación del estado de portador, se consideran apropiadas para el manejo de los pacientes con múltiples recurrencias.
  • Respecto a la amigdalectomía, una de las GPC valoradas(3) no la recomienda salvo en pacientes que tienen episodios sintomáticos que no disminuyen en frecuencia con el tiempo y no hay una explicación alternativa para la FER. En otras guías(4,5), en cambio, se considera valorar, en niños y adultos, en casos de frecuentes recurrencias de intensidad severa, bien documentadas y con confirmación por laboratorio  del EBGA (aunque hay otros factores que también influir en la decisión de realizar la amigdalectomía)
En base a la información que aporta la GPC del Institute for Clinical Systems Improvement sobre la patología respiratoria(1), se define FER como la recurrencia de una faringitis con cultivo positivo al EBGA en un periodo mayor de siete días, pero dentro de las cuatro semanas tras completar un ciclo de  terapia antibiótica (a diferencia de lo que se denominaría infección persistente o fallo del tratamiento: recurrencia de los síntomas dentro de los siete días tras completar el tratamiento antibiótico. Las posibles razones incluyen incumplimiento terapéutico, repetición de la exposición, resistencia a los antibióticos, o presencia de copatógenos).
En otra GPC de 2013 concretamente sobre la faringitis(2) se indica que los pacientes con recurrencia de un episodio de faringitis por EBGA poco después de terminar un ciclo de 10 días de penicilina oral pueden volver a ser tratados con el mismo fármaco, recibir un medicamento oral alternativo, o una dosis de penicilina G benzatina  inyectable [Grado de recomendación II; nivel de evidencia C *]. Añade que, en caso de recurrencias frecuentes, las opiniones de los expertos difieren acerca del  manejo más apropiado: algunos consideran el uso de un no beta-lactámico (clindamicina) mientras que otras alternativas valoradas para la erradicación del EGA de la faringe son el uso de un betalactámico combinado con un inhibidor de betalactamasas (amoxicilina-ácido clavulánico) o la adición de rifampicina a penicilina G benzatina inyectable. También se ha informado de que la adición de rifampicina durante los últimos 4 días de un curso de 10 días de penicilina V oral puede alcanzar altas tasas de erradicación [Grado de recomendación II; nivel de evidencia C *]. Respecto a los macrólidos y cefalosporinas señala que los datos son insuficientes en cuanto a su eficacia para el tratamiento de episodios recurrentes frecuentes.
La actualización de 2012 de la GPC de la “Infectious Diseases Society of America” sobre el diagnóstico y manejo de la faringitis por EBGA(3) recomienda, en relación al paciente con frecuentes episodios recurrentes de faringitis por EBGA:
Que los médicos que atienden a pacientes con episodios recurrentes de faringitis con evidencia por laboratorio de la presencia de EBGA consideren que pueden estar experimentando > 1 episodio de faringitis estreptocócica auténtica en intervalos cercanos, pero que también deben valorar la posibilidad de que el paciente puede ser en realidad un portador faríngeo crónico de EBGA que está experimentando infecciones virales repetidas (recomendación fuerte; calidad de la evidencia moderada). En muchos casos, el médico puede no ser capaz de distinguir una situación de portador crónico de una infección aguda y, ante un nuevo episodio, administrará otro ciclo de antimicrobianos para lo cual se considera apropiado cualquiera de los fármacos indicados para el tratamiento inicial de un episodio de faringitis aguda pro EBGA (aunque debido a que la adhesión del paciente al tratamiento antimicrobiano oral, a menudo es un problema, el uso de penicilina G benzatina intramuscular  debería ser considerado). En el caso de que, en un plazo de meses a años, un paciente experimente múltiples episodios de faringitis aguda con identificación por laboratorio de EBGA, es probable que la mayoría de estos pacientes sean portadores crónicos del estreptococo que están experimentando repetidas infecciones virales. Respecto al grupo de pacientes con múltiples episodios sintomáticos de faringitis aguda con cultivo positivo se indica que no se han realizado estudios controlados definitivos respecto al tratamiento a seguir aunque se ha informado de que los regímenes farmacológicos recomendados para la erradicación bacteriológica en un portador crónico (clindamicina 10 días; penicilina y rifampicina 10 días [rifampicina los últimos 4 días]; amoxicilina-ácido clavulánico 10 días; o penicilina G benzatina intramuscular [1 dosis] más rifampicina oral [4 días]) da lugar a bajas tasas de fracaso bacteriológico.
