Et recordes de les proves diagnòstiques de la sifilis?

Les proves Reagíniques porten la lletra R: vdRL i RpR
Les proves Treponèmiques porten la lletra T: FTa-abs i Tpha

Aplicació clínica del sediment urinari

És una de les proves més sol·licitades de forma habitual. Té gran valor en el diagnòstic i seguiment de diverses patologies. I és molt important la seva correcta interpretació.

La seva presentació es pot visualitzar al següent enllaç.

Font original: Servicio de Medicina Interna del Hospital de León

Maneig i interpretació de proves diagnòstiques

Presentació

Font: Unidad Docente Multiprofesional de Atención Familiar y Comunitaria de Alicante

Més fonts

-El diagnóstico médico: bases y procedimientos. 2006

-Fisterra. Pruebas diagnósticas
-Lectura crítica de un artículo sobre diagnóstico. Grupo MBE SMUMFYC

Utilitat del PET en el diagnòstic de la Malaltia d'Alzheimer

En aquesta revisió es va analitzar l'evidència disponible en l'actualitat sobre la utilitat de la tomografia per emissió de positrons (TEP) en el diagnòstic de la Malaltia d'Alzheimer.

Fins al moment, els únics mètodes definitius per al diagnòstic de la Malaltia d'Alzheimer (EA) són l'avaluació clínica i la demostració de plaques de beta amiloide (BA) i cabdells neurofibrilars en l'autòpsia de cervell.

La tomografia per emissió de positrons (PET) amb florbetapir F-18 (F-18) permetria identificar àrees on s'acumula BA. Un PET amb F-18 negatiu indicaria que la deterioració cognitiva no es deu a EA, però la detecció de BA amb aquest mètode no seria indicador d'EA o d'una altra malaltia neurodegenerativa perquè s'ha demostrat que persones ancianes sense deterioració cognitiva poden presentar dipòsits de BA en el cervell. Per a aquesta revisió es van considerar 15 articles en què es va avaluar el F-18: en 14 es va analitzar la precisió diagnòstica, i en el restant, l'impacte de l'estudi sobre la impressió diagnòstica. En cap estudi es va avaluar l'impacte del PET sobre l'inici o la suspensió de tractament per a l'EA o sobre la realització d'altres estudis per al diagnòstic.

En 13 estudis es va comparar el resultat del PET amb biòpsies de cervell. En l'estudi principal sobre el qual va fonamentar la Food and Drug Administration l'aprovació del PET amb F-18 per identificar l'acumulació de BA es van incloure persones majors de 51 anys de la comunitat i d'institucions de tercer nivell, dels quals el 66% tenia diagnòstic d'EA per biòpsia de cervell. La sensibilitat del PET en aquest estudi va ser del 92%, i l'especificitat del 95%. No obstant això, els rangs van ser del 69 al 95% i del 90 al 100% respectivament.

En un altre estudi es va observar que el 29% dels pacients amb deterioració cognitiva lleu i PET positiu van progressar a demència en els 18 mesos següents, mentre que només el 10% dels quals van tenir un estudi negatiu van mostrar aquesta progressió. No obstant, el PET no va permetre determinar el temps de la progressió de la deterioració cognitiva.

En l'estudi en què es va analitzar l'impacte sobre la conducta mèdica es van incloure 229 amb sospita d'EA. El resultat d'aquest estudi es va associar amb un canvi en el diagnòstic en el 54,6% dels casos i en la modificació d'almenys un aspecte del tractament en més del 85%.

Els autors de la revisió remarquen que l'evidència sobre el PET F-18 té importants limitacions, com el nombre escàs d'estudis; l'avaluació insuficient dels beneficis i danys potencials de la prova, del seu impacte en pacients amb demències que no són EA i sobre l'ansietat dels pacients i els familiars davant un resultat positiu. Així mateix, destaquen que la població estudiada no és representativa de tots els pacients als quals es consideraria per a l'estudi.

Conclusion

1.- Actualment, l'evidència és insuficient per determinar la utilitat del PET en la pràctica clínica.

2.- Un resultat positiu no implica presència de malaltia, ni tampoc permet predir el temps de progressió de la deterioració cognitiva lleu a demència.

3.- D'altra banda, un PET negatiu permetria descartar a l'EA com a causa de deterioració cognitiva.

4.- Es necessiten més dades per demostrar que el PET és útil per millorar l'evolució i el maneig dels pacients amb deterioració cognitiva.

Font: Amyloid-B positron emission tomography in the diagnostic evaluation of Alzheimer disease Pearson S, Ollendorf DA, Colby JA. JAMA Intern Med 2014;174(1):133-34

Resum de la normativa SEPAR 2013 per realitzar espirometries

 

 

 

 

 

Quan sol·licitar un test d'anticossos antinuclears?

Article original Intramed

Dres. Allan Binder, Spencer EllisBMJ 2013;347:f5060

 

