Font original: red-GEDAPS
Cada año antes de su finalización se publica la actualización de los Standards of Medical Care in Diabetes de la American Diabetes Association (ADA). Las variaciones en sus recomendaciones suelen ser pocas dado el corto espacio de tiempo, pero no por ello deben minusvalorarse. Unos cambios que sin afectar al conjunto básicamente suelen encontrarse en los niveles de evidencia de cada una de las recomendaciones, habida cuenta los estudios nuevos consultados. El formato de este año, además de estar dividido en diversos apartados, uno de ellos con las modificaciones se han producido, tiene el atractivo de mantener el del año anterior, añadiendo la bibliografía al final de cada capítulo (14 secciones), no como antes al final del documento. Hacemos un pequeño repaso.
En cuanto a los criterios de diagnóstico (sección 2) se mantienen los mismos test para este como para el cribado de la DM2, tanto la HbA1c (≥ 6,5%), la glucemia basal en ayunas (GB) (≥ 126 mg/dl) como la glucemia a las 2 horas de una prueba de tolerancia oral a la glucosa con 75 gr de glucosa (SOG) (≥ 200 mg/dl). Todas ellas repetidas en dos ocasiones, salvo cuando existan signos inequívocos de DM2 en cuyo caso una glucemia al azar de ≥ 200 mg/dl, es suficiente.
Recomiendan practicar los test diagnósticos en aquellas situaciones que supongan un riesgo de debutar con DM2 (prediabetes), fueran individuos asintomáticos de cualquier edad con sobrepeso, índice de masa corporal (IMC) ≥ 25 o 23 (en asiáticos americanos) kg/m2 y algún factor adicional de DM2. En cualquier paciente si presentaran obesidad o sobrepeso a partir de los 45 años (B). Si es normal el test repetirlo cada 3 años (C), siendo cualquier test de los nombrados apropiado (B). En niños y adolescentes si presentan sobrepeso u obesidad y dos o más factores de riesgo de DM2 (E).
Las situaciones que incrementan el riesgo de DM2 (prediabetes) son: o tener una GB entre 100 y 125 mg/dl, o una SOG a las 2 horas entre 144-199 mg/dl o una HbA1c entre 5,7-6,4% (si bien es cierto que al ser el riesgo continuo se extiende por debajo de estos límites, unos límites que no son iguales en todas las GPC).
En la diabetes gestacional (DG) se recomienda practicar algún test para detectar la DM (usando los criterios ad hoc) si se identifican algún factor de riesgo de DM en la primera vista prenatal de la mujer (B). Practicar un test para descartar las DG a las 24-28 semanas (o SOG con 75 gr, o en dos pasos de 50-100 gr en las mujeres sin DM previa) (A). Las mujeres con DG a las 6-12 semanas tras el parto precisarán una nueva SOG para reevaluarlas con los criterios habituales (E). Este cribado deberá prolongarse cada 3 años (B). Se añade una nueva sección (la 12) sobre el manejo de la DM en la mujer gestante, con consejos preconcepcionales, medicaciones, objetivos glucémicos y controles.
En cuanto a la actividad física recomiendan alentar a los niños con DM y con prediabetes a realizar al menos 60 minutos de actividad física diaria (B). En adultos se les debe advertir de practicar al menos 150 minutos por semana de actividad física aeróbica de intensidad moderada (50-70% de frecuencia cardíaca máxima), al menos 3 días a la semana, y sin dejar dos días consecutivos sin practicarlo (A). Los ejercicios de resistencia (si no existen contraindicaciones) deben practicarse al menos dos veces por semana (A). En esta recomendación se ha incorporado el límite de tiempo en el que un paciente con DM2 debe romper su estado sedentario (ejemplo estado sedente) que lo cuantifican en 90 minutos (B).
Se hace hincapié en que la utilización de cigarrillos electrónicos no supone una alternativa al hábito tabáquico ni ayuda a evitar este hábito.
Se revisa e introduce la recomendación de añadir la vacunación antineumocócica conjugada (PCV13) y por polisacáridos (PPSV23) en la vacunación de los ancianos (mayores de 65 años) con DM2.
Como medidas preventivas de la DM2, a aquellos pacientes con glucosa basal alterada (GBA) (E), intolerancia a la glucosa (ITG) (A), o HbA1c entre 5,7-6,4% (E) se les debe aplicar un programa que incluya cambios en su estilo de vida con consejos sobre su dieta y actividad física con el objetivo puesto en reducir un 7% de su peso corporal. Se aconseja incrementar la actividad física de actividad moderada al menos 150 minutos por semana. La metformina (MET) puede ser utilizada en la prevención de la DM2 en ITG, GBA o HbA1c 5,7-6,4%, especialmente en pacientes con IMC ≥ 35 kg/m2, menores de 60 años o mujeres con DG previa (A). El control de los pacientes con prediabetes debe ser anual (E ) al tiempo que se sugiere un cribado y tratamiento de los factores de riesgo cardiovascular (B).
Se recomienda practicar autoanálisis previo a las ingestas y ocasionalmente posprandial y antes de acostarse, antes del ejercicio físico, y antes de actividades de riesgo (conducir) en los pacientes con múltiples dosis de insulina o que utilicen una bomba de insulina, y cuando exista la sospecha de hipoglucemia hasta que se consiga la normoglucemia. (B). La monitorización continua puede ser una herramienta útil y suplementaria en aquellos con falta de conciencia a las hipoglucemias o que tengan episodios frecuentes de hipoglucemia (C).