El sumario de evidencia de Uptodate(6) sobre el tratamiento y prevención de la faringoamigdalitis estreptocócica establece que ante una faringitis aguda recurrente con test diagnóstico positivo, hay varias explicaciones posibles:
  • Persistencia del estreptococo (portador) en el contexto de una infección viral.
  • Falta de adherencia al régimen antimicrobiano prescrito.
  • Nueva infección por EBGA adquirida a través de los contactos del hogar o de la comunidad. Fracaso del tratamiento (por ejemplo, nuevo episodio de faringitis causado por la cepa infectante inicial); el fracaso del tratamiento es poco frecuente.
Ante un segundo episodio de faringitis aguda con pruebas de diagnóstico positivas, se considera apropiado repetir un curso de tratamiento es apropiado (penicilina V; amoxicilina; penicilina G benzatina intramuscular; o cefalexina [u otras cefalosporinas como cefuroxima o cefixima]. En caso de pacientes con potencial hipersensibilidad grave a los antibióticos beta-lactámicos: clindamicina; azitromicina; o claritromicina).
Se considera en este caso utilizar para este nuevo tratamiento un agente con una mayor estabilidad de beta-lactamasa que el anterior: si se completó un ciclo completo con penicilina como tratamiento inicial, valorar utilizar una cefalosporina de primera generación; si se utilizó una cefalosporina de primera generación  para la terapia inicial, podría se utilizada una cefalosporina de segunda o tercera generación; agentes alternativos incluyen amoxicilina-ácido clavulánico o clindamicina. Si la adherencia al tratamiento no está clara, valorar la elección de penicilina G benzatina intramuscular para este segundo curso de tratamiento.
En el contexto de múltiples episodios recurrentes, puede ser difícil distinguir una faringitis por EBGA verdadera de la faringitis viral que ocurre en un portador crónico y se considera probable que la mayoría de estos pacientes sean portadores que experimentan infecciones no estreptocócica. En estas circunstancias, el tratamiento con clindamicina o amoxicilina-ácido clavulánico puede ser beneficioso ya que estos agentes han demostrado altas tasas de erradicación en portadores faríngeos del estreptococo.
En cuanto a la indicación de amigdalectomía en pacientes con FER:
La GPC de la “Infectious Diseases Society of America”(3) no  recomienda la amigdalectomía con el objetivo exclusivo de  reducir la frecuencia de faringitis por EBHA (recomendación fuerte; calidad de la evidencia elevada). La amigdalectomía se puede considerar en caso de pacientes cuyos episodios sintomáticos no disminuyen en frecuencia con el tiempo y para los que no hay evidencia de una explicación alternativa para la faringitis recurrente por EBGA. Sin embargo, la amigdalectomía ha mostrado ser beneficiosa sólo para un grupo relativamente pequeño de estos pacientes, y que el beneficio obtenido se puede esperar sea relativamente de corta duración.
La GPC de SIGN(4) establece que:
  • La conducta expectante es más apropiada que la amigdalectomía en niños con dolor de garganta leve (grado de recomendación A*). En el resto de casos considerarla si se cumple alguna de las indicaciones descritas abajo.
  • La amigdalectomía se recomienda para el dolor de garganta severo recurrente en adultos (grado de recomendación A*) si se cumple alguna de las indicaciones descritas abajo.
  • Las indicaciones para considerar la amigdalectomía en niños y adultos con dolor de garganta aguda recurrente (grado de recomendación D*):
    • Dolor de garganta debido a amigdalitis aguda
    • Episodios de dolor de garganta incapacitantes y que impiden el funcionamiento normal del paciente.
