Diagnòstic diferencial: EPOC vs Enfisema

Resum pràctic de la nova guía GESEPOC

Un resum molt actualitzat del que serà la nova guia GESEPOC

Cap a un nou enfocament en el tractament de la MPOC.

Conceptes nous de la nova guia
La Guia Española de la EPOC (GESEPOC)





Idees Clau

1.- Nova classificació per fenotips clínics de la MPOC

2.- El VEMS ja no és la peça fonamental per classificar la gravetat

3.- Nous aspectes d'avaluació de la gravetat: 5 nivels mitjançant l'index BODE (O BODEx en AP) i els seus diferents quartíls.

4.- Qüestionari Cat

Per ampliar més informació

Guia per al diagnòstic, tractament i prevenció de la MPOC GOLD 2011

Nous conceptes de classificació i tractament de la MPOC!

i   NUEVOS CONCEPTOS DE LA EPOC

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Quan és adequat utilitzar per a l'asma i l'MPOC les combinacions de ß2 adrenergics de llarga durada i corticoides inhalats?

Tenim clar quan utilitzar les combinacions?

Aquí us deixo un article molt didàctic dels nostres companys de les illes Balears.









Idees Clau 

1.- Les principals guies clíniques de control i tractament de l'asma reflecteixen clarament que, per a la majoria dels casos d'asma persistent lleu, el tractament inicial de fons són els CI en monoterapia.

2.- Els BALD solament han d'utilitzar-se si amb aquells no es controla la simptomatologia dels pacients, i sempre de manera concomitant amb els CI.

3.- Els efectes beneficiosos de la combinació (millores en la funció pulmonar, en els símptomes i en l'ús de la medicació de rescat) segueixen sent superiors als riscos (petit augment del risc absolut dels esdeveniments adversos greus i de mortalitat) quan són utilitzats de la manera adequada. Per tant, és necessari evitar iniciar tractaments amb una combinació de BALD i CI sense valorar el graó anterior amb CI en monoterapia.

4.- Per contra, per l'EPOC els broncodilatadors són la base del tractament i l'addició de CI afegeix uns beneficis (reducció d'exacerbacions) i uns riscos (entre uns altres, sofrir una pneumònia). En les guies hi ha unanimitat en el fet que en el primer graó del tractament dels pacients amb un FEV1 superior o igual al 50% no ha d'utilitzar-se l'associació de BALD i CI, tret que continuïn simptomàtics amb els broncodilatadors  d'acció llarga. El contrari implicaria segurament exposar als pacients a riscos innecessaris a canvi d'un benefici més que discutible i de gravar el sistema de salut amb una despesa supèrflua.

5.- Els pacients amb un grau avançat d'EPOC (FEV1 inferior al 50%) que segueixin presentant exacerbaciones freqüents malgrat el tractament broncodilatador són els principals beneficiats per l'ús de l'associació.

Document

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Nova Guia clínica del maneig de la MPOC

Ja tenim l'actualització de la Guia clínica del maneig de la MPOC, de la "Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR) "i "Asociación Latinoamericana del Tórax (ALAT)".

Està accessible tant en versió interactiva com a PDF.

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Nova Guia Clínica del maneig de la MPOC

En les darreres setmanes s'ha realitzat una actualització de la guia clínica de maneig de l'EPOC de SEPAR-ALAT i j´està disponible a la pàgina web de SEPAR, en les seves versions interactiva i PDF.

En aquesta actualització s'han incorporat 20 noves referències bibliogràfiques en els apartats d'avaluació clínica, tractament farmacològic i maneig de les exacerbacions.

L'apartat d'avaluació clínica introdueix un nou matís en el concepte de repercussió sistèmica o presència d'alteracions extrapulmonars, s'apunta el concepte de la presència de formes clíniques o fenotips i s'afegeix un apartat de prevenció i diagnòstic precoç.

El tractament farmacològic s'amplia per incorporar noves referències sobre el tractament amb broncodilatadors, glucocorticoids inhalats i teràpia combinada, així com altres tractaments com els antioxidants/mucolítics.

Respecte a les exacerbacions, s'actualitza el tractament antibiòtic recomanat amb una nova taula i un desenvolupament més clar.

Estratègia en MPOC del Sistema Nacional de Salut

Estratègia en MPOC del Sistema Nacional de Salut

L´objectiu és la revisió dels processos assistencials que es presta als pacients que pateixen malalties d'alta prevalença, entre les quals es troba la malaltia pulmonar obstructiva crònica (MPOC).

Amb aquesta iniciativa es pretén identificar possibles mancances i deficiències de l'organització assistencial pel que fa a aquesta patologia concreta i establir objectius i recomanacions de millora de manera consensuada per tot el Sistema Nacional de Salut.

Més informació:

Es presenta un nou SEMERGEN DoC MPOC i Asma

És un bon material formatiu!!!

