Laberintitis purulenta i el seu nistgmus

Com és una laberintitis purulenta?

Nistagmo cap al costat sa i caiguda al costat patològic o malalt

Laberintitis aguda: cap a on va el nistagmus?

Timmy té una LABERINTITIS PURULENTA =Nistagmus al costat sa i caiguda del malalt al costat patològic

Hematoma de l’envà nasal?…drenatge urgent !!

El traumatisme nasal és una patologia molt freqüent en els serveis d’urgències, habitualment banal i que no requereix especials atencions urgents. Possiblement per aquesta raó, en moltes ocasions no tenim en compte buscar i descartar una de les poques urgències quirúrgiques associades al trauma facial, l’hematoma de l’envà nasal.

• cat Hematoma de l’envà nasal
• cas hematoma del tabique nasal
• eng nasal septal hematoma

Definició

Presència i acúmul de sang entre el cartílag de l’envà nasal i el seu mucopericondri

Epidemiologia

L’hematoma de l’envà nasal és una complicació poc freqüent del traumatisme nasal, al voltant del 15% de pacients amb fractures nasals, però potencialment greu per les seves complicacions permanents, les quals són evitables amb un correcte maneig. Pot presentar-se en persones de qualsevol edat. 

Causes i factors de risc

L’etiologia més comuna és el traumatisme nasal, tot i que la causa desconeguda podria ser molt freqüent. Altres causes o factors de risc són els  trastorns de la coagulació, esternuts violents i fàrmacs, com l’aspirina i els anticoagulants. En cas de lactants i nens petits, també cal sospitar l’abús infantil.

Presentació clínica

Habitualment és bilateral, tot i que en algunes ocasions es pot presentar unilateralment.

Gairebé tots els pacient manifesten obstrucció nasal (95 %). Altres manifestacions són dolor (50 %), deformitat nasal, epistaxis, rinorrea (25 %), febre (25 %) i la hipoòsmia. Tot i això, és possible tenir un hematoma de l’envà nasal sense o amb pocs signes externs de traumatismes, sobretot en nens.

Diagnòstic

La inspecció de l’envà nasal amb un espècul nasal o otoscopi (rinoscòpia anterior) mostra una tumefacció fluctuant blavosa / vermellosa a la part anterior del septe. Pot ser necessària la succió dels coàguls de sang per una millor visualització, i la palpació amb el dit buscant la fluctuació o la tumefacció de l’envà.

Maneig

Derivar a ORL urgent. Drenatge el més aviat possible, millor dins les primeres hores.

Procediment:

1. Anestèsia tòpica i local:

• Netejar i aspirar les restes de sang.
• Aplicar lidocaïna tòpica durant 10 minuts o lidocaïna sense adrenalina injectable 

2. Incisió i drenatge

• Incisió longitudinal amb bisturí a l’hematoma, a la zona de major fluctuació  i sense tocar el cartílag.
• Aplicar pressió o succió per evacuar l’hematoma.
• Escissió de petita secció de mucopericondri per evitar el tancament precoç de la incisió.
• Inserir una gasa o drenatge a través de la incisió del pericondri.
• Enviar mostres per tinció de Gram i cultius aeròbics i anaeròbics

3. Taponament nasal bilateral durant 2-3 dies
4. Iniciar antibiòtics profilàctics: amoxicil·lina / àcid clavulànic. Si es sospita d’un abscés, es recomana clindamicina com a tractament inicial fins que els resultats del cultiu estiguin disponibles.
5. Seguiment amb ORL en 72 hores. En nens amb traumatisme nasal sense evidències d’hematoma septal cal una reavaluació mèdica en 48-72h després del traumatisme i vigilància pels pares durant la primera setmana per detectar signes d’un hematoma diferit (obstrucció nasal).

Complicacions

El retard en el seu diagnòstic i tractament impedeix la nutrició correcte del cartílag nasal, que condueix a la necrosi del septe. Aquesta necrosi provoca una deformitat del nas en cadira de muntar.

Altres complicacions del retard en el diagnòstic i tractament són la infecció de l’hematoma, amb el conseqüent abscés septal, que és la complicació més freqüent de l’hematoma septal. Les possibles conseqüències d’aquesta infecció són: meningitis, abscessos intracranials, cel·lulitis orbital i trombosi del si cavernós.

