De tots els pacients que presenten malalties d’origen osteoarticular, els
qui pateixen processos lumbars constitueixen el 39% dels casos, cosa que afecta
de forma especial la població activa.
La lumbàlgia és un problema de primera
magnitud per a l’economia delspaïsos industrialitzats, ja que és la primera causa d’incapacitat laboral
en la població activa menor de 45 anys. Un percentatge alt de casos es valora
en el primer nivell assistencial, en una visita mèdica de curta durada. Per a
l’atenció primària, la lumbàlgia suposa una sèrie de reptes.
En primer lloc, la
majoria de pacients (80 – 90%) tenen un dolor lumbar simple o no complicat que
millorarà, independentment de la nostra actuació, abans d’un mes. No obstant
això, hem d’identificar aquelles lumbàlgies que deriven de fractura
osteoporòtica (4%), neoplàsia (0,7%), infecció (0,01%), hèrnia de disc amb
dèficit neurològic (2%), que necessiten d’una valoració urgent.
En segon lloc, s’ha de tenir en compte que hi ha un petit nombre de
pacients (10 – 20%) amb lumbàlgia aguda simple que evolucionaran a lumbàlgia
crònica.Els factors de risc que condicionen l’aparició del dolor lumbar són de
tipus biomecànic: manipulació de càrregues, flexoextensions repetides,
moviments de gir del tronc o treballs que comportin vibracions corporals.
No hi ha evidència que caminar, estar dempeus o assegut siguin factors de
risc per tenir una lumbàlgia. Els factors de risc que s’han de considerar en el
desenvolupament d’una lumbàlgia crònica són de tipus psicosocial: depressió i
ansietat, insatisfacció laboral (demandes laborals, estrès crònic), treballs
monòtons i ininterromputs.
En tercer lloc, cal fer referència a la racionalització dels estudis
d’imatge que ha de fer el clínic, és a dir, la racionalització de l’ús de
radiologia simple (RX), tomografia computada (TC) i ressonància magnètica (RM).
Finalment, cal oferir el millor tractament farmacològic i les mesures no
farmacològiques més apropiades (segons les evidències científiques que
disposem)
Autor: Ropper AH, Zafonte RD. Fuente: New England Journal of
Medicine 2015;372:1240-8. Sciatica
Article Reblogat de IntraMed en Castellà amb traducció i resum
del Dr. Ricardo Ferreira
Introducción
La ciática es el dolor que se irradia desde el glúteo hacia abajo a lo largo
del recorrido del nervio ciático. Aunque la ciática tiene varias causas, Mixter
and Barr establecieron en 1934 que la causa principal es la compresión de la
raíz de un nervio lumbar por material de la ruptura de un disco intervertebral a
través del tejido conectivo que lo rodea. Estudios neurorradiológicos afirman
que el 85% de los casos de ciática se asocian con trastornos de un disco
intervertebral.
Anatomia del nervio ciático
Las raíces del cuarto y el quinto nervio lumbar (L4 y L5) y las raíces de los
dos primeros nervios sacros (S1 y S2) se unen en el plexo lumbosacro para formar
los nervios peróneo y tibial, que dejan la pelvis en un único tronco que forma
el nervio ciático, el más voluminoso de los nervios.
Los problemas a lo largo del recorrido del ciático pueden originar ciática,
siendo más comunes en los lugares de ruptura de un disco intervertebral y cuando
hay osteoartritis a nivel de L4–L5 y L5–S1 y, con menor frecuencia, a nivel de
L3–L4 - donde habitualmente hay compresión de la raíz por debajo del disco
correspondiente. El mecanismo de la ciática se puede relacionar con la
distorsión de la raíz nerviosa o su ganglio sensitivo o supuestamente con el
efecto de las citocinas inflamatorias locales. Otros lugares de lesión del
ciático son la pelvis menor, el glúteo, el pliegue glúteo y el bíceps crural
proximal. La mayor parte de los casos se producen en la cuarta y la quinta
décadas de vida.
Sintomas y examen físico
La ciática puede ser de comienzo súbito con la actividad física o de comienzo
lento. El dolor se irradia a lo largo de una amplia línea desde el glúteo medio
o inferior y continúa en la parte dorsolateral del muslo en casos de compresión
de la raíz nerviosa de L5 y en la parte posterior en casos de compresión de
S1.
Cuando hay compresión de L4, el dolor es anterolateral en el muslo. Si el
dolor se extiende por debajo de la rodilla, coincide con la distribución
sensorial superficial de la raíz raquídea afectada. La ciática habitualmente es
unilateral, coincidiendo con la configuración dorsolateral de la ruptura del
disco y con la estenosis del canal raquídeo debida a osteoartritis de la
columna. El dolor puede ser bilateral en la hernia central de disco, la
estenosis lumbar y la espondilolistesis.