Es presenta un nou SEMERGEN DoC MPOC i Asma (Desprès de la Gema 2009)

Tot i que només han transcorregut 4 anys des de la darrera actualització, el progrés en els coneixements científics ha fet necessari la posada al dia en les guies, documents i consensos sobre aquestes patologies

Amb motiu de la presentació del nou SEMERGEN DoC MPOC i Asma, que constitueix una actualització de l'anterior document realitzat l'any 2005, els experts han assegurat que, tot i que no han transcorregut molts anys des de l'anterior edició, el ràpit progrés dels coneixements científics en patologies com l'asma i la MPOC han fet necessari la posada al dia en les guies, documents i consensos sobre aquestes patologies.

L'asma segueix estant infradiagnosticada, mal controlada i amb tractaments que no són els adequats, tot i la difusió a nivell nacional de SEMERGEN DoC o la Guia GEMA del 2003.

Així, aquesta ha tingut una profunda actualització aquesta primavera, convertint-se en GEMA 2009.

Encara que en els aspectes bàsics etiopatogènics en asma no hi ha hagut canvis, sí que han sorgit altres plantejaments en el maneig de la malaltia arran de la nova revisió de la GINA 2006, fonamentalment quant a la seva classificació, que ha passat de ser pel seu grau de severitat a una més fàcil, atenent al grau de control de la malaltia.

Pel que fa al tractament cal destacar l'aparició de petites modificacions en les estratègies terapèutiques, encara que sobre fàrmacs han aparegut escasses novetats.

Més informació:

http://www.semergen.es/semergen2/microsites/semergendoc/asma.htm

http://www.semergen.es/semergen2/microsites/semergendoc/diaposasma.html

Tractament combinat en l'EPOC: bo, bonic i més car...

Un estudi realitzat en 27 centres hospitalaris del Canadà, en un total de 449 pacients diagnosticats de MPOC moderada/intensa i seguits durant un any, posa de manifest que el tractament combinat amb tres fàrmacs (tiotropi+salmeterol+fluticasona) redueix les aguditzacions i millora la "qualitat de vida relacionada amb la salut" a compte d'incrementar els costos econòmics

Més informació en Castellà:

"Los estudios farmacoeconómicos donde, además de evaluar la efectividad de la intervención terapéutica, se consideren los costes económicos de la introducción del fármaco son y serán cada día más necesarios.

Ya no es tan sólo imprescindible demostrar que un medicamento modifica significativamente una variable clínica o biológica, sino que, además, la introducción de una nueva pauta terapéutica debe tener en cuenta los costes económicos que se producirán.

Los recursos son limitados.

Si se dedican a un aspecto deberán sustraerse de otro, tanto o más necesario que el anterior.
Tal es el planteamiento de un estudio multicéntrico, liderado desde Vancouver (Canadá) y publicado en la revista Thorax (2008;63:962-967.), donde se analiza el coste/efectividad del tratamiento combinado con tiotropio, salmeterol y fluticasona, frente a la simple asociación de los dos broncodilatadores (tiotropio+salmeterol) o el tiotropio solo, en el manejo clínico de la EPOC, durante un año de seguimiento.

La aproximación al estudio es clínica y económica, y pretende comparar los costes de las tres modalidades de tratamiento, ampliamente aceptadas por las guías terapéuticas internacionales. La variable principal se establece en términos de comparación de agudizaciones, calidad de vida relacionada con la salud y coste económico directo (se excluyen los costes atribuibles a pérdidas laborales por razones obvias en función de la edad y situación laboral de la mayoría de estos pacientes).

Los resultados demuestran que, aunque la introducción de los tres fármacos reduce el número de agudizaciones en el año de seguimiento y mejora los indicadores de los cuestionarios de calidad de vida utilizados, incrementa significativamente los costes.

Tan sólo en un subgrupo de pacientes con mayor gravedad de la EPOC, la introducción de los dos broncodilatadores (tiotropio+salmeterol) resulta económicamente rentable.

Aunque los datos del estudio no sean totalmente superponibles a la sanidad española, es necesario disponer de este tipo de información antes de decidir una utilización masiva de pautas terapéuticas con gran impacto económico y social.

Artículo de referencia:
Najafzadeh M, Marra C A, Sadatsafavi M, Aaron S D, Sullivan S D et al. Cost effectiveness of therapy with combinations of long acting bronchodilators and inhaled steroids for treatment of COPD. Thorax 2008;63:962-967.

La immunització antigripal en els pacients amb EPOC resulta cost-efectiva

En el simposi de Neumología de Burgos, Joan Bautista Soriano, del Centre Internacional de Medicina Avançada de la Fundació Caubet-Cimera, de Palma de Mallorca, ha parlat de la necessitat de la qual els pacients amb Malaltia Pulmonar Obstructiva Crònica (MPOC) visitin el seu metge d'atenció primària i demanin ser vacunats contra la grip.


Més informació en Castellà:
"Siempre ocurre que alrededor de un tercio o la mitad de los EPOC llegan a noviembre o diciembre y no están vacunados.
Por prevención y para evitar que los hospitales se vuelvan a saturar, como ocurre cada invierno, debido al ingreso de estos enfermos cuyo estado se agrava, debe aplicarse esta medida tan sencilla y coste-efectiva como es la vacunación contra la gripe".

