L'abús de la tomografia computarizada per cefalea en pacients ambulatoris és preocupant.
A causa que l'exposició a la radiació comporta el risc de càncer s'ha d'evitar quan les probabilitats de malaltia greu són escasses.
Article: Dres. You J, Gladstone J, Symons S The American Journal of Medicine
Idees Clau:
1.- Aquest estudi va trobar que la major part de les TC (TAC cranial) van ser indicades per metges d'atenció primària, escasses TC van revelar anomalies que podrien ser causa de la cefalea i la majoria dels pacients no van ser derivats a un especialista.
2.- La dada que només el 2% de les TC de pacients ambulatoris indicades per cefalea va revelar anomalies que podrien ser la causa de la cefalea concorda amb estudis previs que van comprovar l'escassa utilitat de la TC en aquestes circumstàncies.
3.- Durant el seguiment d'un any, els autors van comprovar que el diagnòstic d'un tumor maligne i els procediments neuroquirúrgics van ser molt rars. Va ser preocupant que, per a alguns pacients de l'estudi la TC índex per cefalea no va ser única, sinó que va ser una de diverses TC del cervell que van rebre, sovint indicada per un altre metge que no era qui va ordenar la primera i amb una mitjana de temps des de la primera de només 106 dies.
4.- Hi ha creixent preocupació que l'exposició a la radiació durant una TC pugui ser un risc sanitari. Una única TC cerebral s'associa amb una dosi de radiació mitjana d'1-2 millisieverts (equivalent a 100-200 radiografies de tórax). El risc de càncer atribuïble a una sola TC cerebral és del 0,005% (1/20.000) per a una persona de 45 anys.
5.- El risc és major entre els pacients més joves i entre els quals reben majors dosis acumulades de radiació com a resultat de múltiples proves radiodiagnóstiques.
6.- Desafortunadament, fins a la data no s'han identificat característiques clíniques útils per descartar causes greus de cefalea.
7.- Un estudi clínic aleatori va trobar que l'ansietat disminuïa als 3 mesos entre pacients a els qui se'ls havia efectuat TC.
9.- És probable que les TC repetides, amb poc valor diagnòstic i el curs clínic favorable de la majoria dels pacients en els qui s'efectua una TC per cefalea continuïn causant preocupació per l'abús de les TC per a aquesta indicació. Atès que es coneix el risc de càncer per exposició a la radiació durant la TC, és necessari que els metges s'assegurin que no s'indiquen TC per a aquells pacients que és improbable que es beneficiïn amb ella. La creació de regles de pronòstic clínic de gran sensibilitat que puguin eliminar la necessitat d'estudis per imatges per als pacients amb cefalea seria molt útil per als metges d'atenció primària que són els qui reben la major part dels pacients amb aquest símptoma tan freqüent.
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Introducción
La cefalea es uno de los motivos más frecuentes de consulta al médico de atención primaria, al servicio de urgencias o al neurólogo. Si bien en la amplia mayoría de los pacientes la cefalea no es causada por ninguna enfermedad grave, sí lo es en una pequeña minoría, por lo que la evaluación clínica del paciente con cefalea es esencial. Los médicos a menudo se sienten obligados a indicar estudios por imágenes para investigar la cefalea porque:
1) el error diagnóstico o el retraso en el diagnóstico puede causar mortalidad o discapacidad de por vida.
2) con frecuencia el paciente está muy ansioso y teme que la cefalea sea la manifestación inicial de una enfermedad grave, como un tumor cerebral.
Hay muy pocas recomendaciones para asistir a los profesionales en el empleo de los estudios por imágenes a fin de evaluar a los pacientes con cefalea. Estudios transversales mostraron que la tomografía computarizada (TC) para evaluar la cefalea en pacientes ambulatorios no es muy útil para el diagnóstico, ya que sólo se descubren datos que pueden ser importantes en el 0,2-2% de los pacientes estudiados. Estos datos hacen pensar que los estudios por imágenes se emplean en exceso para evaluar a los pacientes con cefalea y causan demasiados gastos y exposición innecesaria a la radiación.
Los autores efectuaron un estudio de cohortes retrospectivo en el que los datos de un estudio transversal de auditoría de TC en pacientes ambulatorios se cruzaron con datos sanitarios administrativos para evaluar el empleo de los servicios sanitarios y la evolución de los pacientes tras la TC por cefalea.