Esculls (“pitfalls”)

• Sospitar abús infantil en cas de lactants i nens petits amb hematoma de l’envà nasal
• Hematoma diferit de l’envà nasal en nens. Explicar signes alarma (obstrucció nasal) al pares

Bibliografia

1. Sumitha R, Anandan A, Govarthanaraj A. Innovative management of nasal septal hematoma in an infant. J Pharm Bioallied Sci [Internet]. 2015;7(5):80. Available from:http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/4439718
2. Nwosu J, Nnadede P. Nasalseptal hematoma/abscess: management and outcome in a tertiary hospital of a developing country. Patient Prefer Adherence [Internet]. 2015 Jul;1017. Available from: http://www.dovepress.com/nasalseptal-hematomaabscess-management-and-outcome-in-a-tertiary-hospi-peer-reviewed-article-PPA
3. Sayin I, Yazici ZM, Bozkurt E, Kayhan FT. Nasal septal hematoma and abscess in children. J Craniofac Surg [Internet]. 2011 Nov;22(6):e17–9. Available from:http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22134309
4. Kass JI, Ferguson BJ. Treatment of Hematoma of the Nasal Septum. N Engl J Med [Internet]. 2015 May 28;372(22):e28. Available from: https://youtu.be/J5xzYyxgQ0g
5. Nasal Septal Hematoma Drainage: http://emedicine.medscape.com/article/149280-overview#showall
6. Saddle Nose Rhinoplasty: http://emedicine.medscape.com/article/840910-overview#showall

 Xavier Basurto  – www.girtual.com –

Síndrome de Ramsay-Hunt

Herpes zoster del canal auditiu extern amb paràlisi facial. Compromis del VIII par.

Resum esquemàtic del tractament de les sinusitis

Diferències claus del Vertigen (Malaltia de Ménière vs Vertigen Posicional Paroxístic Benigne)

Molt bona video formació per recordar els aspectes mes important en la diferenciació d'aquestes dues patologies freqüents.

i un video formatiu de la maniobra d'Epley per al tractament del vertigen

Saps diferenciar un vertigen central d'un perifèric?

Idees Clau

1.- Hi ha fins i tot estudis observacionals que arriben a xifrar en més d'un 25% el nombre de pacients amb síndromes vestibulars aguts que pateixen en realitat infarts de circulació posterior

2.-  La desviació oblícua de la mirada està fortament associada a l'existència d'un infart, sobretot en el bulb lateral o la protuberància. 

3.- Qualsevol dels tres signes és capaç de diferenciar vertigen central de perifèric amb major potència que tots els signes neurològics tradicionals combinats.

4.- Un resultat HINTS "benigne" és capaç de descartar a la capçalera del malalt l'existència d'un vertigen central millor que una RM amb difusió realitzada en les primeres 24-48 hores dels símptomes.

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Font original i en Castellà: El camino de Caplan. Desde la Unidad de Ictus del HUCA  


El síndrome vestibular agudo se caracteriza por la instauración rápida de un cuadro de vértigo, náuseas /vómitos e inestabilidad para la marcha asociados a intolerancia a los movimientos cefálicos y nistagmus. Todo ello puede durar días o semanas. La causa se supone que es vírica (neuritis vestibular o laberintitis) y es un motivo muy frecuente de consulta en los servicios de Urgencias. 

Sin embargo, algunos de los pacientes con síndrome vestibular agudo padecen en realidad un ictus cerebeloso o troncoencefálico. Hay incluso estudios observacionales que llegan a cifrar en más de un 25% el número de pacientes con síndromes vestibulares agudos que padecen en realidad infartos de circulación posterior (Norrving B, Magnusson M, Holtas S. Isolated acute vertigo in the elderly; vestibular or vascular disease? Acta Neurol Scand. 1995;91:43–48.). 

Desgraciadamente la sensibilidad de la TAC craneal es muy escasa para diagnosticar los ictus de circulación posterior y se han publicado estudios con RM falsamente negativa en ictus de esa localización (Oppenheim C, Stanescu R, Dormont D, Crozier S, Marro B, Samson Y, Rancurel G, Marsault C. False-negative diffusion-weighted MR findings in acute ischemic stroke. AJNR Am J Neuroradiol. 2000;21:1434–1440).