Prevalencia de la EPOC
Con una prevalencia del 9,1 por ciento (14,3 por ciento en hombres y 3,9 por ciento en mujeres), según el estudio Iberpoc, la EPOC, enfermedad asociada al tabaco y al envejecimiento que se agudiza en invierno como consecuencia del virus de la gripe, crónica y de las más frecuentes y graves en el adulto, ha visto incrementada su carga de mortalidad según las predicciones de la Organización Mundial de la Salud, que ha pronosticado que será la tercera causa de mortalidad en el mundo en 2010.

Se estima que cada año mueren en España del orden de 18.000 personas a causa de la EPOC. Por ello, la terapia más eficaz para estos enfermos es el abandono temprano del tabaco.

El estudio Uplift (Entender el impacto a largo plazo de tiotropio en la función pulmonar) se ha llevado a cabo en 6.000 pacientes con EPOC de 450 centros de 37 países y que han sido seguidos durante cuatro años.

De demostrarse el objetivo primario del estudio -evaluar a largo plazo los efectos de tiotropio sobre la pérdida de función pulmonar y el estado de salud, así como la frecuencia de las exacerbaciones-, este fármaco sería el primero que demostraría frenar la progresión de la enfermedad.

Hasta ahora, y con la evidencia científica disponible, el tratamiento de la EPOC es sintomático y nada ha mostrado mejorar su evolución."

"El estudio Uplift, al igual que otros que se han realizado previamente, abre la puerta a un nuevo concepto de EPOC donde por fin podamos ofrecer a nuestros pacientes la perspectiva de un futuro mejor", ha señalado Teodoro Montemayor, jefe del Servicio de Neumología del Hospital Universitario Virgen Macarena, de Sevilla.

Només el 59% de centres d'AP estan realitzant espirometries

Només el 59% de centres d'AP estan realitzant espirometries

Aquestes xifres són inadmissibles!!!, hem de potenciar-les entre tots!!!.


L'espirometria és considerada com la prova bàsica per al diagnòstic precoç i el seguiment dels malalts amb EPOC, però el seu ús es limita al 59 per cent dels centres d'atenció primària, segons recorda Joan Escarrabill, de l'Institut d'Estudis de la Salut de la Generalitat

Font Diario Médico
Noticia:
"La espirometría es considerada como la prueba básica para el diagnóstico precoz y el seguimiento de los enfermos con EPOC, pero su uso se limita al 59 por ciento de los centros de atención primaria, según recuerda Joan Escarrabill, del Instituto de Estudios de la Salud de la Generalitat.

Especial Día Mundial de la EPOC

"La espirometría es una herramienta clave en el diagnóstico y en el seguimiento de los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) pero hay evidencias consistentes que ponen de manifiesto las dificultades de acceso a esta prueba: únicamente el 59 por ciento de los centros de atención primaria la realizan, según ha recordado Joan Escarrabill, responsable del Área de Innovación del Instituto de Estudios de la Salud de la Generalitat.Al parecer, se ponen de manifiesto diversos problemas: falta de formación, cambios de lugar de trabajo de los profesionales entrenados y prácticas clínicas más proclives a la derivación al especialista.
Hay un acuerdo general respecto a la necesidad de diagnosticar precozmente (o por lo menos lo más precozmente posible) a los pacientes con EPOC: "El venezolano Bartolomé Celli, de la Universidad de Tufts, en Estados Unidos, lo expresa gráficamente diciendo que para mejorar el pronóstico hay que pescar río arriba y no en la desembocadura, cuando la irreversibilidad del proceso es muy importante. Por lo tanto, en este contexto parece razonable promover la realización de espirometrías", ha manifestado.
La disponibilidad de aparatos muy manejables, con calibración automática, facilita la difusión de la prueba, por lo que, en estos momentos, no hay inconvenientes técnicos para acercar la espirometría a los pacientes y pueden hacerse pruebas de calidad fuera de los laboratorios de función pulmonar.
Sin embargo, Escarrabill recuerda que esta técnica no es suficiente. "En un editorial del pasado 8 de octubre en el New England Journal of Medicine se ponía de manifiesto las dificultades para entender la EPOC como una sola enfermedad y sugería que el declive del FEV1 no es el único instrumento para valorar a los pacientes. Se requieren abordajes más amplios para valorar adecuadamente a los pacientes con EPOC. El equipo de Celli propuso hace cuatro años el índice BODE que, además de la función pulmonar, tenía en cuenta las manifestaciones sistémicas de la enfermedad (índice de masa corporal, test de la marcha de seis minutos) y el impacto de la disnea", ha apuntado el especialista.La visión global del paciente no puede dejar de lado la presencia de comorbilidades y su impacto sobre el curso de la enfermedad, especialmente en la mortalidad.Atención integralA su juicio, esta perspectiva pone de manifiesto la necesidad de reconsiderar las estrategias de manejo de la enfermedad. "Es obvio que los pacientes con EPOC no necesitan atenciones muy distintas a las de otros pacientes con enfermedades crónicas.
Los pilares del modelo de atención a los pacientes crónicos son aplicables a los pacientes con EPOC: valoración en estado estable, sistemas de información accesibles, papel crucial de la promoción del autocuidado, intervenciones precoces, acercamiento a la comunidad".Escarrabill defiende como modelo apropiado para atender a largo plazo a los pacientes con EPOC el que se identifica como atención integrada, en el que se estandarizan los cuidados y se comparte la atención del paciente entre diversos niveles asistenciales."Un solo dispositivo asistencial no puede dar respuesta a todas las necesidades de un paciente con EPOC, ni puede hacerlo él solo a lo largo del tiempo; de ahí la urgencia de la atención integrada.
Las necesidades cambian y es preciso adoptar la respuesta más adecuada por parte del dispositivo más preparado y que esté lo más próximo posible al paciente", ha añadido Escarrabill.
Un cambio de enfoque
Joan Escarrabill defiende que en la atención a procesos crónicos como la EPOC se requiere un cambio de enfoque: "Es preciso ser más proactivos que reactivos; una parte muy importante de los problemas se pueden prever y el tratamiento puede realizarse sin necesidad de hospitalización y visitas a urgencias".