Quan sol·licitar un test d'anticossos antinuclears?   Est aquest articulo descriu els passos per al diagnòstic d'un pacient amb sospita de malaltia autoinmune reumática.                 Article en Castellà:   Una mujer de 23 años asiste a la consulta con su médico general por presentar desde hace tres meses  fatiga y artralgias síntomas que ella atribuye a una enfermedad viral. Al comienzo de los síntomas acudió a la guardia por dolor en el pecho de tipo pleurítico. Tuvo dos abortos y en otros aspectos es una persona sana. Al examen físico se palpan ganglios pequeños en el cuello y las articulaciones interfalángicas proximales se encuentran ligeramente inflamadas.     ¿Cómo debe continuar el estudio del paciente?   Un paciente que se presenta con síntomas de enfermedad sistémica, dolor de pecho tipo pleurítico, linfoadenopatías y dolor en las articulaciones puede tener una enfermedad viral o pueden plantearse otros diagnósticos diferenciales, incluyendo artritis reumatoidea. Dados los síntomas presentados en el caso, también  debe considerarse una enfermedad del tejido conectivo como el lupus sistémico eritematoso. Un examen e historia detallados (cuadro 1) puede brindar más datos inclusive la sospecha de  síndromes por superposición. La presencia de ulceras en mucosa oral,  fotosensibilidad, alopecia, inflamación de las articulaciones, pleuresía o fenómeno de Raynaud confirman la necesidad de realizar test para enfermedad reumática autoinmune. Los síntomas más comunes del lupus eritematoso sistémico figuran en el cuadro 2.   En este caso el médico tratante debe solicitar un hemograma completo, eritrosedimentación, proteína C reactiva, anticuerpos antinucleares, y anticuerpos para antígenos nucleares. Los test para detectar anticuerpos antinucleares son variables  y no existe un método universal utilizado, por lo cual no son confiables en un 100%. El test de anticuerpos antinucleares debe solicitarse ante una alta sospecha diagnóstica. En la orden debe colocarse el diagnóstico presuntivo cuando se solicitan estos estudios. Cuando se sospecha de lupus eritematoso sistémico es necesario solicitar: electrolitos, función renal,  función hepática, y análisis de orina para descartar compromiso sistémico, como la nefritis. La presencia de sangre y proteínas en orina puede indicar nefritis una vez que se ha excluido una infección. Otros test a solicitar en base a los antecedentes del paciente pueden se: anticuerpos para artritis reumatoidea, serología para EBV,  citomegalovirus, parvovirus, hepatitis viral y HIV.     Resultados iniciales de los test en el paciente.   El hemograma en este paciente mostró una anemia moderada normocitica y normocromica, linfopenia, eritrosedimentación  de 105 mm en la primera hora, PCR menor a 5 mg/L. La función renal, hepática y electrolitos fueron normales. No se encontró sangre o proteínas en la orina, el test de anticuerpos antinucleares fue positivo (1:2540) siendo negativo el test de antígenos antinucleares extraíbles.    Interpretar un test de antígenos antinucleares positivo Cuando el test es positivo, los hallazgos acompañantes  de anemia normocítica normocrómica, neutropenia, linfopenia, trombocitopenia y eritrosedimentación sugieren una enfermedad autoinmune. En el lupus eritematoso sistémico la eritrosedimentación indica la actividad de la enfermedad mientras que la proteína c reactiva es normal o esta mínimamente aumentada. Si la PCR se encuentra elevada en un paciente con LES debe pensarse en una infección, aunque también puede elevarse en serositis o artritis. En el síndrome de Sjogren primario también se presenta una discrepancia similar entre la eritrosedimentación y los niveles de PCR lo que indicaría una hipergammaglobulinemia clonal y no actividad de la enfermedad.   Los anticuerpos antinucleares y los antinucleares extraíbles solubles Ppueden dirigirse a una variedad de antígenos nucleares y citoplasmáticos y se los encuentra también en pacientes con enfermedad reumática, LES, esclerodermia, Sjogren,  y artritis reumatoidea.   Estos anticuerpos también pueden encontrarse en enfermedades no reumáticas como hepatitis autoinmune,  cirrosis biliar primaria, enfermedad de Crohn, enfermedades infecciosas crónicas (mononucleosis, endocarditis y tuberculosis), desórdenes linfoproliferativos, y  también en individuos normales. Pueden ser reactivos a drogas como procainamida e hidralazina. A pesar que títulos más elevados de anticuerpos suelen ser patológicos, ningún valor es diagnóstico. Un estudio multicéntrico mostró que hay una prevalencia en la población normal del 32%  (1:40) que tienen anticuerpos antinucleares positivos, pero este porcentaje descendió al 5% una vez diluido (1:160). Con una titulación de 1:160, 95% de los pacientes fueron diagnosticados con LES, 87% con esclerodermia, 74% con Síndrome de Sjogren y 14% con artritis reumatoidea. A pesar de la alta prevalencia de estos anticuerpos en estas enfermedades, la especificidad es del 50% (57% para LES), limitando el valor del test para el cribado de LES. En mujeres de edad avanzada y en familiares de pacientes con enfermedad reumatológica también pueden elevarse estos valores. En el entorno clínico el resultado positivo para ANA ayuda a diagnosticar enfermedad del tejido conectivo, pero el título de anticuerpos no refleja la actividad de la enfermedad ni sirve para su monitoreo. Es importante utilizar estos test solo en aquellos pacientes en los que se tiene una alta sospecha y no en todos