Clásicamente, desde el punto de vista semiológico, se ha puesto el énfasis en el hallazgo de signos cerebelosos explícitos o de disfunción de vías largas como clave para diferenciar el vértigo central del periférico, pero la efectividad de esta aproximación no es muy buena. En contrapartida, podría ser el análisis cuidadoso de los movimientos oculares el que nos diera la pista diagnóstica principal.

En 1988 se describió el test de impulso cefálico horizontal para explorar el reflejo óculo-vestibular. Se imprime un giro lateral brusco a la cabeza del paciente hacia la derecha o hacia la izquierda y se le pide que mantenga la mirada fija en un objeto situado delante (nuestra nariz, por ejemplo). Los estudios realizados desde entonces demuestran que, en presencia de un síndrome vestibular agudo, la normalidad del test de impulso cefálico horizontal es un buen predictor de vértigo central, mientras que la anormalidad del test señala casi indudablemente hacia un problema periférico. Sin embargo se han descrito pacientes con anormalidad del test e infartos en la región pontina lateral, lo que resta valor a la prueba. En el vídeo a continuación se puede ver un test de impulso cefálico positivo (patológico) hacia la izquierda. 

Otro predictor de patología central en el síndrome vestibular agudo es el nistagmus. El síndrome vestibular agudo se asocia con un nistagmus predominantemente horizontal que bate sólo en una dirección y se incrementa cuando el paciente mira en la dirección de la fase rápida del nistagmus. El nistagmus vertical o de torsión, en este contexto, es un indicador fiable de patología central. El problema es que la mayoría de los ictus que se presentan como síndrome vestibular agudo tienen un nistagmus predominantemente horizontal. Aquí se puede ver un nistagmus vertical en un paciente con un ictus troncoencefálico.

El tercer signo clínico que puede ser útil a la cabecera del enfermo es la desviación oblicua de la mirada. Se trata de una desalineación vertical de los ojos que resulta de un disbalance del tono vestibular derecha-izquierda. Se considera un signo bastante específico de patología central. El Dr. Gamal Sobhy nos lo enseña en este vídeo.

En el año 2009 el grupo que dirige el Dr. David Newman-Toker propuso combinar estas tres exploraciones clínicas en un intento de lograr la mejor sensibilidad y especificidad en la diferenciación clínica del vértigo central y el periférico. Llamaron a la exploración combinada HINTS (Head Impulse-Nistagmus-Test of Skew) y los resultados del estudio que publicaron son de extraordinario interés.

- En primer lugar demostraron que la desviación oblícua de la mirada está fuertemente asociada a la existencia de un infarto, sobre todo en el bulbo lateral o la protuberancia. 

- En segundo lugar demostraron que cualquiera de los tres signos es capaz de diferenciar vértigo central de periférico con mayor potencia que todos los signos neurológicos tradicionales combinados.

- En tercer lugar demostraron que un resultado HINTS "benigno" es capaz de descartar a la cabecera del enfermo la existencia de un vértigo central mejor que una RM con difusión realizada en las primeras 24-48 horas de los síntomas.

Todo ello tiene importancia si consideramos que, según algunos estudios, la tasa de diagnósticos incorrectos de ictus de circulación posterior cuya forma de presentación es un vértigo, llega al 35% (Kerber KA, Brown DL, Lisabeth LD, Smith MA, Morgenstern LB. Stroke among patients with dizziness, vertigo, and imbalance in the emergency department: a population-based study. Stroke. 2006;37:2484–2487), lo que puede acarrear un pronóstico desfavorable en una buena proporción de ellos (Savitz SI, Caplan LR, Edlow JA. Pitfalls in the diagnosis of cerebellar infarction. Acad Emerg Med. 2007;14:63–68). Los errores diagnósticos son más frecuentes en pacientes jóvenes, en quienes no se juzga probable a priori que padezcan un ictus, y la causa con frecuencia es una disección de la arteria vertebral. 