El dolor lumbar de intensidad variable acompaña a la ciática, aunque no
siempre. El dolor en la zona de L5–S1 o en la articulación sacroilíaca superior
es frecuente con la ruptura de disco. El aumento del dolor con la tos, el
estornudo , el esfuerzo u otras formas de la maniobra de Valsalva, sugieren
ruptura de disco. Según el lugar y el tamaño de la ruptura, el paciente puede
adoptar una postura de ventroflexión y de lordosis disminuida o exagerada, para
disminuir la presión sobre la raíz.
La ciática bilateral al caminar, que simula claudicación
vascular, se debe a la compresión de las raíces de la cola de caballo. Esta
compresión se conoce como claudicación neurógena (síndrome de Verbiest).
Los pacientes pueden sufrir parestesias en el dermatoma de una raíz nerviosa,
pero los síntomas sensitivos no son frecuentes. Menos de la mitad de los
pacientes sufren debilidad, que raras veces es lo suficientemente intensa como
para causar pie caído (en casos de radiculopatía de L5) o inclinación de la
pelvis hacia adelante al caminar (en casos de debilidad del glúteo debida a
compresión de S1).
La compresión de la raíz nerviosa de S1 se asocia con disminución o pérdida
del reflejo del tendón de Aquiles, y la compresión de L3 o L4 se asocia con
disminución variable del reflejo rotuliano; la compresión de L5 causa cambios
variables de los reflejos.
La mayoría de las pruebas para determinar si el dolor ciático es causado por
la compresión de una raíz nerviosa raquídea por el disco son variantes de la
prueba de Lasègue. Cuando el paciente en decúbito supino levanta la pierna
estirada, estira la raíz del nervio sobre la hernia discal y produce una
respuesta de contracción muscular. La prueba positiva consiste en la
reproducción o el empeoramiento del dolor inicial y la firme resistencia a
elevar más la pierna.
El diagnóstico de compresión por el disco es probable si el dolor se irradia
desde el glúteo hasta debajo de la rodilla cuando el ángulo de la pierna es de
30 - 70 grados. La sensibilidad de esta prueba para hernia de disco es de
aproximadamente el 90%, pero su especificidad es baja. En la prueba cruzada de
elevación de la pierna (prueba de Fajersztajn) se levanta la pierna no afectada;
cuando la prueba es positiva, se provoca dolor ciático en la pierna opuesta (la
afectada). Esta prueba tiene un 90% de especificidad para la hernia de disco
contralateral, pero carece de sensibilidad.
Pruebas electrofisiológicas
Las pruebas no son necesarias en un caso típico hasta que no se requiera una
intervención. Las radiografías de la columna lumbar proporcionan escasa
información, pero pueden mostrar reducción de la altura de un espacio
intervertebral, espondilolistesis, osteomielitis o infiltración tumoral de un
cuerpo vertebral.
La naturaleza y la ubicación de la ruptura discal y las lesiones de columna,
como la osteoartritis y la espondilolistesis, la estenosis de la fosa lateral y
los quistes sinoviales de la faceta articular, se pueden ver en la resonancia
magnética (RM) sin gadolinio. La tomografía computarizada (TC) se efectúa con
menor frecuencia, pero revela la mayoría de las hernias de disco y los cambios
estructurales de la columna. Ambas técnicas son útiles cuando se sospecha
compresión del ciático en la fosa pélvica.
La protrusión del disco y las deformidades menores relacionadas no suelen
causar compresión de las raíces nerviosas y no son causa de ciática
persistente.
La electromiografía con aguja (EMG) y los estudios de conducción nerviosa
ayudan al diagnóstico al revelar que la distribución topográfica de la
denervación muscular corresponde a una raíz nerviosa. La denervación se ve
recién de días a semanas después de la lesión. Los hallazgos más específicos son
fibrilaciones y ondas agudas en músculos que corresponden a una sola raíz
nerviosa, junto con potenciales sensitivos normales de los nervios que
constituyen esa raíz. El estudio de cuatro o cinco músculos, incluidas las
regiones paraespinales se considera adecuado.
Causas no
raquídeas de ciática
La ciática debida a ruptura del disco intervertebral y a enfermedad
degenerativa de la columna es más frecuente que la ciática debida todas las
otras causas no raquídeas juntas. Es común confundir la ciática con problemas de
la cadera.
