Resum esquemàtic de les Hepatitis

Font original: Creative Nurse

Abordatge de l'hepatitis C: temps per a l'esperança?

L'escenari és molt esperançador ja que els nous fàrmacs aporten una clara millora en eficàcia. 

No obstant això, l'evidència dels assaigs clínics té algunes limitacions: no hi ha comparacions de l'eficàcia dels diferents nous fàrmacs a la mateixa població a estudi, els efectes dels fàrmacs en la pràctica real poden ser diferents als observats en els assaigs i desconeixem tant els resultats d'aquests tractaments a mig- llarg termini com l'evolució dels pacients que curen la infecció però tenen ja una fibrosi avançada.

L'elevat cost d'aquests tractaments limita de forma important el seu ús.

Resum de les malalties hepàtiques més comuns

Com es contagien els virus de les hepatitis?

Una combinació de fàrmacs obté una taxa de curació de l’hepatitis C del 96% en pacients coinfectats per VIH

Segons un estudi publicat a la revista Lancet HIV, el tractament combinat amb dos fàrmacs orals elbasvir/grazoprevir demostra una resposta virològica sostinguda en el 96% dels pacients amb hepatitis C crònica coinfectats per VIH. El Dr. Josep Mallolas, consultor sènior del Servei de Malalties Infeccioses de l’Hospital Clínic, ha participat tant en aquest estudi com en els assajos previs amb aquesta combinació d’antivirals.

El virus de l’hepatitis C (VHC) afecta al món a entre 130 i 150 milions de persones i de totes elles, aproximadament 5 milions estan afectades també pel virus del VIH, és a dir, coinfectats. Tots els pacients amb VHC, tant mono-infectats com coinfectats pel VIH, estan en risc de presentar les complicacions derivades de la malaltia i acabar requerint un trasplantament de fetge. A més, en els pacients amb VIH la càrrega viral és més alta, la malaltia progressa d’una forma més ràpida i hi ha menys opcions de tractament.

En l’estudi multicèntric C-EDGE CO-Infection – de MSD-, obert, no controlat i no aleatoritzat, hi van participar 218 pacients amb infecció crònica per VHC co-infectats per VIH i eren naïve o estaven estables en el seu tractament antiretroviral. Un 16% dels pacients inclosos presentava cirrosi hepàtica. Tots els pacients van rebre la combinació oral de elbasvir/grazoprevir durant 12 setmanes (sense ribavirina), i 210 (96 %) dels 218 pacients van assolir resposta viral sostinguda a les dotze setmanes d’acabar el tractament de l’estudi. Tots els pacients amb cirrosi inclosos en l’estudi, van aconseguir curar la seva infecció per VHC. La combinació de fàrmacs va ser ben tolerada i no hi va haver cap pacient que abandonés l’estudi per esdeveniments adversos.

El Dr. Josep Mallolas explica que, “les principals guies de tractament del VHC, recomanen tractar la infecció per VHC en el pacient coinfectat de forma prioritària. Aquesta combinació oral de fàrmacs podria presentar nombrosos avantatges en aquesta població ja que es tracta d’un comprimit únic i que s’administra una vegada al dia durant tan sols 12 setmanes. A més té un bon perfil de seguretat i ha demostrat taxes de resposta viral sostinguda superiors al 95% en pacients coinfectats per VIH i VHC a les dotze setmanes després de finalitzar el tractament “.

Referència de l’article:

Efficacy and safety of grazoprevir (MK-5172) and elbasvir (MK-8742) in patients with hepatitis C virus and HIV co-infection (C-EDGE CO-INFECTION): a non-randomised, open-label trial.

Rockstroh JK, Nelson M, Katlama C, Lalezari J, Mallolas J, Bloch M, Matthews GV, Saag MS, Zamor PJ, Orkin C, Gress J, Klopfer S, Shaughnessy M, Wahl J, Nguyen BY, Barr E, Platt HL, Robertson MN, Sulkowski M.

Lancet HIV. 2015 Aug;2(8):e319-27. doi: 10.1016/S2352-3018(15)00114-9.

Revacunació davant títols baixos d'anticossos anti-HBs

  

 

La pregunta original és:

"En pacients que després d'una vacunació primària amb tres dosis d'Hepatitis B, es realitza marcador d'anti-HBs, obtenint xifres iguals o majors a 10 mUI/ml, però que amb el temps aquest marcador disminueix, i en una altra serologia els resultats són menors de 10 mUI/ml; Seria necessari tornar a administrar una sèrie de vacunació de 3 dosi o amb una dosi de reforç seria suficient?"

Respuesta de Preevid

"....Tras la revisión realizada se concluye que en el caso mencionado no sería preciso revacunar o administrar una dosis de recuerdo, salvo que se trate de un paciente sometido a hemodialisis o de una persona inmunocomprometida en riesgo de infección. En estos supuestos la actitud a seguir sería administrar una dosis de refuerzo.

En una pregunta publicada en el Banco de preguntas de Preevid en 2011 (ver abajo) se valoraba la necesidad de determinación de los niveles de anticuerpos tras vacunación frente al virus de la hepatitis B (VHB) y la indicación de revacunación en individuos en riesgo por exposición recurrente al VHB.

De la respuesta ofrecida, basada en dos sumarios de evidencia y una guía de práctica clínica, destacamos que:

Tras la vacunación frente al VHB no es necesaria la determinación serológica postvacunación para documentar la seroconversión anti-HBs, excepto en determinados grupos de riesgo entre los que se incluyen el personal sanitario, pacientes en hemodiálisis crónica,cónyuges o parejas sexuales de portadores del virus y recién nacidos de madres portadoras, que están en riesgo de exposición recurrente al VHB. En el caso de encontrarnos en esta situación:

• Las pruebas deben llevarse a cabo 1-2 meses después de la finalización de la primera serie de vacunación (en lactantes nacidos de madres HBsAg positivas las pruebas serán realizadas a la edad de 9 a 15 meses).
  
• Se considera respuesta positiva inmune a la vacuna al desarrollo de anticuerpos anti-HBs en un título ≥ 10 mUI/ml. Los no respondedores (niveles de anticuerpos < 10 mUI/ml) deben completar una segunda serie de tres dosis de la vacuna y, 1-2 meses tras esta segunda serie, se someterán de nuevo a pruebas serológicas para determinar los niveles de anti-HBs.
  
• En personas inmunocompetentes la vacunación supone una protección a largo plazo y, una vez identificados niveles de anticuerpos protectores, no necesitan más pruebas periódicas para evaluar sus niveles de anti-HBs.
  
• En el supuesto de no respuesta tras el segundo curso de vacuna se estudiarán marcadores de infección (HBsAg).
  