En el siguiente texto de la Universidad Washington de St. Louis hacen un buen repaso del tema: 

The HINTS Exam to Differentiate Central from Peripheral Vertigo

Y en este vídeo el Dr. Newman-Toker nos muestra cómo se hace la exploración completa:

3- Step H.I.N.T.S. battery 

Certeses i dubtes sobre el maneig de la faringitis aguda

 

Certainties and doubts about the management of acute pharyngitis

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Per Carles Llor ^a, i Josep M. Cots ^bc
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a Metge de família, Centre d'Atenció Primària Jaume I, Tarragona, Espanya
b Coordinador Grup de Treball Malalties Infeccioses, semFYC
c Mèdic de família, Centre d'Atenció Primària La Marina, Institut Català de la Salut, Barcelona, Universitat de Barcelona, Espanya
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Artícle original en Castellà

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La faringitis aguda es la enfermedad infecciosa más prevalente en atención primaria¹. A pesar de esto, su diagnóstico y tratamiento distan de ser claros y algunos trabajos recientes ponen en duda algunos conceptos sobre su manejo. Esto explica por qué hay tanta variabilidad entre las distintas guías de práctica clínica existentes². No obstante, existen 3 certezas claras. La primera es la sobreprescripción antibiótica. De hecho, se trata de una práctica común en el mundo occidental, que se efectúa mayoritariamente para evitar las posibles complicaciones que se pueden presentar. La última revisión de la Cochrane Library deja claro el beneficio del tratamiento antibiótico en la faringitis causada por el estreptococo β-hemolítico del grupo A (EBHGA), observándose una disminución, aunque marginal, de la duración de los síntomas, contagio y número de complicaciones supurativas y no supurativas³. Por ello, se recomienda administrar antibióticos en estos casos. Sin embargo, en los países occidentales se prescriben antibióticos en más de la mitad de los casos⁴, cuando solo el 5-15% de todos los episodios de faringitis en adultos obedece a esta causa. Esta excesiva utilización de antibióticos se asocia con la presencia de efectos secundarios y propagación de resistencias antimicrobianas.

Está sobreprescripción antibiótica viene condicionada principalmente por la segunda certeza: los signos y síntomas de la faringitis no permiten conocer con exactitud su etiología. Una revisión sistemática mostró que aumenta la probabilidad de infección por EBHGA la presencia de exudado amigdalar mientras que la ausencia de amígdalas hipertróficas la disminuye⁵. Sin embargo, como los signos y síntomas individuales presentan un valor limitado para el diagnóstico de la faringitis causada por EBHGA, se han desarrollado diversas reglas de decisión clínica. La más conocida es la de Centor (fiebre, adenopatías laterocervicales dolorosas, exudado faringoamigdalar y ausencia de tos), que luego se adaptó con la inclusión de la edad. Un estudio más reciente ha propuesto otra escala, denominada FeverPAIN (fiebre, purulencia, visita en los 3 primeros días de los síntomas, amígdalas inflamadas, sin tos ni rinorrea)⁶. El uso de estas escalas clínicas permite reducir el uso de antibióticos pero no identificar las infecciones causadas por EBHGA. De ahí que en muchos países se aconseje el uso de pruebas antigénicas rápidas. Su ventaja principal es que permite priorizar el tratamiento antibiótico a aquellos que más lo necesitan, ya que los médicos que las usan prescriben menos antibióticos que aquellos que solo basan su manejo en criterios clínicos⁴. Los detractores de estas pruebas rápidas, sin embargo, apuntan 2 limitaciones: por un lado, su validez no es óptima ya que su sensibilidad es muy variable dependiendo de muchos factores, con un rango que oscila del 70-95%, siendo mayor con los aparatos inmunocromatográficos, en población adulta y cuantos más criterios de Centor presenta el paciente (en cambio, su especificidad es elevada)⁷. Por otra parte, no permite distinguir infección el estado de portador, aunque tampoco lo hace el cultivo faríngeo (gold estándar). No obstante, la evidencia sugiere que la colonización por EBHGA en la faringe es rara en los adultos⁸.

La tercera certeza es el tratamiento empírico de la faringitis. A pesar del uso de penicilina durante más de 70 años, no se han descrito hasta la fecha aislados clínicos de EBHGA resistentes a la penicilina y esto es debido al hecho de que estos microorganismos son intolerantes a las mutaciones que reducen la afinidad de las proteínas que se unen a la penicilina, las denominadas penicillin-binding proteins⁹. De ahí que el tratamiento de elección en las guías en pacientes no alérgicos a la penicilina sea precisamente la fenoximetilpenicilina oral.
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¿Cuál es la duda? 