aquellos que se presentan con fatiga y dolor musculoesqueletico, para no generar confusiones y derivaciones innecesarias. La prevalencia de LES es baja (40-50/100000) por lo cual la mayoría de las personas con un test positivo no padece esta enfermedad (valor predictivo positivo 11%). Tanto los resultados positivos o negativos del test deben acompañarse  de antígenos antinucleares extraíbles si hay una fuerte sospecha de enfermedad autoinmune. Derivación a especialista y más test diagnósticos   Cuando la sospecha clínica es elevada debe realizarse la derivación a un especialista a pesar que el test de anticuerpos sea negativo. Los resultados clínicos y de laboratorio del paciente presentado indican que debe derivarse a un especialista en reumatología para mayor investigación. En esta paciente deberían también pedirse estudios para anticuerpos de ADN, complemento y debido a su historia de abortos anticuerpo anticardiolipina y anticoagulante.   Los anticuerpos de antiADN son 97% efectivos para LES y a diferencia de los ANA su título generalmente  refleja actividad de la enfermedad y respuesta al tratamiento. La activación del complemento es un hallazgo común en LES y la reducción del C3 y C4 pueden indicar actividad y compromiso renal. El empeoramiento del LES puede observarse cuando en el laboratorio aumenta la eritrosedimentación y el titulo de anticuerpos de antiADN de doble hélice y la caída de los niveles del complemento, estos son los mejores parámetros para evaluar en forma seriada el control de la enfermedad. Otros anticuerpos como anti- sm solo están presentes en algunos pacientes con LES (ver tabla) y son altamente específicos para la enfermedad. Debido a que la paciente presentada tuvo abortos  deben evaluarse anticuerpos antifosfolipidos y lupus anticoagulante. Estos están presentes en LES pero también en otras enfermedades reumatoidea o sin ninguna asociación con estas. La trombosis arterial y venosa recurrente y la morbilidad relacionada al embarazo hacen sospechar de un síndrome antifosfolipidos, pero como estos anticuerpos pueden aumentar transitoriamente luego de enfermedades infecciosas, es necesario demostrar que los títulos se mantienen elevados en al menos dos pruebas separadas con 12 semanas de diferencia.   Resultados: En este paciente el título de anticuerpos anti ADN estaba tres veces por arriba de los valores normales. Los anticuerpos anticardiolipina resultaron positivos y se observó una disminución  moderada de C3 y C4 lo cual indica el diagnóstico de LES. Tres meses después se confirmó  el resultado positivo para  los anticuerpos anticardiolipina lo que indica la presencia de un síndrome antifosfolipidos en asociación con LES. Se realizó un test antiglobulinas directa debido a que la paciente tenía anemia y el resultado fue positivo para hemolisis autoinmune.   La paciente fue tratado durante un tiempo corto con bajas dosis de prednisona y mantuvo tratamiento con hidroxicloroquina y aspirina, con una rápida mejora. Es discutible el uso de heparina en futuros embarazos. Se recomendó el seguimiento a largo plazo de la actividad de la enfermedad y daño de órgano blanco por cuidados secundarios.       Puntos de aprendizaje   • La mayoría de los pacientes con ANA positivos no tienen LES ni enfermedad del tejido conectivo por lo cual solo deben solicitarse ante una fuerte sospecha diagnóstica.   • Las claves para la evaluación clínica como  la fotosensibilidad, la alopecia, el fenómeno de Raynaud, las ulceras en la mucosa oral y la artritis debe ser la guía para solicitar anticuerpos. • La anemia normocítica normocrómica, neutropenia, linfopenia y trombocitopenia son hallazgos comunes en las enfermedades reumatológicas. • A pesar que el 95% de los pacientes tienen ANA positivos, la especifidad para la enfermedad es del 57%.   • Los anticuerpos contra antígenos nucleares  tienen una elevada especificidad para enfermedades autoinmunes o complicaciones. • Siempre se debe solicitar un análisis de orina ante la sospecha de LES.   • Los títulos de anticuerpos antinucleares no pueden utilizarse para monitorear LES y no es necesario repetirlos una vez que el diagnóstico está establecido. El mejor test para monitorear la actividad de la enfermedad es la eritrosedimentación, títulos de anticuerpos antiADN de doble hélice y los niveles de complemento.   Características sugestivas de enfermedad reumatológica autoinmune   Antecedentes: - Dolor o inflamación de las articulaciones - Fenómeno de Raynaud - Fotosensibilidad, rash malar y caída de cabello - Falta de aliento, dolor en el pecho (pleurítico, pericardio) - Síntomas Sicca ( síndrome de Sjogren primario o secundario) - Tromboembolismo, abortos recurrentes, (síndrome antifosfolipido) - Síntomas generales (depresión fatiga, fiebre, pérdida de peso,  dolor de cabeza) Examen físico: - Rash, alopecia, ulceras orales - Edema periférico - Linfoadenopatia , esplenomegalia - Derrame pleural o pericárdico Análisis de orina - Buscar sangre o proteínas Hematología - Anemia - Neutropenia o linfopenia - Trombocitopenia   Síntomas principales de Lupus Eritematoso Sistémico - Artritis (84%) - Rash malar (58%) - Fiebre (52%) - Fotosensibilidad (45%) - Nefropatía (39%) - Serositis (36%) - Fenómeno de Raynaud (34%) - Compromiso neurológico (27%) - Ulceras orales (24%) - Trombocitopenia (22%) - Síndrome Sicca (16%) - Trombosis (14%) - Linfoadenopatia (12%)       Test de autoanticuerpos para evaluar enfermedad reumática autoinmune ( adaptado de Satoh)