La actualización del sumario de evidencia de Uptodate⁽¹⁾ sobre la vacunación frente al VHB aporta como información adicional que:

• Aunque los títulos de anti-HBs disminuyen con el tiempo, la duración de la protección que confiere la vacuna es larga; se estima que la protección persiste hasta 22 años después de la pauta de vacunación primaria. Por lo tanto, la mayoría de los estudios indican que no se requieren dosis de refuerzo de rutina (aunque existen excepciones).
• La protección frente a la enfermedad clínica, a pesar de la disminución de los títulos de anticuerpos o incluso ante niveles de anti-HBs indetectables, es probablemente debida al desarrollo de memoria celular, que permite provocar una respuesta anamnésica. Apoyan esta afirmación el rápido aumento en los títulos anti-HBs que se produce en individuos previamente vacunados en los que se administran dosis de refuerzo y también por el aumento espontáneo en los títulos anti-HBs que se ha observado en asociación con seroconversión anti-HBc y que indica una respuesta inmunitaria rápida a la infección natural.
• El deterioro en la memoria inmune plantea interrogantes acerca de la necesidad de evaluar la inmunidad y administrar vacunas de refuerzo para las poblaciones de alto riesgo. La necesidad de una dosis de refuerzo es controvertida y la práctica varía según el país. La mayoría de las autoridades sanitarias están de acuerdo en recomendar la vacunación de refuerzo en pacientes en hemodiálisis en los que la protección inducida por la vacuna puede persistir solamente mientras el nivel de anticuerpos es mayor a 10 mUI/ml. En estos pacientes, debe ser evaluada anualmente la necesidad de una dosis de refuerzo y administrarla si el nivel de anticuerpos disminuye a < 10 mUI/ml. Además, en personas inmunocomprometidas, los niveles de anti-HBs deben ser controlados si existe un riesgo permanente para la exposición, y se debe administrar una dosis de refuerzo a aquellas personas con anti-HBs < 10 mUI/ml.

El sumario de evidencia del Programa de vacunaciones del Servicio de Prevención y Protección de la Salud de la Región de Murcia de 2008⁽²⁾, refiere respecto a la revacunación: 

“Como norma general, en personas inmunocompetentes, la vacuna antihepatitis B genera memoria inmunológica residente en linfocitos B, de tal manera que persiste protección frente a una infección clínica incluso en ausencia o disminución de anticuerpos (menor a  10 mIU/ml). Esta memoria, de momento, tiene una duración como mínimo de 20 años. Por tanto, no existen actualmente datos que apoyen la necesidad de administrar dosis de recuerdo de vacuna en individuos sanos no inmunodeprimidos (niños, adolescentes, trabajadores sanitarios y con riesgo ocupacional, usuarios de drogas por vía parenteral, individuos con contactos sexuales múltiples, viajeros o residentes en instituciones para disminuidos psíquicos). Solamente se recomienda el estudio de marcadores, cada 6-12 meses en inmunodeprimidos o hemodializados, revacunando con 1 dosis cada vez que los títulos de AntiHBs se encuentren por debajo de 10 mIU/ml. “

 

Referencias (2):

1. Teo E, Lok A. Hepatitis B virus vaccination. This topic last updated: Nov 03, 2015. In: UpToDate, Rose, BD (Ed), upToDate,Waltham, MA, 2015.
2. Marcadores y revacunaciones de Hepatitis B. Programa de vacunaciones. Servicio de Prevención y Protección de la Salud. Consejería de Sanidad. Región de Murcia. Actualización: Julio 2008. [Texto Completo] [Consulta: 05/11/2015]

Estas referencias son del tipo:

1. Metaanálisis y/o revisiones sistemáticas: 0 referencia
2. Ensayos clínicos: 0 referencia
3. Cohortes, casos controles, serie de casos clínicos: 0 referencia
4. Consenso de profesionales: 0 referencia
5. Guías de práctica clínica: 0 referencia
6. Sumario de evidencia: 2 referencias
7. Información para pacientes: 0 referencia

Preguntas relacionadas

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Resum de la serologia de l´Hepatitis B

Font original: La chuleta de osler

Nou Document 2015 de Consens sobre Profilaxi postexposició ocupacional i no ocupacional en relació amb el VIH, VHB i VHC

Document d´actualització. Març 2015

Document de consens sobre les recomanacions de les Profilaxis Postexposició ocupacional i no ocupacional que té com a objectiu ser un document tècnic per als professionals sanitaris.

 

Novetats en el tractament de l’hepatitis C

Per la Dra. Mercè Vergara Unitat d´Hepatologia Parc Tauli

El tractament farmacològic més eficaç per tractar l'hepatitis C consisteix en la combinació  de dos fàrmacs antivirals, la ribavirina i interferó pegilat, un medicament que es punxa per via subcutània. El nombre de pacients que respon al tractament (és a dir, que desapareixen els virus de la sang) és de més del 50%, tot i que depèn del grau d'evolució de la infecció.

La infecció per Hepatitis C té una prevalença elevada (un 2-3% de població ha estat infectada pel virus a Espanya, del qual prop d’un 85%  evoluciona cap a hepatitis crònica). Els avenços en investigació en el tractament de l’hepatitis C, la incorporació de novetats terapèutiques i la prevenció de les hepatitis víriques generen la necessitat d’una actualització constant.

PRESENTACIO

Es presenta en el Clínic una nova guía sobre la hepatitis C

 

El passat dia 10 de desembre, l’Associació Catalana de Malalts d’Hepatitis, ASSCAT, va presentar la nova guia per a familiars, cuidadors i amics de pacients amb hepatitis C  “Conviviendo con la Hepatitis C“.

L’hepatitis C i la Unitat d’Hepatitis del Clínic

Al voltant de 170 milions de persones arreu del món pateixen hepatitis C, xifra que fa que aquesta malaltia provocada per un virus (HCV) sigui per als experts un desafiament a nivell global. L’any 2012 es van realitzar aproximadament 24.000 trasplantaments hepàtics a tot el món, la major part d’ells com a conseqüència de l’HCV. Després del trasplantament, aquesta infecció reapareix sempre en els individus que hi arriben amb el virus detectable; el virus colonitza el nou òrgan i origina una hepatitis, i en un terç del trasplantats, el HCV provoca a més l’aparició de cirrosi.

Des de fa dos anys, a la Unitat d’Hepatitis del Clínic s’investiga en la combinació de fàrmacs antivirals orals més eficaços, segurs i amb menys efectes adversos que el tractament clàssic amb interferó. El Dr. Forns i el seu equip són els coordinadors d’un estudi multicèntric que ha obtingut una taxa de curació del 97% en un grup de pacients trasplantats hepàtics en els que, fins ara, només s’aconseguia eradicar la infecció en menys del 50% dels casos. El treball es va publicar recentment a la revista New England Journal of Medicine  (NEJM).