    • Siete o más episodios de dolor de garganta, bien documentados, clínicamente significativos, y tratados adecuadamente, en el año anterior o
    • cinco o más episodios de este tipo en cada uno de los dos años anteriores o
    • tres o más episodios de este tipo en cada uno de los tres años precedentes.
En otra GPC centrada en la revisión de la indicación de amigdalectomía en niños(5), encontramos que:
  • Los médicos deben recomendar la espera vigilante para la infección de garganta recurrente si ha habido menos de 7 episodios en el último año o menos de 5 episodios por año en los últimos 2 años o menos de 3 episodios por año en el pasado 3 años (recomendación en ensayos controlados aleatorios con limitaciones, y estudios observacionales con una preponderancia de beneficios sobre daño).
  • Los médicos pueden recomendar la amigdalectomía para la infección de garganta recurrente con una frecuencia de al menos 7 episodios en el último año o por lo menos 5 episodios por año durante 2 años o por lo menos 3 episodios por año durante 3 años, tratándose de episodios con clínica y uno o más de los siguientes datos: temperatura> 38,3 ° C, adenopatías cervicales, exudado amigdalar, o la prueba de positivo para EBGA (recomendación basada en revisiones sistemáticas y ensayos controlados aleatorios con limitaciones menores, con un equilibrio entre el beneficio y el daño).
  • Los médicos deben considerar la amigdalectomía en niños con infección de garganta recurrente que no cumplen con los criterios del apartado anterior pero que presentan  determinados factores, entre ellos la alergia / intolerancia a múltiples antibióticos, el síndrome PFAPA (fiebre periódica, estomatitis aftosa, faringitis y adenitis) o la presencia de antecedentes de absceso periamigdalino (recomendación basada en ensayos controlados aleatorios y estudios observacionales con una preponderancia de beneficios sobre daño).
*Ver en los textos completos de los documentos.

Referencias (6):

  1. Snellman L, Adams W, Anderson G, Godfrey A, Gravley A, Johnson K, Marshall P, Myers C, Nesse R, Short S. Institute for Clinical Systems Improvement. Diagnosis and Treatment of Respiratory Illness in Children and Adults. http://bit.ly/RespIll. Updated January 2013. [Texto Completo] [Consulta: 27/10/2014]
  2. University of Michigan Health System. Pharyngitis. Ann Arbor (MI): University of Michigan Health System; 2013 May. [Texto Completo] [Consulta: 27/10/2014]
  3. Shulman ST, Bisno AL, Clegg HW, Gerber MA, Kaplan EL, Lee G, Martin JM, Van Beneden C. Clinical practice guideline for the diagnosis and management of group A streptococcal pharyngitis: 2012 update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2012 Nov;55(10):e86-e102. [Texto Completo] [Consulta: 27/10/2014]
  4. Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN). Management of sore throat and indications for tonsillectomy. A national clinical guideline. Edinburgh (Scotland): Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN); 2010 Apr. [Texto Completo] [Consulta: 27/10/2014]
  5. Baugh RF, Archer SM, Mitchell RB, Rosenfeld RM, Amin R, Burns JJ, Darrow DH, Giordano T, Litman RS, Li KK, Mannix ME, Schwartz RH, Setzen G, Wald ER, Wall E, Sandberg G, Patel MM; American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery Foundation. Clinical practice guideline: tonsillectomy in children. Otolaryngol Head Neck Surg. 2011 Jan;144(1 Suppl):S1-30. [Resumen] [Texto Completo] [Consulta: 27/10/2014]
  6. Pichichero ME. Treatment and prevention of streptococcal tonsillopharyngitis. This topic last updated: Oct 13, 2014. In: UpToDate, Basow, DS (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2014.
Estas referencias son del tipo:
  1. Metaanálisis y/o revisiones sistemáticas: 0 referencia
  2. Ensayos clínicos: 0 referencia
  3. Cohortes, casos controles, serie de casos clínicos: 0 referencia
  4. Consenso de profesionales: 0 referencia
  5. Guías de práctica clínica: 5 referencias
  6. Sumario de evidencia: 1 referencia
  7. Información para pacientes: 0 referencia

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