Més informació:
http://www.diariomedico.com/edicion/diario_medico/mi_dm/atencion_primaria/habilidades/es/desarrollo/1185186_01.html

Impacte a llarg termini del tiotropio en la malaltia pulmonar obstructiva crònica

Un estudi publicat recentment va avaluar els efectes de la teràpia amb tiotropio, en un seguiment de quatre anys, i va mostrar una millora de la funció pulmonar, qualitat de vida i exacerbacions.

No obstant això, l'efecte broncodilatador (expressat a través de la disminució de FEV1) no va mostrar diferències significatives en comparar-ho amb placebo

Més informació:

"Esto es lo que concluyen los autores de un ensayo clínico desarrollado para evaluar el impacto a largo plazo de la terapia con bromuro de tiotropio, cuyos resultados se han publicado recientemente en The New England Journal of Medicine (2008;359:1543-54.) ."

"El estudio, aleatorizado, doble ciego y controlado con placebo, evalúa como resultado principal la variación del volumen espiratorio forzado en un segundo (FEV1).

Los resultados secundarios consideran el cambio de la capacidad ventilatoria forzada (VFC), la lentitud de la capacidad vital (SVC) y una valoración de la calidad de vida respecto a exacerbaciones y mortalidad, según el St. George’s Respiratory Questionnaire (SGRQ).

Los pacientes con EPOC de moderada a muy grave fueron reclutados en 490 centros de investigación en 37 países. De un total de 5.993 pacientes (edad media 65 ± 8 años) con una media del FEV1 de 1,32 ± 0,44 litros después de broncodilatación, se asignaron aleatoriamente 2.987 al grupo de tiotropio y 3.006 al grupo placebo. El seguimiento comprendió una evaluación al mes y luego cada seis meses hasta completar el período de estudio. Los pacientes con tres o más mediciones después del día 30 fueron incluidos en el análisis de la función pulmonar.

El grupo de tiotropio muestra mejores resultados en el FEV1 manteniéndose durante todo el período de seguimiento, en comparación con el grupo placebo (P <>

La puntuación total en el SGRQ (en el periodo de 4 años) mejoró en el grupo del tiotropio en comparación con el placebo, indicando la asociación del tiotropio con una reducción del riesgo de exacerbaciones, hospitalizaciones e insuficiencia respiratoria.

El seguimiento no fue completo; A los dos años 4.383 pacientes completaron el estudio (73%), 3.891 (65%) a los 3 años y 3.569 (60%) en un tiempo menor a 45 meses.

Las pérdidas en el seguimiento se debieron principalmente a eventos adversos y falta de consentimiento informado. Los autores detallan las causas de pérdidas y declaran la realización de un análisis por intención de tratar para los eventos adversos. Estos incluyen: exacerbaciones de la EPOC, neumonía, disnea, insuficiencia respiratoria, infarto de miocardio y accidentes cerebrovasculares, todos sin diferencias significativas entre los grupos.

Finalmente, los autores concluyen que la terapia con tiotropio se asocia a mejorías en la función pulmonar, calidad de vida y exacerbaciones durante el período de estudio, pero no reduce significativamente la tasa de disminución del VEF1. Los autores explican las razones de este resultado discrepante al de estudios anteriores.

Hay que tener en cuenta que una tercera parte de los pacientes interrumpió el tratamiento con tiotropio antes de los cuatros años (Tabla 1). No obstante, sus resultados secundarios son compatibles con los de una revisión Cochrane publicada el año 2005¹."