La Unitat també ha participat en dos treballs publicats recentment a la revista Gastroenterology. En el primer d’ells es va administrar, fins al dia del trasplantament, un tractament antiviral amb sofosbuvir i ribavirina a pacients amb cirrosi avançada, per prevenir la recurrència de la infecció després del trasplantament. El 70% dels casos es van curar, fet que demostra que és possible prevenir la infecció per HCV en una proporció molt important de pacients trasplantats. En l’altre estudi, també publicat a Gastroenterology, pacients trasplantats i amb recurrència greu de l’hepatitis C van rebre un tractament amb sofosbuvir i ribavirina, amb un resultat prometedor ja que el 70% dels malalts es va curar.

L’ASSCAT

L’Associació Catalana de Malalts d’Hepatitis és una organització comunitària no gubernamental amb seu a Barcelona. Es defineix a sí mateixa com una entitat que “treballa per a informar sobre les hepatitis i temes relacionats, concienciar a la ciutadanía sobre el greu problema d’aquestes malalties, per evitar l’estigmatització i donar suport al pacient en tots els àmbits vivencials de la seva malaltia, así com als seus familiars.”

Una de les línies estratègiques de l’ASSCAT és la informació i educació dels seus associats sobre els avenços en el desenvolupament de nous fàrmacs per al tractament de les hepatitis virals, i exercir de grup de pressió activa a l’hora d’incidir en les polítiques públiques dirigides a lluitar contra les hepatitis virals.

Hepatitis B-C: maneig Compartit a l´AP

 L'Atenció Primària resulta clau en el maneig d'aquesta entitat en els següents aspectes:

a) Cooperar en la realització d'un screening i derivació apropiats; 

b) Control d'interaccions medicamentosas, recolzant el correcte monitoratge de la funció renal quan s'emprin antivirals, minimitzant les interaccions amb altres fàrmacs (nefrotòxics o que disminueixin el filtrat glomerular); c) control d'efectes secundaris de la medicació, especialment en el tractament del VHC, i 

d) afavorir adherència al pla terapèutic d'aquests pacients.

Hepatitis B-C: maneig compartit a l´AP

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Documents:

1. Documento de consenso de la AEEH sobre el tratamiento de la infección por el virus de la hepatitis B (2012). 
2. Clinical Practice Guidelines (CPG): Treatment of Hepatitis C. 2014. EASL HCV recommendations, 2014.
3. Asociación Española para el estudio del Hígado (AEMPS):Recomendaciones de la AEMPS.

Font original: Las sesiones de San Blas

Una nova combinació de fàrmacs obté resultats molt positius en el tractament de l'Hepatitis C

Una via per a futures teràpies més eficaces












Una nova combinació de fàrmacs guareix els pitjors casos d'hepatitis C


Idees Clau

1.- L´estudi, publicat en el New England Journal of Medicine mostra un tractament segur i més simple per lluitar contra l'hepatitis C i obre el camí per a altres opcions de tractament més segurs, tolerables i eficaços per a les persones infectades.

2.- El nou estudi és un dels primers a mostrar que l'hepatitis C es pot guarir sense l'ús de ribavirina, causant d'anèmia.

3.- Daclatasvir oral una vegada al dia més sofosbuvir es va associar amb altes taxes de resposta virológica sostinguda en pacients infectats amb el genotip 1 del VHC, 2 o 3, incloent pacients sense resposta al tractament previ amb telaprevir o boceprevir.

4.- D'altra banda, l'investigador afegeix que aquest nou règim de pastilles deuria afovorir a les persones infectades amb hepatitis C per guarir, prevenir el desenvolupament de càncer de fetge i insuficiència hepàtica i obviar la necessitat d'un trasplantament de fetge..

5.- Actualment, menys del 5% dels aproximadament 3,2 milions de nord-americans amb hepatitis C s'han guarit, segons els Centres per al Control i Prevenció de Malalties (CDC).

6.- El CDC estima que entre el 50 i el 75% de les persones que viuen amb hepatitis C crònica no saben que estan infectades.

NOTICIA

ESTUDI

El contagi d'hepatitis B a la seva parella no implica condemna al no qualificar-se de greu la malaltia

És important perquè els fets han prescrit!
També és interessant pels comentaris de gravetat i el no considerar-se greu per que la malaltia es va curar.

 

La malaltia va ser transmesa en mantenir relacions sexuals sense protecció, en les quals no va advertir a la dona que patia la malaltia

El Tribunal Suprem ha desestimat el recurs de cassació presentat per una dona que va denunciar a la seva parella per haver-li contagiat el virus de l'hepatitis B a través de les relacions sexuals que mantenien, al no haver-li informat que era portador del virus. L'alt tribunal ha estimat que les lesions sofertes no poden qualificar-se de “greu malatia”.

Més informació de la sentència en Castellà:

En su sentencia, el alto tribunal razona que no existe un criterio legal claro para casos como éste, por lo que para valorar si las lesiones fueron o no graves debe remitirse de manera estricta a su jurisprudencia.

 

La mayor o menor gravedad de las lesiones producidas son parte esencial en la decisión del tribunal, ya que en función de esta consideración valora si el delito, cometido en 2004 pero denunciado más de tres años después por la mujer, ha prescrito o no.
Así, la Sala de lo Penal del Supremo ha avalado la sentencia dictada en mayo de 2012 por la Audiencia Provincial de Barcelona que absolvía a su pareja sentimental de un delito de lesiones en el ámbito familiar por prescripción de delito.

Según los hechos que la Audiencia Provincial de Barcelona consideró probados, en junio de 2004 el hombre tenía "conocimiento de que se encontraba en una fase infectiva o contagiosa" de la enfermedad hepatitis B, así como de los "riesgos y métodos de transmisión a terceros de dicha enfermedad"
Así, el acusado "mantuvo relaciones sexuales, sin comunicarle su enfermedad a la mujer., y sin usar como medio de protección en sus relaciones el preservativo" hasta diciembre de 2004, momento en el que ella "le manifestó que no se encontraba bien de salud". A consecuencia de las relaciones sexuales mantenidas, la mujer "sufrió lesiones" consistentes en tricomoniasis vaginal, hepatitis aguda por virus de hepatitis B, así como CIN para cuya curación requirió tratamiento médico.

El tribunal de instancia calificó los hechos como un delito de lesiones por la concurrencia de dolo eventual, delito que consideró prescrito, dado el transcurso de más de tres años desde que se produjo el contagio y la total curación hasta la fecha en que se presentó la denuncia.

La sentencia del Supremo ha desestimado el recurso de casación por infracción ley presentado por la paciente, al entender que "no se ha ocasionado una enfermedad crónica, sino un brote agudo que ha curado sin secuelas".