 

El 30% de les ressonàncies magnètiques realitzades a Espanya per dolor lumbar són injustificables

Segons un estudi publicat en la revista científica European Journal of Radiology.
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Aproximadament el 30% de les ressonàncies magnètiques realitzades a Espanya per dolor lumbar són injustificables. El malbaratament és major en la sanitat privada que en la pública.

 

El que la ressonància sigui prescrita en la sanitat privada s'associa a un risc 225% major que sigui inadequada. 

   

 

 

 

 

 

 

L'estudi científic, en el que han participat 12 serveis públics i privats de radiologia i investigadors de 8 Comunitats Autònomes, quantifica el percentatge mínim de ressonàncies magnètiques lumbars que es prescriuen inadequadament en la sanitat pública i privada espanyola, suposant una despesa supèrflua i exposant als pacients a un risc innecessari.

L'estudi ha estat finançat per la Fundació Kovacs sense participació d'entitats amb ànim de lucre. Les seves conclusions qüestionen que la sanitat privada sigui més eficient que la pública.

 

Més informació en Castellà:

 

Resultados

 

En este estudio, el 11,9% de las RM lumbares fueron dudosas o inapropiadas: el 1,3% se prescribieron en casos en los que las pruebas científicas sobre su utilidad no son concluyentes, y el 10,6% lo fueron en pacientes en los que no existía ninguna justificación posible. Los radiólogos identificaron correctamente si las RM habían sido prescritas apropiadamente, siendo esencial su grado de acuerdo con la clasificación emanada de las recomendaciones científicas internacionales.

 

Una vez prescritas, las RM se realizaron más rápidamente en la sanidad privada (5 días) que en la pública (36 días). Sin embargo, el porcentaje que resultaba inapropiado fue mayor en la privada (17,2%) que en la pública (7,4%). Las RM estaban injustificadas en el 3,1% de los casos con dolor irradiado a la pierna, y en el 27,8% de los pacientes que sólo tenían dolor lumbar. Los modelos de regresión confirmaron que, descontando el efecto de otros factores, no tener dolor irradiado a la pierna se asocia a un riesgo un 1.375% mayor de que la RM sea inapropiada, y ser atendido en la sanidad privada, a un 225%.

 

La resonancia magnética confirmó la conveniencia de operar al 73,6% de los pacientes en las que se realizaron con ese fin, y permitió diagnosticar enfermedades sistémicas (como infección o cáncer) en el 17,2% de los pacientes en los que se prescribieron por esa sospecha. Por el contrario, ninguna de las RM prescritas inapropiadamente permitió detectar ninguna enfermedad sistémica ni motivo para operar al paciente, lo que confirma una vez más que los médicos no deben temer no prescribir una RM en los pacientes que no presentan motivos para hacerla.

 

Todos los aspectos del estudio se diseñaron para asegurar que las RM clasificadas como dudosas o inapropiadas realmente lo fueran, aún a costa de considerar como apropiadas muchas que realmente no estaban justificadas. Así, los porcentajes de prescripción dudosa e inapropiada corresponden a los porcentajes mínimos; estudios previos han calculado que el porcentaje de prescripción inapropiada de RM lumbar (sin dolor irradiado), que en este estudio se cuantificó en un mínimo del 27,8%, realmente ronda el 80% en la sanidad pública.

 

Soluciones propuestas

 

Realizar resonancias magnéticas lumbares a los pacientes en los que son inapropiadas supone perjuicios clínicos y costes superfluos. Para evitarlo, el estudio propone:

 

Aplicar programas de reducción del uso inapropiado de la RM lumbar e instaurar instrumentos de soporte de las decisiones clínicas, para ayudar a los médicos a seleccionar correctamente los casos en los que realmente puede ser útil.

 

Dar mayor protagonismo a los radiólogos:

 

Invitándoles a que en sus informes dejen de mencionar los hallazgos que han demostrado no tener relevancia clínica (pues con frecuencia son mal interpretados y llevan a cirugía innecesaria), o a que incluyan los datos epidemiológicos que demuestran su irrelevancia.

 

Permitiéndoles que indaguen los motivos por los que los clínicos han prescrito aquellas RM que consideran que no están justificadas, puesto que han demostrado identificarlas correctamente.

Desarrollar programas específicos de educación sanitaria para los pacientes, con el fin de que sean conscientes de que la RM lumbar sólo resulta útil en unos casos muy concretos, y es perjudicial en los demás al suponer riesgos y gastos inútiles, sin ningún beneficio.

 

Metodología

 

En este estudio participaron 12 servicios de radiología (8 públicos y 4 privados), de los que 8 eran públicos (7 de hospitales del Sistema Nacional de Salud -incluyendo cuatro hospitales terciarios- y 1 de una Fundación sin ánimo de lucro concertada con el SNS), 2 eran privados y los últimos 2 estaban en hospitales de mutuas de accidentes de trabajo (que también fueron considerados como "sanidad privada").

 

Se incluyeron a los 602 pacientes a los que en esos servicios se les realizó una RM lumbar. Se recogió su edad, sexo, nivel académico, motivo de prescripción, existencia ?o no- de cada uno de los signos clínicos que las recomendaciones internacionales vigentes fundamentadas en el conocimiento científico identifican como posibles causas para pedir una RM lumbar, fechas de prescripción y realización de la RM, fecha de emisión del informe correspondiente, ámbito en el que se le prescribió (público vs privado/mutua de accidente) y hallazgos observados en la resonancia.
 

Información adicional e imágenes: http://www.kovacs.org/descargas/RMlumbares.html 

 

 

 

 

 

 

Dolor cervical: utilització apropiada de les proves de diagnòstic per la imatge

Davant d'una cervicalgia quines proves complementària hem d'utilitzar?

 

Idees Clau

1.- En la cervicàlgia aguda no traumàtica sense signes d’alerta, no cal efectuar cap prova d’imatge.

2.- La radiografia simple és apropiada en qualsevol altra situació clínica plantejada.

3.- L’RM és la prova més adequada en la cervicàlgia associada a radiculopatia, altra clínica neurològica o davant de la presència de signes d’alerta. 

4.- La gammagrafia òssia pot ser adequada en l’estudi de la cervicàlgia amb signes d’alerta, però en cap cas és superior a l’RM.

5.- La TC no és apropiada en cap dels escenaris clínics plantejats.

6.- Els resultats obtinguts poden ser útils en la presa de decisions, sense deixar de banda el context clínic particular de cada cas.

7.-  La difusió d’aquestes recomanacions estaria més justificada en les situacions clíniques i en les especialitats on s’ha obtingut més variabilitat de respostes.