Síndrome piriforme y ciática del bolsillo
trasero
El síndrome piriforme se atribuyó a la compresión del nervio ciático por
debajo del músculo piriforme, que estabiliza a la cadera y sirve como rotador
externo de la misma. Los síntomas son dolor en el glúteo medio, dolor con la
compresión en la escotadura ciática, agravación del dolor tras la sedestación y
provocación del mismo con maniobras que aumentan la tensión del músculo
piriforme, como la rotación externa de la cadera. El signo de Lasègue se halla
en aproximadamente la mitad de los casos. Las pruebas electrodiagnósticas y los
estudios por imágenes habitualmente son normales.
Las billeteras, teléfonos celulares o herramientas que se llevan en el
bolsillo posterior del pantalón y la sedestación prolongada sobre superficies
duras, también pueden producir ciática.
Zoster sin herpes
(ZosterSine Herpete)
En los días previos a la erupción del herpes en un dermatoma lumbar o del
sacro superior, la reactivación del herpes zoster simula una ciática. El
diagnóstico es difícil.
Lesión por traumatismo del nervio
ciático
La lesión traumática del ciático se produce con las fracturas de la pelvis o
tras la lesión del músculo isquiotibial proximal y con la elongación extrema del
nervio. Los hematomas musculares o las lesiones tendinosas pueden causar ciática
intensa.
Causas ginecológicas y del periparto
Depósitos de tejido endometrial sobre el nervio proximal pueden causar
ciática cíclica recurrente, más a menudo del lado derecho. Grandes quistes
ováricos y el agrandamiento uterino asociado con el embarazo avanzado pueden
comprimir el nervio. No es raro que una mujer sufra ciática unilateral o
bilateral en el posparto; la ciática se produce cuando se está un tiempo
prolongado en posición de litotomía.
Tratamiento conservador de la ciática
La ciática se resuelve sin tratamiento en la mayoría de los casos. El
tratamiento inicial más común es con analgésicos y fisioterapia. Aunque se
recomienda reposo, no es mejor que el movimiento en los pacientes que pueden
permanecer activos. Los antinflamatorios no esteroides (AINE) pueden
proporcionar alivio temporario del dolor, aunque muchos pacientes refieren que
no lo alivian. Numerosas recomendaciones aconsejan evitar el empleo de opioides.
Se han empelado antiepilépticos, gabapentina, pregabalina, antidepresivos,
relajantes musculares y analgésicos, pero los datos sobre su eficacia son
escasos.
Cualquier intervención que disminuya temporariamente el dolor y aumente la
participación en ejercicios, aunque no tenga beneficios a largo plazo, es útil.
No se determinaron las ventajas de un programa sobre otro. Los programas
comprenden ejercicio, de preferencia direccional (ejercicios de movimiento de la
espalda en una dirección que cause que el locus del dolor se mueva
proximalmente, hacia la mitad de la espalda, donde se lo tolera mejor),
ejercicios de control motor (llamados ejercicios de estabilización específica)
que se centran en aumentar el control de los músculos transverso abdominal y
multífido, que estabilizan la columna; la fortificación de otros músculos, la
elongación, ejercicios físicos en general y yoga.
Un enfoque tradicional es aumentar lentamente la movilización de los
segmentos de la columna lumbar mediante la elongación y el ejercicio, mejorar la
postura y fortificar los músculos que estabilizan la columna y la pelvis.
Algunos estudios sugieren que este enfoque es superior a los demás para la fase
aguda de la ciática.
La manipulación de la columna es un tratamiento muy empleado. Un estudio
reciente sugirió que es beneficiosa durante breve tiempo cuando se la agrega a
un programa de ejercicios. La eficacia de otros tratamientos, como la
estimulación nerviosa eléctrica transcutánea o la acupuntura no está demostrada.
La nucleolisis química del disco herniado tuvo resultados positivos en algunos
estudios, pero raras veces se la emplea.
Las inyecciones epidurales de glucocorticoides se administran con frecuencia
y si bien estudios sugirieron la disminución durante breve tiempo del dolor no
disminuyen la necesidad de cirugía ulterior. No hay diferencia evidente entre la
eficacia de las inyecciones con orientación fluoroscópica translaminares y las
transforaminales.
El síndrome piriforme se trata con elongación y fisioterapia para aumentar la
movilidad. A veces se administran inyecciones en el músculo con control
fluoroscópico, electromiográfico o ecográfico.
Tratamiento
quirúrgico de la ciática causada por enfermedad del disco lumbar
La ciática se resuelve sin tratamiento en un tercio de los pacientes dentro
de las 2 semanas y en tres cuartos de los pacientes dentro de los 3 meses de su
inicio. No obstante, la mayoría de los estudios comparativos entre el
tratamiento quirúrgico y el tratamiento conservador para la ciática debida a
enfermedad del disco lumbar favorecen la cirugía, porque alivia el dolor más
rápidamente.