"Tabla 1. Muestra la probabilidad de interrupción del tratamiento en el grupo tiotropio y en el grupo placebo"

Artículo de referencia:

Tashkin P, Celli B, Senn S, Burkhart D, et al. A 4-Year Trial of Tiotropium in Chronic Obstructive Pulmonary Disease. N Engl J Med 2008;359:1543-54.

1. Barr RG, Bourbeau J, Camargo CA, Ram FSF. Tiotropio inhalado para la enfermedad pulmonar obstructiva crónica estable (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2007 Número 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2007 Issue 4. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).

El consum d'alcohol no està relacionat amb l'empitjorament de la MPOC

El consum d'alcohol no està relacionat amb l'empitjorament de la MPOC

No hi ha cap vincle entre el consum d'alcohol i el risc d'empitjorament de la Malaltia Pulmonar Obstructiva Crònica (MPOC), segons un estudi publicat en la revista Chest.


Més informació:

Diario Medico:
http://www.diariomedico.com/edicion/diario_medico/especialidades/neumologia/es/desarrollo/1177137.html

Eficàcia del Tiotropi. Noves dades!!!

Font: AP al dia

Eficàcia del Tiotropi . Noves dades

Més informació:


http://www.apaldia.com/resumenes/resumen.php?idresumen=614

Beneficis del Tiotropi a la MPOC

"Evidencia Actualización en la Práctica Ambulatoria "

"¿Cuál es el beneficio del tiotropio en pacientes con
enfermedad pulmonar obstructiva crónica?"

¿Cuál es el beneficio del tiotropio en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica?.pdf

Wich is the benefit of tiotropium in patients with chronic obstructive pulmonar disease.

Resumen
Las recomendaciones vigentes para el tratamiento de los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) indican que los fármacos anticolinérgicos desempeñan una función imporatante. El desarrollo de fármacos anticolinérgicos seguros, efectivos, con una selectividad funcional relativa para los subtipos de receptores muscarínicos ha generado un renovado interés por el tratamiento broncodilatador anticolinérgico. En este artículo se plantea la ventaja relativa de la sustitución de ipratropio con tiotropio en un paciente con EPOC severa e internaciones frecuentes que era medicado con ipratropio, budesonide y formoterol sin observarse mejoría clínica. Se concluye que la sustitución puede tener beneficios en la disminución de las exacerbaciones e internaciones así como en la calidad de vida de estos pacientes.

Abstract
Current recommendations for treatment of chronic obstructive pulmonar disease (COPD) patients show that anticholinergics play an imoprtant role. The development of safe, effective anticholinergics drugs, with a relative functional selectivity for different muscarinic receptors subtypes has renowned the interest for the anticholinergic bronchodilator treatment. This article discuss the potential advantage of the replacement of ipratropium for tiotropium in a patient with severe COPD and frequent hospitalizations that was receiving ipratropium, budesonide and formoterol without noticing clinical benefits. It is concluded that the substitution can have benefits in reducing exacerbations and hospitalizations as well as improving patients´quality of life.

Palabras clave: enfermedad pulmonar obstructiva crónica, tiotropio, ipratropio, agonistas beta.
Keywords: chronic obstructive pulmonary disease, tiotropium, ipratropium,beta agonists.

Aruj P. Evidencia orientada al paciente. ¿Cuál es el beneficio del tiotropio en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica? Evid. actual. práct. ambul; 11(4):126-127, Jul-Ago.2008.

Escenario clinico
Se trata de un paciente de 65 años con diagnóstico de EPOC severa e internaciones frecuentes por exacerbación. Ex tabaquista hasta hace dos años, de 40 paquetes/años. Última internación en los tres meses previos con un volumen espiratorio forzado en el primer segundo (VEF1) posterior estable de 1200 mL (48% del esperable) con espirometrías previas con VEF1 de 60%. Tiene disnea habitual en clase funcional II, sin requerimiento de oxígeno y una tomografía de tórax con enfisema centrolobulillar bilateral. Luego del alta de su última internación se agrega al tratamiento habitual (bromuro de ipratropio, dos disparos tres veces por día) budesonide más formoterol cada 12 horas. Luego de una mejoría inicial el paciente refiere dificultad progresiva en sus actividades laborales diarias. Se plantea si la sustitución del bromuro de ipratropio por tiotropio sería beneficiosa.

Pregunta que generó el caso
En los pacientes EPOC (población), ¿la administración de tiotropio (intervención) en comparación con el bromuro de ipratropio (comparación), enlentece la progresión del deterioro de la función pulmonar, aumenta la calidad de vida y/o reduce el número de exacerbaciones (resultados)?

Estrategia de Búsqueda
Se realizó una búsqueda en Pubmed y en Tripdatabase empleando como palabras clave “Chronic Obstructive Pulmonary Disease” AND tiotropium OR ipratropium limitando a revisiones sistemáticas o meta-análisis de menos de cinco años de publicación. Se hallaron 19 citas, de las cuales se seleccionó una revisión Cochrane como la más adecuada para responder la pregunta.