Article original
López-Aguilà S, Almazán C, Surís X, Larrosa M, Galimany J. Dolor cervical: utilització apropiada de les proves de diagnòstic per la imatge; 2012.

[Accés a informe complet, PDF 1,68 MB]

Resum

Objectius

L'objectiu d'aquest document va ser consensuar els procediments diagnòstics a utilitzar en situacions clíniques comunes en el dolor cervical no traumàtic, per tal de reduir la variabilitat de la pràctica clínica i adequar les tecnologies segons la seva capacitat diagnòstica i la patologia a estudiar, tenint en compte els riscos per a la salut.

Metodologia

S'ha utilitzat el mètode Delphi per assolir el consens en un grup de clínics sobre l'adequació de les proves de diagnòstic per imatge. Es van convidar 41 clínics de diverses especialitats (radiòlegs, reumatòlegs, ortopedes, rehabilitadors i metges d'atenció primària) a participar en l'estudi per puntuar de 0 (poc apropiat) a 9 (molt apropiat) l'ús de cinc tecnologies de diagnòstic per imatge en sis situacions clíniques diferents considerades com a freqüents en el nostre context, durant tres rondes consecutives.

Resultats

En el dolor cervical no traumàtic la radiologia simple, la ressonància magnètica i la gammagrafia òssia poden ser apropiades en les diferents situacions clíniques descrites. La tomografia computada no ha estat valorada com a apropiada en cap de les situacions clíniques proposades.

Conclusions

La cervicàlgia aguda simple no complicada no requereix cap tipus de prova de diagnòstic per la imatge. En la resta de situacions clíniques la radiologia simple pot ser pertinent així com algunes de les altres proves d'imatge avaluades.

A tenir en compte!

1.- El dolor a la regió cervical o la cervicàlgia és un símptoma molt freqüent. El seu origen pot ser conseqüència de l’afectació, sense lesió, de diverses estructures anatòmiques de la columna cervical: ossos, articulacions, lligaments, músculs (la causa més freqüent és la contractura muscular).

2.- Pel que fa als trastorns crònics el dolor cervical és el segon trastorn crònic més prevalent en la població de 15 anys o més (27,6%), i és el primer problema de salut en les dones i el segon en el homes. Concretament, el 66,6% dels que en pateixen són dones i l’edat mitjana és de 52 anys.

3.- La cervicàlgia afecta, de manera considerable, l’estat de salut percebuda, ja que la intensitat del dolor pot anar des d’un lleu fins a un intens malestar i en ocasions acompanyar-se d’irradiació a les extremitats superiors, de manera que entre les persones que declaren tenir cervicàlgia l’estat de salut és considerat com a regular o dolent pel 36,6% dels homes i pel 50,5% de les dones. A més, el 32,2% de les persones amb cervicàlgia presenten algun grau de discapacitat, mesurada en els últims 12 mesos, enfront del 12,1% de la població no afectada1.

4.- El dolor cervical és un dels motius principals de consulta a l’atenció primària. Segons dades de l’ESCA, entre les persones que declaren tenir cervicàlgia han utilitzat aquest servei (l’AP) el 32,3% en els últims 15 dies i el 93,1% en els últims 12 mesos. El 78,7% dels contactes s‘han realitzat amb el metge del sistema públic.

5.- En absència d’un traumatisme desencadenant, el dolor cervical sol ser un problema recurrent en les persones que el pateixen, encara que els episodis solen cedir o millorar espontàniament en el curs de dies.

6.- L’edat n’és un factor pronòstic ja que els pacients joves presenten millor pronòstic i la prevalença augmenta amb l’edat

7.- La presència de dolor cervical mostra un clar gradient social, i és més freqüent entre la població amb menor nivell d’estudis i entre les classes socials menys afavorides.

8.- El dolor cervical més freqüent és inespecífic i probablement relacionat amb patologies com l’artrosi, discopaties, dolor miofacial i torticolis, entre d’altres.

9.- També observades en patologia psiquiàtrica com la depressió i l’ansietat.

10.- De la mateixa manera que passa amb el dolor lumbar, existeix poca correlació entre l’aparició i el curs del dolor cervical, i l’existència de determinades alteracions radiològiques demostratives de patologia degenerativa cervical com discopatia, osteòfits o artrosi facetaria. Per tant, la interpretació d’aquestes troballes radiològiques en persones que presenten dolor cervical ha de ser cautelosa.

11.- Malalties greus com els tumors o les infeccions poden, també, ser causa de dolor cervical tot i que és poc freqüent la seva presentació. En un estudi sobre l’adequació de l’ RM i la TC, tant a l’AP com en l’atenció hospitalària, es recomanava l’ús de l’RM (puntuació mediana de 9) o TC (puntuació mediana de 8) en cas de tumor ossi, i l’RM (puntuació mediana de 9) en el cas de radiculopatia evident.

12.- La literatura existent coincideix en la dificultat del diagnòstic etiològic del dolor cervical i posa de manifest la inadequació de la radiologia convencional per l’exploració de la cervicàlgia simple.

13.- La majoria de pacients amb dolor cervical d’origen no traumàtic no presenta anomalies radiològiques cervicals i, de presentar-ne, són canvis degeneratius no necessàriament relacionats amb el dolor.

14.- La radiologia convencional només es recomana en cas d’existir símptomes d’alerta (com febre o quadre tòxic, per exemple), radiculopatia, no resposta al tractament conservador i en pacients de més de 50 anys amb símptomes de nova aparició.