En estos momentos la mayor duda es si hay que tratar con antibióticos solo la infección causada por EBHGA. En los últimos años diversos trabajos abogan por la necesidad de tratar con antibióticos otras causas bacterianas de faringitis¹⁰. La causa estreptocócica diferente del EBGHA es muy frecuente en el mundo occidental, principalmente por el estreptococo β-hemolítico del grupo C y no está claro si el tratamiento antibiótico es más efectivo en estos casos. Tampoco está claro el papel de Fusobacterium necrophorum como patógeno primario de la faringitis y de sus complicaciones, aunque algunos artículos recientes observan que esta relación puede ser muy probable. Además, un estudio reciente identifica que esta causa podría ser incluso más frecuente que el EBHGA, aunque la relevancia clínica de este hallazgo no se conoce hoy por hoy¹¹. Por otra parte, se ha visto que muchos casos de abscesos periamigdalinos están originados por causas diferentes del EBHGA, principalmente por estreptococos del grupo anginosus¹². En un estudio de cohortes amplio publicado recientemente se observó que 2 terceras partes de las complicaciones de la faringitis se producían en pacientes con 2 o menos criterios de Centor, para los cuales no se suelen administrar antibióticos¹³. Sin embargo, observaron un menor riesgo de complicaciones supurativas entre aquellos pacientes a los que se prescribió antibióticos tanto de forma inmediata como de forma diferida en comparación con el grupo control una vez ajustado por las diferencias basales en la gravedad de la infección. Al igual que otros estudios realizados anteriormente, estos resultados confirman que los antibióticos reducen el riesgo de las complicaciones supurativas.

No es extraño, pues, que existan diferencias importantes entre distintas guías. Incluso algunas guías de práctica clínica abogan actualmente por un abordaje nihilístico en la faringitis aguda, por el cual, ni se recomienda usar ningún método diagnóstico ni tampoco se aconseja dar tratamiento antibiótico. Sin embargo, muchos clínicos se sienten incómodos con este abordaje y bajo nuestro punto de vista, no parece justo recomendarlo, ya que el hecho de negar la antibioterapia cuando esta es necesaria podría tener efectos contrarios en pacientes con infección estreptocócica: mayor duración de síntomas, mayor riesgo de complicaciones y mayor riesgo de transmisión de la enfermedad. Por este motivo, abogamos por el uso de pruebas rápidas en aquellos pacientes con mayor riesgo de presentar enfermedad estreptocócica (2 o más de los criterios de Centor) una vez descartada la enfermedad grave, y tratar solo los casos positivos. No es probablemente la mejor opción, pero desde luego, en la actualidad es la menos mala.

Conflicto de intereses
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CL fue becado por la Fundació Jordi Gol i Gurina para una estancia de investigación en la Universidad de Cardiff en 2013. Ha recibido y está recibiendo fondos para realizar estudios de investigación, procedentes de la Comisión Europea (Sixth & Seventh Programme Frameworks), Sociedad Catalana de Medicina de Familia e Instituto de Salud Carlos III.