"No existe una afectación física permanente, ni tampoco psíquica", ha sostenido el alto tribunal, al tiempo que ha agregado que "no se afecta tampoco a la capacidad laboral". En este sentido, el Supremo ha afirmado que la enfermedad contagiada "no puede calificarse de grave enfermedad, a los efectos penales de su equiparación con una lesión que deja graves secuelas permanentes".
Finalmente, ha determinado que, "sin restar importancia médica a la enfermedad padecida, lo cierto es que lo normal es que en la mayoría de los casos estos brotes curen sin secuelas, como afortunadamente le sucedió a la recurrente, por lo que procede confirmar el ponderado criterio de la sentencia de instancia, con desestimación del recurso".

 

 

 

Actualització i maneig del pacient amb Hepatitis C

Un home de 45 anys va ser sotmès a un exàmen de rutina per la seva assegurança de vida i es va observar que té un nivell d'aspartat aminotransferasa (AST) de 80 U/ml (rang normal, de 9 a 40) i un nivell d'alanina aminotransferasa (ALT) de 110 U/ml (rang normal, de 7 a 52).

Té com a antecedent el consum de drogues per via intravenosa. Les proves d'anticossos de superfície d'hepatitis C i B són positives i les proves per a l'hepatitis A i els anticossos contra el virus de la immunodeficiència humana són negatives.

Es comprova que el genotip del virus de l'hepatitis C (VHC) és el 1b i la càrrega viral és 2.460.000 UI/ml. L'hemograma complet és normal, el recompte de plaquetes és de 220 × 109/litre i l'ecografia abdominal és normal.

Com hauria de manejar-se aquest cas?

Original del Dr. Hugo R. Rosen N Engl J Med 2011;364:2429-38.