15.- L’RM i la TC es recomanen en cas d’existència de determinada patologia prèvia, sospita d’infecció o neoplàsia, presència de trastorn neurològic amb pèrdua de reflexos, sospita de mielopatia cervical o radiculopatia amb símptomes persistents, tot i un tractament conservador.

16.- Els trastorns cervicals suposen un elevat impacte econòmic per al sistema sanitari, tant per l’ús de proves diagnòstiques, els tractaments, com per les baixes laborals que ocasionen.

17.- Tanmateix, un aspecte que cada vegada té més importància, en termes de salut, és el dels potencials efectes adversos ocasionats per l’exposició a radiacions ionitzats de determinades proves radiològiques, com són l’increment de la mortalitat per càncer reportat per alguns estudis, principalment causada pels seus efectes acumulatius.No obstant això, en general, el risc de càncer a causa d’una exposició concreta no és una preocupació rellevant en comparació als beneficis del procediment.

i finalment:

RECULL DE DOCUMENTS D´INTERÈS EN RELACIÓ A L´ÚS DE LES PROVES COMPLEMENTÀRIES

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Una bona presentació a l'hora d'optimitzar les proves complementàries

Esplèndid resum de la Dra. Cristina Vidal Ribas
R1 MFYC SANTA PONÇA  Docència Calvià






Idees Clau

1.- Determinacions davant la sospita d´EAI sistèmica:

Estudi bàsic:

1.- ANA
2.- FR: si Θ  repetició en 6 mesos
3.- C:  al inici solicitar capacitat hemolítica.  Seguiment C3 i C4

Presentació complerta:

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Resum de la sentència en Castellà

"Los tres magistrados ratifican la sentencia de instancia y consideran que hubo mala praxis en el servicio de urgencias del hospital en donde fue atendido, ya que no se minimizó el daño con la realización de pruebas radiográficas para comprobar si había fracturas. La Administración no ha visto prosperar el recurso que había interpuesto contra un fallo que consideraba acreditada "la mala praxis basándose en el informe médico del perito judicial, al no practicarle una radiografía de tórax indicada en los manuales clínicos, y sólo cuando ésta se lleva a cabo se evidencian tres fracturas costales asociadas a un derrame subpulmonar".

Inversión de la prueba

El TSJ comparte el criterio del juez de instancia y asegura tajante que el Ejecutivo autónomo "no logra desmontar en su recurso" la deficiente asistencia de urgencias sufrida por el accidentado, que recibió el impacto de una pluma de grúa de 90 kilos de peso.

Según el tribunal, "está claro que debió descartarse la existencia de daños orgánicos mediante radiografía de tórax, aunque no pudieran apreciarse en un primer momento las fracturas, pues la entidad del golpe así lo reclamaba. Y más cuando las fracturas pueden no verse en un primer momento. Es evidente que el servicio de urgencias hospitalario no funcionó adecuadamente y que, por tanto, procede imputar el total del daño que podía haberse minimizado desde un primer momento".

La sentencia pone de relieve la necesidad de realizar "radiografía de tórax como principal prueba diagnóstica en un traumatismo de este tipo", y tal y como afirma el perito judicial, "principalmente cuando el traumatismo ha sido significativo. De ahí que la demora en el diagnóstico supusiera que en la actualidad el afectado presente las siguiente secuelas: fibrotorax, síndrome ventilatorio restrictivo y dolor costal crónico".

Informe del perito

Según el tribunal, la contundencia del informe del perito judicial, que califica de "suficientemente elocuente", así como otros informes y declaraciones de cirujanos y neumólogos, dejan "acreditada la deficiente asistencia, sin que se haya producido por el Gobierno autonómico la inversión de la carga de la prueba". La Administración sanitaria debía acreditar que las secuelas finales no se produjeron por la falta de pruebas radiográficas, que retrasaro el diagnóstico, pero no lo consigue."

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Article original:  Dres. Qaseem A., Alguire P., Dallas P., Ann Intern Med. 2012;156:147-149











Idee Clau

1.- El criteri mèdic ha d'estar embolicat en el sentit comú, més que en l'opinió d'uns i d´altres.

2.- Cal saber distingir el correcte,  l'adequat i l´incorrecte.

3.- El correcte s'ha d'acceptar tal com és, encara que ocasioni molèsties i despeses de la butxaca.

4.-  L'adequat es fa per a comoditat i avantatges per algunes de les parts. Freqüentment es confon com a correcte.

5.- L'incorrecte és el que no hem de fer, però freqüentment es practica. Indiquem medicaments i exàmens per suggeriments d'uns altres, o enviem pacients a altres medics sense cap necessitat.



Resum i comentari en Castellà del Dr. Ricardo Ferreira. IntraMed.



Introducción

El aumento de los costos de la atención sanitaria en los EE. UU. es insostenible. En 2008, el gasto en salud fue del 16,2% del producto bruto nacional, aproximadamente U$7681 por persona. Las contribuciones de los trabajadores a las primas del seguro médico aumentaron casi el 150% en los últimos 10 años. El aumento de los costos incide sobre los presupuestos de la familia, de los trabajadores y del gobierno.

Aunque muchos factores contribuyen al aumento en los gastos de la atención sanitaria, los principales son los nuevos fármacos, dispositivos, procedimientos y pruebas. No obstante, debido a que las innovaciones biomédicas a menudo son también factores clave para la mejor evolución de los pacientes, es esencial emplear las pruebas y la tecnología médica con criterio y evaluar si los posibles beneficios justifican los costos.

¿Qué es la atención de "gran valor" con conciencia de los costos?