Recomiendan disminuir la HbA1c hasta el 7% o en adultos sin gestación (B), o menos pues con ello se reducen las complicaciones microvasculares, si esto se aplica inmediatamente tras el diagnóstico también reduce el riesgo es macrovascular. Ajustes de HbA1c más estrictos (6,5%) pueden aplicarse en pacientes seleccionados (corta duración de la DM2, tratamientos con MET, larga esperanza de vida, no riesgo cardiovascular) en los que no existan riesgos de hipoglucemia u otros efectos adversos del tratamiento (C).
Aunque el ADA mantiene en adultos sin gestación la HbA1c al 7,0%, modifica los valores objetivo de la glucosa capilar preprandial de 70-130 mg/dl a 80-130 mg/dl dado que se relaciona mejor con el promedio glucémico real y los niveles de HbA1c (sección 6).
El pico máximo de glucemia posprandial se mantiene en 180 mg/dl. En cuanto a los objetivos en niños y adolescentes (sección 11), valoran los riesgos/beneficios de unos objetivos demasiados estrictos y proponen una HbA1c de 7,5% para todas las edades pediátricas, aunque sin olvidar la individualización en cada caso.
Recomiendan practicar la HbA1c al menos dos veces al año en pacientes bien controlados con un control glucémico estable (E ). Y cada tres meses en aquello a los que se les haya cambiado el tratamiento o no alcancen los objetivos (E ). Recomiendan utilizar la MET, si no está contraindicada y tolerada, como terapia inicial del paciente con DM2 (A), pero en aquellos recientemente diagnosticados con síntomas de hiperglucemia o niveles de HbA1c muy elevados consideran iniciar el tratamiento con insulina (con o sin otros fármacos orales) (E ). Si no se alcanza el objetivo de HbA1c a los tres meses con antidiabéticos no insulinícos añadir un segundo fármaco, agonista de los GLP-1 o insulina basal (A). Se ha actualizado el algoritmo terapéutico con la incorporación de los inhibidores de los SGLT-2 en el segundo y tercer escalón terapéutico (sección 7).
El cuanto a la enfermedad cardiovascular (sección 8) se recomienda como objetivo el cambio de la presión arterial diastólica (PAD) de 80 mm a 90 mm Hg (A) como el resto de GPC, aunque objetivos más bajos podrían alcanzarse en pacientes con DM2 más jóvenes (B).
La presión arterial sistólica (PSA) se mantiene en 140 mmHg (A), aunque se podría ser más estrictos (130 mmHg) en pacientes jóvenes, pero teniendo en cuenta la carga de tratamiento (C ). A partir del límite de 140/090 mm Hg con modificación de los estilos de vida (B) (pérdida de peso, dieta hiposodica, reducción ingesta de alcohol, aumento actividad física) puede iniciarse la introducción farmacológica (A). Para ello se recomiendan los IECA y los ARA2 (B), aunque habitualmente será preciso asociarlos a diuréticos tiacídicos. La determinación de la creatinina plasmática, la tasas de filtrado glomerular y los niveles de potasio deberán controlarse (E).
En mujeres embarazadas los IECA y ARA2 están contraindicados (E ).
Recomienda solicitar un perfil lipídico al diagnóstico y periódicamente (cada uno o dos años) a partir de los 40 años de edad (E ). Han sido modificadas las recomendaciones con al tratamiento con estatinas tras las últimas consideraciones de la GPC de la American College of Cardiology/American Heart Association (2013), planteando la iniciación de estos fármacos y dosis según el riesgo cardiovascular más que los niveles LDL-c. Con antecedentes de eventos cardiovasculares hay que hacer un tratamiento con estatinas de alta intensidad (A), si se tiene menos de 40 años pero existen FRCV deben prescribirse estatinas con moderada o alta intensidad que se añadirán a los estilos de vida (C ). Si se encuentra entre 40-75 sin FRCV se considera añadir estatinas con moderada potencia a los estilos de vida (A).
Se ha de insistir en la modificación de los estilos de vida (grasas saturadas, trans, ingesta de colesterol, omega3, fibra, estanoles, pérdida de peso, actividad física) (A), y en alcanzar los objetivos glucémicos, cuando los triglicéridos están altos (≥150 mg/dl) y las HDL-c bajas (≤40 mg/dl en varones y 50 mg/dl en mujeres) (C). Si los triglicéridos superan los 500 mg/dl hay que evaluar las causas secundarias y considerar mediación con el objetivo de reducir el riesgo de pancreatitis (C ).
La combinación de estatina con fibratos o niacina no ha demostrado beneficios cardiovasculares adicionales, señalan, que la utilización de estatinas solas, por lo que no se recomienda la asociación (A). Las estatinas están contraindicadas en el embarazo (B).
En el tratamiento antiagregante se mantienen las recomendaciones como hasta la fecha, considerando la utilización de aspirina (75–162 mg/día) en prevención primaria en DM1 y DM2 con un RCV a los 10 años superior al 10%), esto incluye a muchos varones mayores de 50 años y mujeres mayores de 60 años que tiene al menos un FRCV (C ). Se recomienda utilizar la aspirina (75–162 mg/día) en prevención secundaria en pacientes DM2 con historia de eventos cardiovasculares (A). Si existe alergia a la aspirina, el clopidogrel (75 mg/día) pude utilizarse (B). La terapia dual se puede utilizar hasta un año tras un síndrome coronario agudo (B).
En la sección 9 se aborda las complicaciones del pie diabético señalando que en aquellos pacientes con DM2 y riesgo de complicaciones en los pies (pies insensibles, deformidades, historia de úlceras plantares…) los pies sean examinados en cada contacto con el médico.
Se recomienda consultar el documento original (está en abierto) que se referencia.
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