Discussió del cas i traducció al castellà per la Dra. Marta Papponetti. El problema clínico La infección por el VHC afecta a alrededor de 180 millones de personas a nivel mundial. Es una de las principales causas de hepatitis crónica, cirrosis y cáncer de hígado y una de las indicaciones más frecuentes del trasplante de hígado en el mundo occidental. Hay por lo menos 6 genotipos del VHC principales cuya prevalencia varía geográficamente. El genotipo 1 es responsable de la mayoría de las infecciones en América del Norte, América del Sur, y Europa. El factor de riesgo predominante para la infección por el VHC es el uso de drogas intravenosas. En, EE.UU., los adultos de 20 a 59 años con antecedentes de uso de drogas ilícitas inyectables tienen una prevalencia de la infección por el VHC que supera el 45%. Otros factores de riesgo incluyen la transfusión de sangre antes de 1992, el número elevado de parejas sexuales a lo largo de la vida y la transmisión iatrogénica, incluso a través de la diálisis; en grandes series, el 15-30% de los pacientes no reportan factores de riesgo. La respuesta inmune del huésped es la que en gran medida determina la erradicación espontánea o la persistencia del VHC (como sucede en la mayoría de los pacientes). Aunque la historia natural de la infección por VHC es muy variable, se estima que el 15-30% de los pacientes con infección crónica sufre la progresión a la cirrosis en las 3 décadas siguientes. Una serie de factores que no son el nivel viral ni el genotipo se asocian regularmente con un mayor riesgo de fibrosis. Los pacientes con cirrosis por VHC requieren la vigilancia de la aparición de complicaciones, como el carcinoma hepatocelular, el cual se desarrolla anualmente en el 1 al 3% de estos pacientes. Debido al elevado riesgo de cirrosis que tienen los pacientes con fibrosis hepática clínicamente significativa (estadio Metavir ≥2 o fase de Ishak ≥ 3) existe un acuerdo generalizado de indicar el tratamiento antiviral. Los datos prospectivos indican que el estadio de la fibrosis predice los resultados clínicos; la incidencia acumulada de 6 años de trasplante de hígado o de muertes relacionadas con el hígado varía de un 4% para un índice de fibrosis de Ishak de 2 a un 28% para un puntaje de Ishak de 6. Debido al intervalo prolongado entre la infección y la aparición de complicaciones, se prevé que la carga de enfermedad relacionada con el VHC aumente varias veces durante los próximos 20 años. El VHC, un flavivirus recubierto, fue clonado por primera vez en 1989; el ARN viral es de cadena positiva (con aproximadamente 9.600 nucleótidos) y codifica un precursor de una poliproteína de aproximadamente 3.000 aminoácidos. Después de unirse a la superficie de la célula, las partículas del VHC entran en la célula por endocitosis mediada por un receptor. El reconocimiento citosólico de motivos específicos de los productos virales (patrones moleculares asociados a patógenos) induce la producción de interferones y citocinas proinflamatorias, dando lugar al reclutamiento de un complejo de señalización que activa los factores de transcripción. La expresión posterior del interferón-β, los genes diana del factor 3 regulador del interferón y probablemente interferones lambda (tipo III) inducen los programas de inmunidad innata e impulsan la maduración de la inmunidad adaptativa para el control de la infección. Las actividades coordinadas de las células T CD4+ y las células citotóxicas T CD8 (imprimadas en el contexto de HLA clase II y los alelos I, respectivamente) sobre las células presentadoras de antígeno son de importancia crítica para el control de la infección aguda por VHC. Las mutaciones en los epítopes virales que son el objetivo de las células citotóxicas T CD8+ pueden permitir que el virus escape a la depuración inmunológica. Otro mecanismo de disfunción de las células T durante la infección crónica es la regulación hacia arriba de los inhibidores de los receptores de las células T agotadas (impedimento funcional). Estrategias y evidencias Diagnóstico y estadificación clínica La biopsia hepática sigue siendo el estándar para la evaluación de la fibrosis hepática y es útil para el pronóstico y la toma de decisiones. El patrón histológico de la infección por el VHC consiste en la infiltración linfocitaria del parénquima, la formación de folículos linfoides en las áreas portales y los cambios reactivos de los conductos biliares. Sin embargo, la biopsia hepática es costosa e invasiva y se acompaña de riesgo de complicaciones (por ej., 1-5% de los pacientes que se someten al procedimiento requieren hospitalización). Otras limitaciones de la biopsia son el error de muestreo y la variabilidad entre los observadores. Varios métodos han sido utilizados para cuantificar la fibrosis hepática, incluyendo la determinación del índice de la relación AST-ALT/plaquetas (APRI) y las pruebas disponibles en el comercio de algunos o la mayoría de los siguientes biomarcadores: α2-macroglobulina, α2-globulina, γ-globulina, apolipoproteína AI, γ-glutamil transferasa, bilirrubina total y ácido hialurónico. La sensibilidad y especificidad de estos ensayos para la detección de la fibrosis clínicamente significativa es de 41-94% y 44-95%, respectivamente; las pruebas son mucho mejores para detectar la fibrosis avanzada y la cirrosis leve a moderada. La combinación de las pruebas (por ej., APRI y FibroSURE o HepaScore) parece aumentar la precisión diagnóstica y podrá eliminar la necesidad de la biopsia hepática en más de la mitad de los pacientes. Los valores de corte óptimo para el establecimiento del diagnóstico preciso de fibrosis pueden variar según las poblaciones, dependiendo en parte de la prevalencia de la fibrosis avanzada. Manejo Tratamiento antiviral con interferón Se han logrado importantes progresos en el tratamiento de la infección por el VHC. El objetivo terapéutico es prevenir las complicaciones y la muerte. Independientemente de la etapa de la fibrosis, los síntomas extrahepáticas de dicha infección (por ej., crioglobulinemia) son una indicación de tratamiento. Durante la última década, sobre la base de datos obtenidos de ensayos aleatorizados, el interferón pegilado (peginterferón) combinado con ribavirina se convirtió en el tratamiento estándar para todos los genotipos del VHC. En comparaciones cabeza a cabeza, los dos peginterferones aprobados han mostrado una eficacia equivalente y un perfil de seguridad similar. El 40-50% de los pacientes con genotipo 1 tratados con peginterferón con dosis por peso estándar de ribavirina (1.000-1.200 mg/día) durante 48 semanas, tienen una respuesta virológica sostenida (definida como un nivel indetectable de ARN del VHC durante las 24 semanas posteriores al cese del tratamiento antiviral). Un curso terapéutico más corto y una dosis más baja de ribavirina se asocian con tasas más bajas de respuesta virológica sostenida (y mayores tasas de recaída). Por el contrario, los pacientes con los genotipos 2 o 3, que en Estados Unidos corresponden aproximadamente a la cuarta parte de los infectados por el VHC, tienen tasas de respuesta virológica sostenida del 70 al 80% después de tomar peginterferón y ribavirina en dosis reducida (800 mg/día) durante 24 semanas. En la gran mayoría de los pacientes, la respuesta virológica sostenida se asocia con la curación permanente. Predictores de respuesta favorable al tratamiento con peginterferón y ribavirina Características generales VHC que no sea del genotipo 1 Nivel viral basal bajo Raza blanca Genotipo IL-28B* Ausencia de fibrosis Peso corporal menor 85 kg Edad menor 40 años Sexo femenino Cociente ALT ≥ 3 † Respuesta inmune VHC específica Antes del tratamiento Ausencia de resistencia a la insulina y de esteatosis Uso de estatinas Durante el tratamiento Respuesta durante el tratamiento (RVR o RVT) ‡ Adherencia al tratamiento Dosis estándar de ribavirina * El alelo C (vs. T) es ventajoso para el polimorfismo de un solo nucleótido (SNP) rs129789860; el alelo T (vs. G) es ventajoso para SNP rs8099917. † El cociente ALT es el promedio del nivel sérico de ALT, dividido por el límite superior del rango normal. ‡ Una respuesta virológica rápida se define como un nivel indetectable del ARN del VHC (menor 50 UI/ml) en la semana 4 del tratamiento. Una respuesta virológica temprana se define como una disminución en el nivel de ARN del VHC de al menos 2 log10 UI/ml o la ausencia total en el suero de ARN VCH en la semana 12 del tratamiento. Independientemente del genotipo infectante, la probabilidad de desarrollar una respuesta virológica sostenida es menor entre los pacientes con un tratamiento previo que tenían un nivel elevado de ARN VHC (mayor 600.000 UI/ml en algunos estudios y mayor 800.000 UI/ml en otros) y mayor entre los pacientes con una mejor adherencia al tratamiento (recibieron el 80% del total de las dosis tanto de interferón como de ribavirina durante el tiempo previsto). La adherencia al tratamiento es problemática debido a la gran cantidad de efectos secundarios (fiebre, síntomas gripales, dolor de cabeza, citopenias, fatiga, anorexia, depresión y ansiedad). Un predictor importante de la probabilidad de respuesta es la cinética viral durante el tratamiento y se utiliza para guiar su duración. Una respuesta virológica precoz se define como una disminución del nivel de ARN VHC de al menos 2 log10 UI/ml o la ausencia total de ARN VHC en el suero en la semana 12 del tratamiento. La falta de respuesta tiene un valor predictivo negativo muy elevado de respuesta virológica sostenida. Entre los pacientes con genotipo 1 que no recibieron tratamiento con anterioridad, más del 97% de los que no tienen una respuesta virológica precoz no tendrá una respuesta sostenida. Una respuesta virológica precoz, definida como un nivel de ARN VHC indetectable (menor a 50 UI/ml) en la semana 4 del tratamiento predice una respuesta virológica sostenida e identifica a los pacientes en los que el tratamiento puede ser más corto sin comprometer la respuesta virológica. Un metanálisis reciente de 7 ensayos clínicos aleatorizados ha demostrado que los pacientes infectados con el genotipo 1 - con un nivel basal de ARN VHC bajo (menor a 400.000 UI/ml) - que tienen una respuesta virológica precoz pueden suspender el tratamiento a las 24 semanas en lugar de seguir durante las 48 semanas que indica que el tratamiento estándar. Una reducción de la duración del tratamiento tiene el beneficio agregado de disminuir los costos y los efectos colaterales. Otro factor importante que influye en la respuesta al tratamiento antiviral es la raza. Los pacientes de raza negra tienen tasas significativamente más bajas de respuesta virológica sostenida que los pacientes de raza blanca (28% vs. 52%). Aunque los datos sobre las razones de esta diferencia son inciertos, los últimos estudios sobre la asociación de todo el genoma han mostrado que los polimorfismos de neucleótido simple (SNP) en el cromosoma 19, en o cerca del gen de la interleucina 28B (IL-28B, que codifica el interferón lambda-3) son altamente predictivos de éxito del tratamiento antiviral. En un análisis ajustado por otros factores de predicción, las posibilidades de curación fueron más del doble en presencia del carácter homocigótico del alelo C en el SNP rs12979860, comparado con el genotipo TT (78% para el genotipo CC; 38% para el genotipo