Bibliografía

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2.Matthys J, de Meyere M, van Driel ML, de Sutter A. Differences among international pharyngitis guidelines: Not just academic. Ann Fam Med. 2007; 5:436-43.
3.Spinks A, Glasziou PP, del Mar CB. Antibiotics for sore throat. Cochrane Database Syst Rev. 2013; 11:CD000023.
4.Humair JP, Revaz SA, Bovier P, Stalder H. Management of acute pharyngitis in adults: Reliability of rapid streptococcal tests and clinical findings. Arch Intern Med. 2006; 166:640-4.
5.Ebell MH, Smith MA, Barry HC, Ives K, Carey M. The rational clinical examination. Does this patient have strep throat?. JAMA. 2000; 284:2912-8.
6.Little P, Hobbs FD, Moore M, Mant D, Williamson I, McNulty C, et al, PRISM investigators. Clinical score and rapid antigen detection test to guide antibiotic use for sore throats: randomised controlled trial of PRISM (primary care streptococcal management). BMJ. 2013; 347:f5806.
7.Stewart EH, Davis B, Clemans-Taylor BE, Littenberg B, Estrada CA, Centor RM. Rapid antigen group A streptococcus test to diagnose pharyngitis: A systematic review and meta-analysis. PLoS One. 2014; 9:e111727.
8.Woods WA, Carter CT, Stack M, Connors AF, Schlager TA. Group A streptococcal pharyngitis in adults 30 to 65 years of age. South Med J. 1999; 92:491-2.
9.Horn DL, Zabriskie JB, Austrian R, Cleary PP, Ferretti JJ, Fischetti VA, et al. Why have group A streptococci remained susceptible to penicillin? Report on a symposium. Clin Infect Dis. 1998; 26:1341-5.
10.Centor RM. When should patients seek care for sore throat?. Ann Intern Med. 2013; 159:636-7.
11.Centor RM, Atkinson P, Ratliff AE, Xiao L, Crabb DM, Estrada CA, et al. The clinical presentation of Fusobacterium-positive and streptococcal-positive pharyngitis in a university health clinic. A cross-sectional study. Ann Intern Med. 2015; 162:241-7.
12.Hidaka H, Kuriyama S, Yano H, Tsuji I, Kobayashi T. Precipitating factors in the pathogenesis of peritonsillar abscess and bacteriological significance of the Streptococcus milleri group. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2011; 30:527-32.
13.Little P, Stuart B, Hobbs FD, Butler CC, Hay AD, Campbell J, et al, DESCARTE investigators. Predictors of suppurative complications for acute sore throat in primary care: prospective clinical cohort study. BMJ. 2013; 347:f6867.

Atenció primària basada en l'evidència: exploració ORL en AP

Parlem de l'exploració otorrinolaringològica, una exploració tan bàsica com a fonamental per al Metge de Família. La patologia ORL constitueix un dels motius més freqüents de consulta en Atenció Primària, per a això ens basem en el manual d´Exploración Física basada en la persona, el símptoma i l'evidència de la semFYC.

Aquest llibre classifica les exploracions físiques en quatre grups en funció de la seva utilitat: gens útil, poc útil, útil i molt útil. Aquesta classificació està basada en estudis de validació de les proves diagnòstiques.

Font original: El Desembarco de la Flota

Estudi del vertigen: Quines proves funcionals tenim?

Dra. García Arumí

Societat Catalana Otorinolaringologia i Patologia Cèrvicofacial

DOCUMENT
 

Actualització 2012: Diagnòstic i tractament de la faringitis per Streptococcus grup A

La guia actualitza les recomanacions de l´any 2002 de la Infectious Diseases Society of America destinades als professionals de la salut que atenen pacients adults i pediàtrics amb faringitis SGA

Drs. Shulman ST, Bisno AL, Clegg HW, Gerber MA, Kaplan EL, Lee G, Martin JM, Van Beneden C.

Clin Infect Dis. 2012 Sep 9.

Traducció i resum al Castellà

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Neurinoma de l'acústic: a recordar la seva clínica en urgències

Hipoacusia, acúfens, vertigen i inestabilitat, etc... són problemes que avaluem diàriament en la consulta i són els símptomes i signes més corrents de presentació en la patologia de l'angle pontocerebelos.

Sentència en Castellà:

Consecuencia

1.- Indemnización de 35.000 euros por no poner todos los medios necesarios a disposición del paciente

2.- El fallo achaca las secuelas y el estado actual del paciente al diagnóstico tardío

Acta

Una jueza de lo contencioso-administrativo ha condenado al Servicio Andaluz de Salud (SAS) a indemnizar con 35.000 euros a un paciente al que no se diagnosticó correctamente un tumor cerebral al considerar que "no se pusieron a su disposición todos los medios necesarios" para el estudio de la dolencia que padecía, lo que provocó un "retraso" en su detección y secuelas que, "con un diagnóstico precoz pudieran haber sido muy diferentes".

La sentencia estima el recurso y señala la responsabilidad patrimonial de la administración por "no emplear todos los medios indicados", lo que, remarca, "hubiera evitado la confusión diagnóstica y hubiera posibilitado un tratamiento más temprano". "Las pruebas realizadas fueron insuficientes para poder realizar una detección correcta" del tumor, añade.

El paciente acudió en octubre del año 2004 al médico de cabecera en su centro de salud en Almería aquejado de pérdida de equilibrio, ruidos en el oído derecho y sensación de que se movían los objetos, por lo que este le derivó al especialista de otorrinolaringología con un pase preferente. En diciembre, acudió a consulta y el especialista, tras ordenar la práctica de una audiometría y una impedanciometría, no "apreció criterio para realizar una resonancia magnética" y le recetó unas pastillas "citándolo para dos meses después".