Es fundamental distinguir entre costo y valor. Una intervención cara puede proporcionar buen valor si sus beneficios netos (el grado en que los beneficios son mayores que los daños) son lo suficientemente importantes como para justificar los costos. Ejemplos de intervenciones caras, pero de gran valor, son el tratamiento antirretroviral para la infección por el VIH.

Otro ejemplo son los cardioversores-desfibriladores implantables para pacientes que reúnen los criterios clínicos para el tratamiento y tienen una expectativa de supervivencia razonable con buen estado funcional por más de un año. A la inversa, las intervenciones de bajo costo pueden proporcionar bajo valor si tienen poco o ningún beneficio neto.

Ejemplos de pruebas de poco costo y escaso valor son la prueba de Papanicolaou anual (en relación con la prueba efectuada cada tres años) para mujeres de bajo riesgo y la radiografía de tórax preoperatoria en personas asintomáticas y sanas. Debido a que las intervenciones caras pueden proporcionar buen valor y las intervenciones baratas pueden no proporcionarlo, los esfuerzos para controlar los costos se deben centrar sobre el valor más que sólo sobre el costo. La definición del American College of Physicians para la atención de gran valor estipula que los beneficios para la salud de una intervención justifican sus daños y sus costos.

Métodos para identificar las pruebas que los médicos deben considerar cuidadosamente para la atención de gran valor y con conciencia de los costos

El American College of Physicians convocó a un grupo de trabajo de especialistas en medicina interna con el objetivo de identificar pruebas de pesquisa y de diagnóstico frecuentes en medicina que a su juicio se sobreemplean. Los miembros del grupo de trabajo representaban diversas especialidades dentro de la medicina interna y desarrollaban su profesión en diferentes contextos y distintas ubicaciones geográficas de los EE. UU.

Tras varios procesos de selección individuales y grupales el grupo de trabajo efectuó un listado de 37 pruebas que consideró que se empleaban de una manera que no refleja una atención de gran valor y con conciencia sobre los costos y no cumplían con las recomendaciones clínicas actuales.

Principios sugeridos para proporcionar atención médica de gran valor y con conciencia de los costos

La evaluación cuidadosa de los beneficios, los daños y los costos de una prueba diagnóstica a fin de determinar su valor es esencial para conservar la calidad de la atención y al mismo tiempo reducir los costos. El empleo adecuado de las pruebas de pesquisa y las pruebas diagnósticas es un componente importante de la atención sanitaria de gran valor porque estas pruebas son una parte esencial de los costos de dicha atención.

El primer principìo general para el empleo adecuado de pruebas diagnósticas es que estas pruebas no se deben efectuar si los resultados no cambiarán el tratamiento. Por ejemplo, la radiografía de tórax cuatro semanas después del diagnóstico de neumonía en un paciente que respondió al tratamiento no afectará a éste, ya que la resolución de las anomalías radiográficas tarda 6-8 semanas. La prueba produce costos, pero no brinda beneficio al paciente.

El segundo principio general es que cuando la probabilidad de enfermedad es baja, es más probable un resultado falso-positivo que un resultado positivo verdadero. Por ejemplo, una prueba de esfuerzo positiva en un hombre de 45 años asintomático tiene más probabilidades de ser un resultado falso positivo que una prueba positiva en un hombre de 55 años con dolor torácico con el ejercicio, que cesa con el reposo. Los resultados falso positivos deben preocupar porque a menudo llevan a efectuar otros estudios, que pueden ser caros y perjudiciales. También crean ansiedad al paciente y pueden ser causa de tratamiento inadecuado.

Por último, es importante saber que el costo verdadero de una prueba incluye también los costos posteriores en los que se incurre por haberla efectuado. Por ejemplo, el resultado de una prueba de esfuerzo en un paciente asintomático quizás sea falso positivo y sea motivo de un cateterismo cardíaco, con los costos y riesgos consiguientes, pero sin beneficio demostrado. Así, una prueba aparentemente barata puede generar costos considerables debido a las pruebas, el tratamiento o el seguimiento ulteriores.

Conclusión

El objetivo de este ejercicio basado sobre el consenso fue identificar situaciones clínicas frecuentes en las que hay oportunidades para mejorar la atención y al mismo tiempo disminuir los gastos al reducir el empleo de pruebas diagnósticas innecesarias y que no mejoran la atención del paciente. El grupo de trabajo considera que en estas 37 situaciones identificadas, más pruebas, en lugar de mejorar la situación, no proporcionan más beneficio o pueden ser perjudiciales. Los autores esperan que este listado promueva el análisis y la discusión entre los profesionales, los pacientes y otros interesados acerca de cómo aplicar la tecnología médica para promover atención de alto valor y consciente de los costos.

37 situaciones clínicas en las que una prueba NO refleja atención de  "alto valor"

1. Repetir la ecografía de pesquisa para el aneurisma de la aorta abdominal tras un estudio negativo.

2. Efectuar la arteriografía coronaria en pacientes con angina crónica estable con síntomas bien controlados por el tratamiento médico o que carecen de criterios específicos de alto riesgo en la prueba de esfuerzo.

3. Realizar un ecocardiograma en pacientes asintomáticos con soplos cardíacos inocentes, en general soplos grado I–II/VI mesosistólicos breves que se escuchan a lo largo del borde esternal izquierdo.

4. Efectuar un ecocardiograma periódico en pacientes asintomáticos con estenosis aórtica leve en lapsos inferiores a 3-5 años.

5. Repetir sistemáticamente el ecocardiograma en pacientes asintomáticos con insuficiencia mitral leve y ventrículo izquierdo con tamaño y función normales.