CT y 26% para el genotipo TT). El alelo C es mucho más frecuente en las poblaciones de raza blanca y asiática que en las poblaciones de raza negra. Por otra parte, en el estudio Viral Resistance to Antiviral Therapy of Chronic Hepatitis C, (VIRAHEP-C), que incluyó a pacientes infectados con el genotipo 1 del VHC, la respuesta al tratamiento previo con células T CD4+ VHC específicas fue significativamente menor en los pacientes de raza negra que en los pacientes de raza blanca y se correlaciona con tasas más bajas de respuesta virológica sostenida. Este estudio también mostró que el nivel de expresión del receptor 1 de muerte celular programada (PD-1), cuyos niveles más elevados reflejan un deterioro funcional mayor de las células T CD8+ VHC específicas, se asoció inversamente con la probabilidad de una respuesta virológica sostenida. Agentes antivirales de acción directa La identificación molecular de las características virológicas y el ciclo vital del VHC ha permitido el desarrollo de agentes antivirales de acción directa, con el fin de conseguir mayor eficacia y menos efectos negativos en comparación con los regímenes con interferón. Todas las enzimas del VHC, esenciales para su replicación, son objetivos potenciales. Están en vías de desarrollo los inhibidores de la serina proteasa no estructural 3 (NS3). Además de inhibir la replicación, la inhibición de la serina proteasa bloquea la capacidad de la serina proteasa NS3/4A para clivar la poliproteína del VHC y el estimulador del promotor del interferón β, restaurando de este modo la señalización inmunitaria innata dentro de los hepatocitos. Recientemente, la Food and Drug Administration (FDA) aprobó 2 inhibidores de la proteasa, el telaprevir y el boceprevir. En los estudios Protease Inhibition for Viral Evaluation 1 (PROVE1) y PROVE2, en los que participaron pacientes infectados con el genotipo 1 del virus que no habían recibido previamente tratamiento, las tasas de respuesta al telaprevir, un inhibidor de la NS3/4A de biodisponibilidad oral combinado con peginterferón-ribavirina y administrado durante 12 semanas seguido por un período adicional de 12 semanas (duración total del tratamiento antiviral, 24 semanas) fueron del 61% y 69%, respectivamente. En comparación con la terapia estándar con peginterferón-ribavirina, la adición de telaprevir dio como resultado menor tiempo medio para alcanzar un nivel de ARN VHC indetectable (menor a 30 días vs. 113 días). Los efectos secundarios principales del telaprevir fueron erupción cutánea, prurito, anemia y síntomas gastrointestinales. La presentación de una recaída viral (un nivel de ARN del VHC detectable en la semana 24 después del tratamiento en pacientes con respuesta de fin de tratamiento) en el 48% de los pacientes que no recibieron ribavirina pone de relieve el papel fundamental de este agente en la prevención de las recaídas y la aparición de la resistencia al telaprevir. El estudio aleatorizado ADVANCE (New Directions in HCV Care: un estudio de telaprevir en pacientes con hepatitis C vírgenes de tratamiento) en fase III incorporó la respuesta al tratamiento adaptada a la duración del tratamiento adicional con peginterferón-ribavirina. El telaprevir y el peginterferón con ribavirina fueron administrados durante las primeras 12 u 8 semanas, seguido de 4 semanas de placebo. La respuesta virológica precoz extendida fue definida como un nivel de ARN VHC indetectable (<25 UI/ml) en la semana 4 y la semana 12 de tratamiento; los pacientes que no tuvieron una respuesta virológica rápida extendida recibieron peginterferón-ribavirina durante 36 semanas más, haciendo un total de tratamiento de 48 semanas. Más de la mitad de los pacientes tratados con telaprevir tuvieron una respuesta virológica rápida extendida y, en estos pacientes, el tratamiento durante 24 semanas se asoció con una tasa de respuesta virológica sostenida superior al 80%. Como en todos los estudios de telaprevir, el fracaso virológico fue más común en los pacientes con genotipo 1a que en los pacientes con genotipo 1b. El estudio REALIZE (Retreatmente of Patients with Telaprevir-based Regimen to Optimize Outcomes) mostró que el agregado de telaprevir al tratamiento peginterferón-ribavirina aumentó significativamente la tasa de respuesta virológica sostenida en los pacientes que habían recibido tratamiento previo, sobre todo en los que habían sufrido una recaída (pacientes con un nivel indetectable de ARN VHC al final de un ciclo previo de peginterferón-ribavirina, pero con un nivel detectable de ARN del VHC después). Los estudios Serine Protease Inhibitor Therapy 1 (SPRINT-1) y SPRINT-2 han demostrado la eficacia del boceprevir combinado con el peginterferón alfa-2b y ribavirina en los pacientes infectados con el gentoipo 1 sin tratamiento previo mientras que otro informe publicado demostró la eficacia de este régimen en pacientes previamente tratados. Estos ensayos incluyeron grupos con una fase introductoria de 4 semanas de peginterferón-ribavirina antes de agregar el boceprevir, con el fin de reducir los niveles virales y, teóricamente, el riesgo de aparición de mutaciones resistentes a los medicamentos. El SPRINT-2 utilizó una estrategia antiviral guiada por la respuesta; a los pacientes cuyas pruebas de ARN VHC fueron negativas en la semana 8 y se mantuvieron así hasta la semana 24 se les administró boceprevir con peginterferón-ribavirina durante 24 semanas, después de la fase de inicial. Las tasas de respuesta virológica sostenida fueron 63% y 66% de los pacientes que recibieron un total de 28 o 48 semanas de tratamiento, respectivamente, con tasas más elevadas entre los sujetos de raza blanca comparados con los de raza negra. En los pacientes en quienes el nivel de ARN VHC disminuyó a menos del 1,0 log10 UI/ml en la fase inicial tuvieron tasas significativamente más elevadas de fracaso virológico. Los efectos secundarios principales del boceprevir fueron la anemia (que en muchos pacientes requirió el tratamiento con análogos de la eritropoyetina) y la disgeusia, que parece ser más común de lo que se informó para el telaprevir, y la erupción cutánea, menos frecuente que en los estudios de telaprevir. Los modelos matemáticos han proyectado que, si la tasa de respuesta al tratamiento antiviral aumenta al 80%, lo que parece ser probable en el futuro, el tratamiento de la mitad de las personas infectadas podría reducir los casos de cirrosis en un 15%, los casos de carcinoma hepatocelular en un 30%, y las muertes por enfermedad hepática en un 34%, después de solo 10 años. Áreas de incertidumbre La elastografía transitoria es una nueva técnica no invasiva que mide la rigidez hepática mediante la evaluación de la velocidad de una onda transversal creada por una vibración transitoria. Ya se han definido los umbrales de una probabilidad elevada de fibrosis clínicamente significativa (Metavir ≥ 2). La técnica tiene una tasa mayor de fracaso en los obesos, y no ha sido aprobada por la FDA. Si las modificaciones de las tecnologías existentes (por ej., la tomografía computarizada y la resonancia magnética) mostrarán diferencias sensibles de los niveles de fibrosis hepática requiere más estudio. A pesar de que es probable que el tratamiento con peginterferón y ribavirina siga siendo la base del tratamiento antiviral en el futuro previsible, se espera que en los próximos años las opciones terapéuticas experimenten una rápida expansión. Es necesario definir la combinación óptima de los agentes (incluyendo los inhibidores de la polimerasa, nucleósidos y no nucleósidos, los inhibidores de la proteasa NS4B y NS5A, los moduladores de la respuesta inmune y los medicamentos que interfieren con el metabolismo de los lípidos, esencial para el ensamblaje y la maduración de las partículas del VHC) y la duración de la terapia, con el fin de maximizar las tasas de respuesta virológica sostenida y reducir al mínimo el riesgo de desarrollo de resistencia. En un estudio piloto reciente de una combinación de agentes antivirales de acción directa sugiere la posibilidad de tratar la Infección por el VHC con interferón-libre, de administración oral. Se necesitan más estudios en los subgrupos de pacientes con tasas de respuesta más baja, incluyendo a los sujetos de raza negra, los pacientes sin respuesta al tratamiento previo, los receptores de trasplantes de hígado y los coinfectados con el VIH, una elevada carga viral basal, fibrosis avanzada o resistencia a la insulina. Guías La American Association for Study of Liver Diseases y la American Association of Gastroenterology han publicado guías para la evaluación y el manejo de la infección crónica por el VHC, pero estas guías fueron emitidas antes de la publicación de los resultados de los ensayos aleatorizados de agentes antivirales de acción directa. Las guías europeas más recientes tienen en cuenta esos resultados y sus recomendaciones generalmente están en consonancias con estas normas. Conclusiones y recomendaciones 1.- El paciente presentado en este artículo se ha infectado con el VHC genotipo 1, tienen una carga viral elevada y debe ser vacunado contra la hepatitis A debido al mayor riesgo de insuficiencia hepática de los pacientes con hepatitis C crónica; en los pacientes sin evidencia de exposición previa también esta indicada la vacunación contra la hepatitis B. 2.- Se deben determinar las posibles contraindicaciones al tratamiento (por ej., depresión); los pacientes deben ser informados sobre los posibles efectos secundarios del tratamiento antiviral. A pesar de que algunos médicos hacen el tratamiento sin realizar una biopsia de hígado, el autor recomienda hacer una biopsia para evaluar el grado de fibrosis. 3.- Para un paciente con fibrosis clínicamente significativa (Metavir ≥ 2) se recomienda la triple terapia antiviral con interferón pegilado, ribavirina y un inhibidor de la proteasa NS3/4A, ya sea telaprevir o boceprevir. Sobre la base de los datos de los últimos ensayos aleatorizados, un régimen inicial razonable sería telaprevir con peginterferón-ribavirina durante 12 semanas. 4.- Si las pruebas del ARN VHC fueran negativos en las semanas 4 a 12 (lo que indica una respuesta virológica rápida extendida), se seguirá el tratamiento solo durante otras 12 semanas con peginterferón-ribavirina, mientras que si no se alcanza una respuesta virológica rápida extendida, el tratamiento con peginterferón- ribavirina debe continuarse durante 36 semanas más. 5.- Si se utilizara el boceprevir, de acuerdo a las nuevas normas de la FDA, se recomienda una fase de inducción de 4 semanas con peginterferón-ribavirina seguida de peginterferón-ribavirina y boceprevir. Si las pruebas para el ARN VHC fueran negativos en las semanas 8 y 24 de tratamiento, el tratamiento se hará durante 24 semanas, haciendo un total de 28 semanas. 6.- En cambio, si las pruebas fueran positivas entre las semanas 8 y 24, pero negativas en la semana 24, la combinación de peginterferón, ribavirina y boceprevir debería continuarse por un período adicional de 8 semanas, seguidas de un adicional de 12 semanas de peginterferón con ribavirina (un total de 48 semanas). 7.- Por otra parte, si el paciente tiene una fibrosis más leve y se niega a recibir tratamiento, sería razonable esperar y volver a evaluar la indicación de agentes terapéuticos nuevos disponibles. També et pot interessar:

Actualitzacions a l´Hepatitis C. Problemes resolts?

L'hepatitis induïda pel virus C afecta més de 200 milions de persones a tot el món.

Si tenim en compte que aproximadament el 30% d'aquestes persones evolucionaran cap a cirrosi en un termini comprès entre 5 i 20 anys i que gran part d'elles moriran per complicacions de la pròpia cirrosi o per un carcinoma hepatocelular sobre un fetge cirròtic, i si pensem, a més, que la cirrosi produïda pel virus C, amb o sense hepatoma afegit, és la causa més freqüent de trasplantament hepàtic, comprendrem fàcilment la importància de disposar d'una teràpia adequada per combatre el virus que ens ocupa.

1.- Disposem en l'actualitat d'aquesta adequada teràpia?:

No del tot, per això, desgraciadament, tenim problemes no resolts a l'hora de referir-nos al tractament d'aquesta malaltia.

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Però fem una breu història de l'ocorregut fins i tot arribar al dia d'avui.

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El virus C no es va conèixer fins a l'any 1989, data en què Houghton i Kuo en USA, van clonar el seu genoma. Fins llavors, les hepatitis virals que no tenien el seu origen al virus A ni al virus B, eren denominades Hepatitis No-A No-B. En l'actualitat es coneixen set virus causants d'hepatitis (A, B, C, Delta, E, F i G); tanmateix, els que poden donar lloc a importants complicacions al llarg de la seva evolució són els virus B i C (el virus Delta és un virus defectiu que necessita la infecció prèvia i concomitant del virus B i, per cert, empitjora el curs de la malaltia).

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Des de poc després de la clonació de la genoma del virus C van començar a fer-se a tot el món gran quantitat d'estudis encaminats a conèixer la prevalença de la malaltia i molt aviat vam poder disposar d'anàlisis sèriques que demostraven la presència, o no, d'anticossos davant el virus. Aquestes eines diagnòstiques van ser cada vegada més fiables i es van seguir d'una prova fonamental: la detecció del RNA del virus al sèrum dels infectats.

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Els diversos estudis epidemiològics efectuats en gran part de països de tot el món han permès averigüar que el virus C té una elevadíssima prevalença a tots els continents, si bé amb grans variacions d'uns a altres llocs.

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En USA es xifra en 1%, mentre que en molts llocs de l'Àfrica se situa en gairebé el 15%.

A Espanya s'han fet pocs estudis epidemiològics però es calcula que probablement existeix una prevalença que oscil·la entre el 1.5 i el 2.5% (similar a la de la resta dels països mediterranis).

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La precoç previsió de l'elevada freqüència d'aquesta malaltia va estimular a la indústria farmacèutica en la investigació de fàrmacs eficaços, per la qual cosa molt poc després del descobriment del genoma viral van començar a dur-se a terme multitud d'assaigs clínics amb Interferó, substància obtinguda per recombinació genètica (pretén imitar les accions de l'interferó natural: inmunomoduladores, antineoplásiques i antiproliferatives).