Contexto clínico
Las recomendaciones vigentes para el tratamiento de los pacientes con EPOC indican que los fármacos anticolinérgicos desempeñan una función prominente1. El desarrollo de fármacos anticolinérgicos seguros, efectivos y con selectividad funcional relativa para los subtipos de receptores muscarínicos ha generado un renovado interés por el tratamiento broncodilatador anticolinérgico. De modo similar al ipratropio, el tiotropio se une a los receptores muscarínicos M1, M2 y M3, pero a diferencia de este tiene actividad selectiva para estos receptores, se disocia lentamente de los receptores M1 y M3, pero rápidamente de los receptores M22. La disociación lenta de los receptores M1 y M3 produce un efecto broncodilatador que se mantiene durante más de 24 horas, lo que permite usar una sola dosis diaria3. La disociación rápida de los receptores M2 también puede ser ventajosa, ya que son receptores inhibitorios por retroalimentación. Por consiguiente, el bloqueo de los receptores M2 aumenta paradójicamente la descarga de acetilcolina, mientras que el desbloqueo la disminuye4. En consecuencia, el tiotropio podría tener beneficios clínicos sobre el ipratropio, uno de los tratamientos de primera línea actuales de la EPOC estable.

Sin embargo, las guías actuales para el tratamiento de la EPOC5 indican que:

En pacientes en estadío I (leves con VEF1 mayor a 80%) pueden beneficiarse con el uso de un broncodilatador (BD) de acción corta a demanda para controlar la disnea. Si no se dispone de BD inhalados podría considerarse el uso de teofilina.

En pacientes en estadío II (moderados: VEF1 menor a 80% y mayor a 50%) a IV (severos y muy severos: VEF1 menor a 50%) cuya disnea durante las actividades de la vida diaria no mejora con BD de acción corta a demanda se recomienda agregar un BD de acción prolongada (recomendación tipo A). Sin embargo, hay insuficiente evidencia en favor de uno u otro BD de acción prolongada. En pacientes con regular uso de BD de acción prolongada que necesitan mayor control de los síntomas, agregar teofilina puede producir beneficios adicionales (recomendación tipo B). En pacientes severos con una historia de repetidas exacerbaciones (tres o más en los últimos tres años) el tratamiento regular con corticoides inhalados reduce la frecuencia de las exacerbaciones y mejora la calidad de vida pudiendo usarse en combinación con BD acción prolongada.

No se recomienda el uso de corticoides vía oral. La vacuna antigripal reduce las enfermedades serias y la mortalidad en el EPOC en un 50%.

Resumen de la evidencia

Barr RG, Bourbeau J, Camargo CA, Ram FSF. Tiotropio inhalado para la enfermedad pulmonar obstructiva crónica estable (Revisión Cochrane traducida). Biblioteca Cochrane Plus, 2007 Número 2. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2007 Issue 2. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.). Fecha de la modificación más reciente: 31 de enero de 2005.

Objetivo
Evaluar la eficacia del tiotropio sobre las variables principales de evaluación clínica, las escalas de calidad de vida y de síntomas y sobre la función pulmonar a partir de los datos disponibles de ensayos clínicos que comparen el tiotropio con placebo, bromuro de ipratropio y agonistas ß2 de acción prolongada.

Estrategia de búsqueda
Se buscó en las siguientes bases de datos: CENTRAL, MEDLINE, EMBASE y CINAHL. La fecha de la última búsqueda fue octubre 2004.

Criterios de inclusión
Ensayos clínicos aleatorizados (ECA) que hubieran comparado tiotropio con placebo, bromuro de ipratropio, o agonistas ß2 de acción prolongada. Como el propósito principal de la revisión era evaluar las respuestas clínicas a largo plazo al tiotropio, se excluyeron los estudios que siguieron a los pacientes durante menos de un mes.

Se incluyeron adultos mayores de 35 años con EPOC conocida, estable, según los criterios diagnósticos de la American Thoracic Society (ATS) la European Respiratory Society (ERS) o los criterios diagnósticos GOLD. Se hicieron comparaciones entre la administración de tiotropio versus placebo; bromuro de ipratropio; agonistas ß2 de acción prolongada (salmeterol o formoterol).

Como medidas de resultados primarios se buscaron criterios clínicos, exacerbaciones, hospitalizaciones y mortalidad; y como resultados secundarios, escalas de calidad de vida, puntuación autocalificada de los síntomas de disnea, cambio del VEF1 y cambio de la capacidad vital forzada (CVF) al inicio y en el estado estable (8 a 15 días después del comienzo del tratamiento) rendimiento en el ejercicio (caminata de seis minutos) uso de medicación de rescate durante el período de tratamiento y otros fármacos, incluso antibióticos y esteroides; eventos adversos (palpitaciones, sequedad bucal, visión borrosa, obstrucción urinaria y constipación).