Según la cronología que consta en el fallo, en febrero de 2005 le comunicó al doctor que se sentía peor. "Este le contestó que tirase las pastillas, que tenía que poner una prótesis que volviese en seis meses", sin que conste que mandase una resonancia magnética. Esta prueba sí le fue realizada en una clínica privada a la que acudió en abril de ese año y reveló que padecía un tumor cerebral (neurinoma del acústico) del que fue intervenido quirúrgicamente en el Hospital La Paz de Madrid.

La jueza indica en la sentencia que, con los resultados de las pruebas que se realizaron, el diagnóstico de otosclerosis era, "cuando menos, dudoso", sobre todo "porque cabían otros diagnósticos posibles, entre ellos el neurinoma del acústico".

"Cabe concluir pues que estaban indicada, como se recoge en el propio dictamen del servicio de riesgo y aseguramiento del SAS, la práctica de más pruebas como una exploración audiométrica y acumétrica completas y técnicamente bien realizadas, un escáner cerebral y una resonancia magnética hubieran evitado la confusión diagnóstica y hubieran posibilitado un tratamiento más temprano".

En esta línea, el fallo achaca las secuelas y el estado actual del paciente, quien sufre pérdida de audición, graves problemas en el ojo derecho y una parálisis facial con perjuicio estético, al citado retraso y apunta que, aunque la intervención quirúrgica "hubiese sido necesaria, la entidad de la operación y las complicaciones con una detección precoz podrían haber sido muy diferentes".

"La consecuencia del retraso fue el aumento del tamaño del tumor, lo que implicó una intervención más agresiva", asegura, por lo que, concluye, la administración andaluza "tiene la obligación de reparar el daño".

Idees Clau

1.- El diagnòstic es fonamenta primer en la sospita clínica basada en els símptomes que refereix el pacient, que han de ser recollits per mitjà de la anamnesis detallada i en els signes que es desprenguin de la nostra exploració tant otorrinolaringològica com a neurològica, i segon en una bateria de proves encaminades d'una banda a confirmar les dades derivades de la història clínica com són l'audiometría, la impedanciometría, els PEATC i l'electronistagmograma i d'altra banda al diagnòstic de la patologia causant com són les proves d'imatge (TAC, RMN...).

2.- Avui dia tots els autors estan d'acord, en què si la sospita clínica és molt gran es poden obviar la majoria de les proves, reduint així el cost del procés, i utilitzar la RMN per al diagnòstic d'aquesta patologia, per la seva gran sensibilitat i especificitat.

3.- Només en els casos dubtosos d'hipoacusies bilaterals simètriques, o hipoacusies que pel context clínic suggereixin un altre diagnostic, o en normoients realitzar els PEATC i si aquests suggereixen patologia retrococlear realitzar la RMN.

4.- En el 50 per cent dels pacients es presenta amb símptomes atípics com la sordera sobtada o la hipoacusia fluctuant. En la gran majoria dels casos existeix un compromís de l'audició; no obstant això, no hi ha correlació entre la grandària del tumor i la quantia de la pèrdua auditiva.

5.- El tipus de corba en l'audiometría o l'alteració de les proves supraliminars (discriminació de la paraula, Fowler, llindar de molèstia auditiva i deterioració tonal) no permet predir la presència d'un neurinoma.

6.- L'alteració del reflex acústic és la prova no imagenològica que obté la major sensibilitat.

7.- S´observar una asimetria en la prova calòrica només en un 40 per cent dels casos.

8.- Es pot concloure que en la presentació clínica considerada com a típica del neurinoma de l'acústic, els exàmens no imagenològics tenen un rol molt limitat. La baixa sensibilitat de les proves funcionals del VIII parell descrites en la literatura ha d'induïr-nos a sol·licitar estudi amb neuroimágens en tots aquells casos en els quals existeixi una sospita clínica.

9.- La ressonància nuclear magnètica (RNM) amb gadolini és l'exàmen més idoni per a això, ja que permet fer el diagnòstic en els casos en què la tomografia computada (TC) només és de presumpció.

Elements de suport

Document

Sesión Clínica VERTIGO 2010 pdf

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