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Les primeres notícies sobre els seus resultats terapèutics van ser molt encoratjadores ja que durant el tractament s'objectivava, pràcticament en tots els casos, normalització de la xifra de transaminases sèriques. Tanmateix, la conclusió del cicle del medicament ens tornava a l'amarga realitat ja que no obteníem una autèntica resposta més que en el 10-12%-12 dels pacients tractats.

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L'escàs, però evident, èxit obtingut amb l'interferón, va donar lloc a la realització de multitud d'investigacions en els diferents camps implicats en l'estudi de la malaltia: histologics, clínics, farmacològics, etc., el que ha permès donar un gran i generalitzat impuls a l'estudi de totes les malalties hepàtiques.

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El fet és que en l'actualitat estem en condicions de poder erradicar al virus C en un percentatge de casos que oscil·la des d'un 40% fins un 80%.

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Com s'explica aquest rang tan ampli d'erradicació?

Fonamentalment perquè hi ha certes petites diferències en la composició del virus C que donen lloc a l'aparició de 6 diferents "genotips" (homologació de seqüències menor del 69%) i més de 100 subtipus.

A cada zona geogràfica predomina un o un altre dels genotips; a Espanya hi ha una elevada proporció del denominat genotip 1b (més del 60% dels pacients). Doncs bé, s'ha pogut comprovar que dels 6 genotips esmentats, els denominats com 2 i 3 responen al tractament molt millor (fins 80%) i amb menor durada del cicle terapèutic que els altres; concretament, el genotip 1 s'eradica en un percentatge inferior al 45%.

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Ja veiem el primer i més important dels problemes no resolts en el tractament de l'hepatitis C: No som capaços de curar ni la meitat dels pacients amb el genotip més nombrós (genotip 1) ni la cinquena part dels infectats amb els genotips "millors" (2 i 3).

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2.- El segon problema no resolt és el que es relaciona amb els efectes secundaris o adversos del tractament, que hora és ja de dir que consisteix en la combinació de dos fàrmacs, Interferó (Interferó estàndard al qual s'acobla una molècula de polietilenglicol o PEG, amb què es retarda la seva eliminació i s'allarga el nombre de dies entre cada dosi) i Ribavirina (antivíric sintètic).

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Aquests dos medicaments s'administren en combinació durant 24 setmanes en els casos dels genotips 2 i 3, i durant 48 setmanes en la resta de genotips. Durant la teràpia és molt freqüent l'aparició de síndrome pseudogripal, trastorns de l'ànim (tendència a la depressió), astènia, anorèxia, pèrdua de pes, tendència a la caiguda del cabell, insomni, pancitopenia, etc.

En general, tots aquests efectes són lleus o moderats i solen tolerar-se per part dels malalts, però en ocasions són tan importants que arriben a ser causa d'abandonament de tractament (10% de casos).

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3.- El tercer problema no resolt, no tan important com els dos primers però no per això insignificant, es relaciona amb el preu. El cicle de 48 setmanes de tractament, sense comptar les despeses ocasionades per les visites de control obligades i els seus corresponents controls analítics periòdics durant la teràpia, suposa entre 12 i 14 mil euros. Sumem tots els malalts tractats en tots els hospitals del país i ens adonarem de l'enorme despesa que això suposa!.

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Els estudis realitzats (Buti i cols entre altres autors) avalen que la teràpia combinada és cost/eficaç, el que no deixa de ser tranquil·litzador per als que ens considerem responsables d'aquesta despesa.

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4.- Podríem afegir d'altres dos problemes que poc a poc se'n van resolent, per la qual cosa és d'esperar que en breu deixin de ser problema:

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4.1- Un d'ells consisteix en l'existència de malalts que no saben que pateixen la malaltia (asimptomàtica durant gran part de les seves diferents fases).

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4.2- L'altre problema el constitueixen, de vegades, els propis metges que, bé perquè desconeixen els verdaders percentatges d'èxit del tractament, bé perquè exageren (és a dir que també desconeixen) la importància dels efectes adversos, desanimen els seus pacients a l'hora de ser sotmesos a teràpia combinades.

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Els tres primers problemes no resolts (resultats parcials, freqüents efectes adversos i elevat cost), fan necessari que la indústria farmacèutica prossegueixi la investigació i desenvolupament de nous medicaments (es preveu la seva aparició per a dins de 4-5 anys) i que els que tractem aquests pacients busquem factors predictius de resposta a la teràpia actual perquè no sotmetem a indesitjables efectes adversos més que als que obtindran benefici i per fer un millor ús dels diners públics. En aquest sentit, es distingeixen els factors predictius previs a l'inici de la teràpia i factors predictius durant la teràpia.

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El principal dels factors predictius previs a l'inici del tractament es relaciona amb el genotip.

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Ja s'ha dit en les línies precedents que el genotip 1, el més freqüent amb diferència a Espanya, és el que pitjor respon al tractament combinat (40-50%-50 dels casos).

Així doncs, el genotip 1 és un factor predicatiu negatiu i els genotips 2 i 3 són factors predictius positius.

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A més del genotip, però ja amb diferència referent a la seva utilitat, són importants:

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1) temps trascurrit des de l'adquisició de la malaltia (a menor temps majors possibilitats d'èxit

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2) grau de fibrosi hepàtica en el moment d'iniciar la teràpia (majors possibilitats de curació com menor és el grau de fibrosi), que guarda relació amb l'anterior factor, ja que quant major és el temps trascurrido major és la possibilitat que augmenti la fibrosi

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3) sexe del pacient, amb millor pronòstic per al femení

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4) existència d'hàbits perniciosos, especialment negatius en el cas del consum d'alcohol

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5) malalties concomitants, especialment les que influeixen negativament en l'estat immunitari del malalt

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6) obesitat, que influeix negativament en el pronòstic. Recentment es relaciona de forma negativa tant l'obesitat com el trastorn relacionat amb el metabolisme de la insulina-glucosa

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7) l'hipersideremia també s'ha relacionat negativament amb la resposta al tractament combinat

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Durant la teràpia existeix un pràcticament únic però importantíssim factor predictiu positiu: la resposta viral precoç.

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En multitud de treballs s'ha demostrat que la negativización sèrica del RNA del virus C a partir del primer mes de tractament, significa que obtindrem una taxa d'eradicació superior al 90%, fins i tot per al genotip 1.

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Alhora també podem afirmar que la positividad sèrica del RNA que es manté més enllà del 6è mes de teràpia és equivalent a fracàs de tractament en més del 90% de casos.

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Article en NETS pel Dr. Gustavo López Alonso. Servei d'Aparell Digestiu, Hospital Clínic San Carlos de Madrid.

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