Resultados principales
De las 69 referencias identificadas, nueve ECA (6584 pacientes) cumplieron los criterios de inclusión. El tiotropio disminuyó la chance de una exacerbación del EPOC (OR 0,74 ; IC95% 0,66 a 0,83) y de las hospitalizaciones relacionadas (OR 0,64; IC95% 0,51 a 0,82) en comparación con placebo o ipratropio. Al aplicarse esta reducción a un riesgo inicial anual de 45% para las exacerbaciones y de 10% para la hospitalización, el número de pacientes necesarios a tratar con tiotropio durante un año fue 14 (IC95%11 a 22) para prevenir una exacerbación y 30 (IC95% 22 a 61) para prevenir una hospitalización en relación al placebo o ipratropio. No se observaron diferencias estadísticamente significativas cuando se lo comparó con los agonistas ß2 de acción prolongada. Fueron evidentes patrones similares en las escalas de calidad de vida y de síntomas. Los aumentos del VEF1 y la CVF comparados con el valor inicial fueron significativamente mayores con tiotropio que con placebo, ipratropio o agonistas ß2 de acción prolongada durante 6 a 12 meses. La disminución al año del VEF1 mínimo en el estado estable fue de 30 mL (IC95% 7 a 53mL) menor con tiotropio que con placebo o con ipratropio; y no se encontraron datos sobre la disminución del VEF1 en el estado estable para los agonistas ß2 de acción prolongada. La sequedad bucal aumentó con tiotropio.

Conclusión de los autores
Comparado con placebo e ipratropio, el tiotropio disminuyó las exacerbaciones de la EPOC y las hospitalizaciones relacionadas. También mejoró la calidad de vida relacionada con la salud y las puntuaciones de los síntomas en los pacientes con enfermedad moderada y grave y puede haber hecho más lenta la disminución del VEF1. Se requieren estudios a largo plazo adicionales para evaluar su efecto sobre la mortalidad y el cambio del VEF1, para aclarar su función en comparación con, o en combinación con agonistas ß2 de acción prolongada y para evaluar su efectividad en la EPOC leve y muy grave.

Comentario
Esta revisión sistemática sobre el uso de tiotropio para el EPOC estable demostró disminución de las exacerbaciones y las hospitalizaciones relacionadas al compararlo con placebo o ipratropio. Se observaron mejorías similares en las escalas de calidad de vida y de síntomas. Los aumentos del VEF1 y de la CVF con relación al valor inicial fueron significativamente mayores con tiotropio que con placebo, ipratropio y con los agonistas ß2 de acción prolongada. Aunque el número total de pacientes que contribuyeron con datos de un año de seguimiento en estos ensayos fue escaso, hubo una diferencia estadísticamente significativa de la disminución del VEF1 mínima en el estado estable con tiotropio en comparación con placebo o ipratropio.

Los beneficios observados con tiotropio para las exacerbaciones y hospitalizaciones relacionadas fueron grandes y clínicamente importantes. Las exacerbaciones de la EPOC fueron responsables de ocho millones de visitas de pacientes ambulatorios, de 1,5 millones de emergencia y de 726.000 hospitalizaciones en EE.UU. durante 20006. La disminución de un tercio de las hospitalizaciones podría potencialmente producir disminuciones significativas de la morbilidad y del costo. Aunque el costo de la droga sea mayor al del ipratropio (siete veces); el tiotropio demostró ser costo-efectivo en EPOC moderado a severo7.

Los cambios en la calidad de vida, en las escalas de los síntomas, en los índices espirométricos y en las exacerbaciones fueron clínicamente significativos, cuando se lo comparó con placebo y con ipratropio, cambios también observados en otros estudios8,9.

Debido a la falta de medicación que logre modificar el curso de la enfermedad o el pronóstico, la alternativa de asociar tiotropio al tratamiento de mantenimiento del EPOC moderado a severo podría tener lugar en las recomendaciones actuales10.

Recibido el 12/12/07 y aceptado el 05/08/08.

Referencias
1. Ferguson G y col. Management of chronic obstructive pulmonary disease. N Engl J Med 1993;(328):1017-22.
2. Haddad E y col. Characterization of 3H Ba 679 BR, a slowly dissociation muscarinic antagonist, in human lung: radioligand binding and autoradiographic mapping. Mol Pharmacol 1994;(45):899-907.
3. Disse B y col. Tiotropium (Spiriva): mechanistical considerations and clinical profile in obstructive lung disease. Life Sci 1999;(64):457-64.
4. Barnes P. The pharmacological properties of tiotropium. Chest 2000;117(2) Suppl:63S-66S.
5. Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease (2006).
6. Mannino D y col. Chronic obstructive pulmonary disease surveillance United States, 1971-2000.
7. Oostenbrink J y col. Eur Respir J 2004;23:241–9.
8. Stanbrook M. Review: tiotropium reduces exacerbations and hospital admissions in COPD and improves quality of life. Evid. Based Med. 2005; 10; 176
9. Sin D y col. Contemporary management of chronic obstructive pulmonary disease: scientific review. JAMA 2003; 290: 2301-12.
10. Van Noord J y col. A randomized controlled comparison of tiotropium and ipratropium in the treatment of chronic obstructive pulmonary disease. Thorax 2000; 55, 289-294.