6. Obtener electrocardiogramas para la pesquisa de cardiopatía en pacientes con bajo riesgo de enfermedad coronaria.

7. Obtener un electrocardiograma de esfuerzo como pesquisa en adultos asintomáticos de bajo riesgo.

8. Realizar una prueba de esfuerzo con estudios por imágenes (ecocardiográfica o nuclear) como prueba diagnóstica inicial en pacientes con enfermedad coronaria conocida o presunta que pueden hacer ejercicio y no tienen trastornos electrocardiográficos en reposo que puedan interferir con la interpretación de los resultados de la prueba.

9. Medir el péptido natriurético cerebral en la evaluación inicial de pacientes con signos típicos de insuficiencia cardíaca.

10. Efectuar la pesquisa anual de la lipidemia en pacientes que no reciben hipolipemiantes o tratamiento dietético cuando no hay motivos para el cambio de su lipidograma.

11. Emplear la resonancia magnética (RM) en lugar de la mamografía como prueba de detección de cáncer de mama para mujeres con riesgo promedio.

12. En mujeres asintomáticas con cáncer de mama ya tratado, efectuar hemogramas completos, estudios bioquímicos, estudios de marcadores tumorales, radiografía de tórax o estudios por imágenes que no sean los adecuados.

13. Realizar la radioabsorciometría de doble energía para la osteoporosis en mujeres menores de 65 años sin factores de riesgo.

14. Efectuar pruebas de pesquisa en personas con bajo riesgo de infección por el virus de la hepatitis B.

15. Efectuar pruebas de detección del cáncer de cuello uterino en mujeres de bajo riesgo mayores de 65 años que han sufrido histerectomía total (útero y cuello) por enfermedad benigna.

16. Pesquisa para el cáncer colorectal en adultos mayores de 75 años o en adultos con expectativa de vida menor de 10 años.

17. Repetir la colonoscopia dentro de los 5 años de una colonoscopia anterior en pacientes asintomáticos que tienen adenomas de bajo riesgo.

18. Pruebas de detección del cáncer de próstata en hombres mayores de 75 años o con expectativa de vida menor de 10 años.

19. Emplear los valores del antígeno CA-125 para la pesquisa de cáncer de ovario en ausencia de riesgo aumentado.

20. Efectuar estudios por imágenes en pacientes con lumbalgia inespecífica.

21. Efectuar radiografía de tórax preoperatoria cuando no hay presunción clínica de patología intratorácica.

22. Indicar exámenes complementarios preoperatorios sistemáticos, tales como hemograma completo, hepatograma y pruebas metabólicas en pacientes por lo demás sanos que serán sometidos a cirugía programada.

23. Realizar estudios de coagulación preoperatorios en pacientes sin factores de riesgo ni trastornos conocidos predisponentes de hemorragia y con antecedentes negativos de hemorragia.

24. Efectuar pruebas serológicas por presunta enfermedad de Lyme temprana.

25. Efectuar pruebas serológicas para enfermedad de Lyme en pacientes con síntomas crónicos inespecíficos y sin evidencia clínica de enfermedad de Lyme diseminada.

26. Efectuar estudios por imágenes sinusales para pacientes con rinosinusitis aguda en ausencia de factores predisponentes de causas microbianas atípicas.

27. Efectuar estudios por imágenes en pacientes con migraña clásica, recidivante examen neurológico normal.

28. Efectuar estudios por imágenes cerebrales (TC o RM) para evaluar el síncope simple en pacientes con examen neurológico normal.

29. Realizar un ecocardiograma sistemático para evaluar el síncope, a menos que la anamnesis, el examen físico y el electrocardiograma no proporcionen el diagnóstico o se sospeche una cardiopatía subyacente.

30. Efectuar una radiografía de tórax antes del alta a pacientes hospitalizados con neumonía extrahospitalaria que tienen recuperación satisfactoria.

31. Obtener una TC en un paciente con neumonía confirmada por radiografía de tórax en ausencia de complicaciones clínicas o radiográficas

32. Realizar estudios por imágenes en lugar de una medición de dímero D de alta sensibilidad como prueba diagnóstica inicial en pacientes con baja probabilidad de tromboembolia venosa.

33. Medir el dímero D en lugar de efectuar los estudios por imágenes adecuados (ecografía de las extremidades, arteriografía por TC o gammagrafía de ventilación perfusión), en pacientes con probabilidad alta o intermedia de tromboembolia venosa.

34. Efectuar estudios por imágenes para el seguimiento de nódulos pulmonares ≤4 mm descubiertos incidentalmente en personas de bajo riesgo.

35. Controlar a los pacientes con asma o enfermedad pulmonar obstructiva crónica con todas las pruebas de función pulmonar, incluidos los volúmenes pulmonares y la capacidad de difusión en lugar de la espirometría sola (o el control de la tasa de flujo espiratorio máximo en el asma).

36. Efectuar la prueba de anticuerpos antinucleares en pacientes con síntomas inespecíficos, como fatiga y mialgia o en pacientes con fibromialgia.

37. Pesquisar la enfermedad pulmonar obstructiva crónica con espirometría en personas sin síntomas respiratorios.

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L'ús de les exploracions radiològiques ha augmentat de forma exponencial en les darreres dècades.

El Servei de Diagnòstic per la Imatge es fa càrrec de la realització d'exploracions i informes, però també d'orientar els metges que sol·liciten proves cap a les més idònies per poder resoldre cada problema clínic.

És per això que el Departament de Salut ha elaborat una sèrie de materials per ajudar els professionals a decidir si cal fer una prova o no cal fer-la, i quina és la més adequada en cada situació clínica.

Fruit d'aquest treball s'han establert recomanacions sobre les proves de diagnòstic per la imatge agrupades amb els criteris següents:

Idees Clau

1.- Per utilitzar-les millor

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