Material y Método
Se analizaron el empleo de los servicios sanitarios, el diagnóstico de tumor cerebral y las muertes durante el año siguiente a la TC. A estos fines se cruzaron los registros de la auditoría de 3930 TC cerebrales efectuadas en pacientes ambulatorios en 2005 en Ontario, Canadá, con 4 bases de datos administrativas. Las TC se realizaron en 20 hospitales elegidos al azar.
Enfermeras entrenadas extrajeron y resumieron datos de las indicaciones para las TC y los resultados de las mismas mediante un formulario electrónico estandarizado. Clasificaron las imágenes halladas en cada TC como incidentales (clínicamente insignificantes), indeterminadas (no se pudo identificar la presencia de un hallazgo o describir su naturaleza en la TC) o anormales. Las bases de datos permitieron rastrear los servicios de salud y la evolución de los pacientes.
El estudio incluyó sólo TC que fueron indicadas específicamente para evaluar la cefalea, con lo que la muestra quedó reducida a 623 TC cerebrales. Dos tercios de los participantes fueron mujeres y dos tercios fueron menores de 50 años.
Se identificaron las TC y las resonancias magnéticas (RM) cerebrales efectuadas durante los 10 años previos a la TC índice y durante el año posterior a ella. También se identificaron los procedimientos neuroquirúrgicos, los diagnósticos nuevos de cáncer y las muertes ocurridas durante el año posterior a la TC índice. Para las TC indicadas por médicos de atención primaria, se identificaron las interconsultas con neurólogos, médicos clínicos y neurocirujanos durante el seguimiento, así como todas las visitas de control a los especialistas durante el año posterior a la consulta inicial.
La cefalea fue el motivo más frecuente para solicitar la TC en pacientes ambulatorios.
La mayoría de las TC (578/623, 92%) fueron normales o revelaron hallazgos incidentales, clínicamente insignificantes. Una pequeña cantidad reveló hallazgos indeterminados (16/ 623, 2,6%) o anormales (29/623, 4,7%). Trece de las TC (13/623, 2,1%) tuvieron hallazgos indeterminados o anormales que podrían haber sido la causa de la cefalea del paciente.
Empleo previo y ulterior de TC y RM cerebral
A más de un cuarto de los pacientes (28,4%) se les había efectuado por lo menos una TC cerebral durante la década anterior y la más reciente se había realizado una mediana de 2,7 años antes de la TC índice. Sólo el 5,5% de los pacientes habían sido sometidos a una RM durante la década anterior. Durante el año de seguimiento, se efectuó TC a 42 pacientes (6,7%) y RM a 41 pacientes (6,6%). Fue más probable que se indicara una TC o RM ulterior si el estudio índice mostró resultados anormales o indeterminados que si éste fue normal o reveló sólo hallazgos incidentales (28,9% vs 5,1% para la TC ulterior; 33,3% vs 4,5% para la RM ulterior).
De las 42 TC realizadas durante el año posterior a la TC índice, 32 (76,2%) fueron indicadas por un médico distinto al que indicó la TC índice. De las 41 RM realizadas durante el año posterior a la TC índice MRI, 25 (61,0%) fueron indicadas por un médico distinto al que indicó el estudio índice.
Empleo de los servicios de salud y evolución tras la tc cerebral por cefalea en pacientes ambulatorios
El 75,9% (473/623) de los estudios índice fueron indicados por médicos de atención primaria. La mayor parte de los pacientes (80.3%) no vieron a un especialista durante el seguimiento. Cuando fueron consultados, los especialistas fueron neurólogos, médicos clínicos o neurocirujanos. La interconsulta fue más probable cuando el resultado del estudio índice fue anormal o indeterminado (se solicitó interconsulta para el 42,5% de estos pacientes) que cuando fue normal o incidental (se solicitó interconsulta para el 17,6% de estos pacientes) Aproximadamente la mitad de los pacientes derivados al especialista volvieron para al menos una visita de seguimiento con éste durante el año posterior a la consulta inicial.
De la cohorte total del estudio, pocos pacientes (12/623, 1,9%) fueron hospitalizados por causas neuropsiquiátricas durante el año siguiente a la TC índice por cefalea. La depresión fue el motivo de ingreso más frecuente. Sólo un paciente (0,2%), que tuvo un hallazgo indeterminado de un posible glioma en la TC índice, sufrió un tumor cerebral maligno durante el seguimiento. Seis pacientes (1,0%) murieron durante el seguimiento. Ninguno de los cuatro pacientes en quienes se pudo determinar la causa de muerte, murió por causas del sistema nervioso central.
Comentarios y resumen objetivo: Dr. Ricardo Ferreira
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