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AUTORES
• Dra. Aruj, Patricia
Neumonología
Hospital de Clínicas José de San Martín

Tractament de MPOC i el seu Risc Cardiovascular

Font: El Butlletí Groc

Els anticolinèrgics inhalats augmenten el risc cardiovascular en la MPOC
"Els autors conclouen que en els pacients amb MPOC tractats amb anticolinèrgics a llarg termini cal vigilar acuradament el risc d’aparició d’esdeveniments cardiovasculars."

Més informació:

http://w3.icf.uab.es/notibg/index.php?itemid=195

Tabacosis....nou nom a una vella malaltia!

"Expertos en neumología recomiendan que la EPOC comience a llamarse tabacosis "

"Actualmente, en el mundo mueren por causa de la EPOC 3 millones de personas, de las que unas 18.000 son españolas

"Expertos de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR) consideran que la enfermedad actualmente llamada Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC) debería llamarse tabacosis, "debido a su estrecha relación causa-efecto con el tabaco", según señalan en un comunicado.

Esta es la conclusión a la que llegaron los médicos reunidos este verano en el XI Simposium sobre la EPOC, y en el Curso de la Universidad Menéndez Pelayo sobre la Salud Respiratoria ante los Retos del Tercer Milenio. Así, en ambos foros, coincidieron en describir como "inapropiado e ineficaz" el nombre EPOC para definir la enfermedad a la que se refiere.

Actualmente, en el mundo mueren por causa de la EPOC 3 millones de personas, de las que unas 18.000 son españolas; sin embargo, según indicó el presidente de SEPAR, el doctor Julio Ancochea, "su primer factor etiológico esencial, el tabaco, es totalmente evitable". En cuanto a las estimaciones globales de mortalidad, la EPOC se sitúa como la quinta causa de muerte en 1990, como cuarta en el año 2000 y como tercera en 2020. Además, la Organización Mundial de la Salud (OMS) indica que en 2030 será la causa del 7,8 por ciento de todas las muertes y representará el 27 por ciento de las muertes por el tabaco, siendo sólo superada por el cáncer y las enfermedades cardiovasculares.

Para el neumólogo y miembro de SEPAR, el doctor Pedro Cabrera, cambiar la denominación de la enfermedad contribuiría a su diagnóstico, a su reconocimiento social y a la prevención del tabaquismo.

A su juicio, denominar tabacosis a la EPOC se justifica por la adicción a la nicotina, por un enfisema centroacinar y por la obstrucción progresiva de la vía aérea. Por otra parte, según este experto, "esta denominación ayudaría prevenir esta epidemia creciente". "Cuando se le dijera a un paciente que sufre tabacosis (pulmonar), de inmediato quedaría claro el origen de su enfermedad", advirtió."

Tabacosis...el nom d´una una vella malaltia!

"Expertos en neumología recomiendan que la EPOC comience a llamarse tabacosis "

"Actualmente, en el mundo mueren por causa de la EPOC 3 millones de personas, de las que unas 18.000 son españolas"

Font: Azprensa.com

"Expertos de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR) consideran que la enfermedad actualmente llamada Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC) debería llamarse tabacosis, "debido a su estrecha relación causa-efecto con el tabaco", según señalan en un comunicado.

Esta es la conclusión a la que llegaron los médicos reunidos este verano en el XI Simposium sobre la EPOC, y en el Curso de la Universidad Menéndez Pelayo sobre la Salud Respiratoria ante los Retos del Tercer Milenio. Así, en ambos foros, coincidieron en describir como "inapropiado e ineficaz" el nombre EPOC para definir la enfermedad a la que se refiere.

Actualmente, en el mundo mueren por causa de la EPOC 3 millones de personas, de las que unas 18.000 son españolas; sin embargo, según indicó el presidente de SEPAR, el doctor Julio Ancochea, "su primer factor etiológico esencial, el tabaco, es totalmente evitable". En cuanto a las estimaciones globales de mortalidad, la EPOC se sitúa como la quinta causa de muerte en 1990, como cuarta en el año 2000 y como tercera en 2020. Además, la Organización Mundial de la Salud (OMS) indica que en 2030 será la causa del 7,8 por ciento de todas las muertes y representará el 27 por ciento de las muertes por el tabaco, siendo sólo superada por el cáncer y las enfermedades cardiovasculares.Para el neumólogo y miembro de SEPAR, el doctor Pedro Cabrera, cambiar la denominación de la enfermedad contribuiría a su diagnóstico, a su reconocimiento social y a la prevención del tabaquismo.

A su juicio, denominar tabacosis a la EPOC se justifica por la adicción a la nicotina, por un enfisema centroacinar y por la obstrucción progresiva de la vía aérea. Por otra parte, según este experto, "esta denominación ayudaría prevenir esta epidemia creciente". "Cuando se le dijera a un paciente que sufre tabacosis (pulmonar), de inmediato quedaría claro el origen de su enfermedad", advirtió.