Un estudio representativo mostró que los pacientes con ciática durante 6 -12
semanas asignados a cirugía del disco lumbar tuvieron alivio del dolor más
rápidamente y más pronunciado que aquellos asignados a tratamiento conservador.
Sin embargo, un año después de la cirugía hubo pocas diferencias en el dolor o
la discapacidad entre ambos grupos. El estudio también mostró que el 39% de los
pacientes asignados inicialmente a tratamiento conservador necesitaron cirugía
tras una mediana de 14 semanas de dolor, y en un estudio de seguimiento de 5
años, otro 7% solicitó cirugía.
La conclusión sería que la cirugía produce alivio del dolor con mayor rapidez
y acelera la mejoría de la movilidad, pero que la postergación de la cirugía
para determinar si el dolor se calma es apropiada. La cirugía se recomendó en
casos de grandes rupturas del disco en el canal raquídeo, que comprime la cola
de caballo y causa insuficiencia del esfínter vesical o anal.
En otro estudio, la configuración del disco en la RM un año después del
inicio de los síntomas no fue diferente en los pacientes en los que la ciática
había mejorado y en aquéllos que no tuvieron mejoría. Inexplicablemente, esto
sucedió n con los pacientes sometidos a tratamiento quirúrgico y con los que
fueron tratados de manera conservadora.
Técnicas
quirúrgicas
El tratamiento de la ciática mediante la descompresión de una raíz nerviosa
lumbar tendrá más probabilidades de éxito si los síntomas son típicos y los
estudios por imágenes muestran la ruptura del disco. Hay varios métodos. La
hemilaminotomía unilateral (extirpar partes de las láminas vertebrales del lado
que necesita ser descomprimido) suele ser suficiente. También se emplean la
microdisquectomía y diversas técnicas mínimamente invasivas.
En análisis conjuntos, hay escasa evidencia de que alguna de estas técnicas
tenga mejores resultados que las demás.
Las complicaciones de la cirugía son infrecuentes, pero comprenden desgarros
durales con pérdida de líquido cefalorraquídeo, así como daño de la raíz o de la
cola de caballo. El empleo de dispositivos para prevenir la inestabilidad y el
dolor lumbar crónico a menudo es necesario en casos de estenosis raquídea, en la
cual se suelen efectuar operaciones a múltiples niveles o una resección simple
del hueso.
RECOMENDACONES Y REVISIONES SISTEMÁTICAS
Una revisión de los principales estudios con datos suficientes para el
análisis llegó a la conclusión de que la evidencia era contradictoria sobre el
beneficio a largo plazo de la cirugía, pero que ésta aliviaba el dolor con más
rapidez y en mayor grado que el tratamiento conservador.
Un análisis del National Institute of Health Research del Reino Unido sobre
la eficacia de diversas estrategias para el tratamiento de la ciática mostró
cierto apoyo para casi todos los tratamientos actuales, entre ellos la cirugía
del disco, los glucocorticoides epidurales, la quimionucleolisis y los
tratamientos alternativos. Sin embargo, solo la cirugía benefició a todos los
aspectos de efecto global, alivio del dolor y la combinación de resultados
específicos en el corto, mediano y largo plazo.
Las recomendaciones de la North American Spine Society indican que la
disquectomía proporciona alivio sintomático más eficaz y más rápido que otros
tratamientos, aunque los síntomas menos intensos se pueden tratar de manera
conservadora. Los pacientes con problemas psicológicos tienen malos resultados
con la cirugía; la inyección de glucocorticoides epidurales brinda alivio de
corto plazo; los estudios electrodiagnósticos son de utilidad limitada y para
muchos aspectos técnicos dela cirugía, como la fusión lumbar, la evidencia fue
insuficiente.
Las recomendaciones también indican que la evidencia es insuficiente para
juzgar cuánto se puede esperar antes de la cirugía y sin embargo recupararse de
la compresión de la cola de caballo o las deficiencias motoras.
Las recomendaciones de la British Pain Society señalan que toda señal de
compresión de la cola de caballo exige la derivación para cirugía urgente. Ante
el dolor radicular intenso incapacitante o que impide que el paciente efectúe
las tareas cotidianas en necesaria una RM, al igual que la deficiencia
neurológica que persisten más de 2 semanas. La RM debe ser indicada por
especialistas que puedan interpretar sus resultados.
Referencoes
1. Pearce JMS. A brief history of sciatica.
Spinal Cord 2007; 45: 592-6.
2. Frymoyer JW. Back pain and sciatica. N Engl J
Med 1988; 318: 291-300.
3. Mixter WJ, Barr JS. Rupture of the intervertebral
disk with involvement of the spinal canal. N Engl J Med 1934; 211: 210-5.
4.
Porchet F, Wietlisbach V, Burnand B, Daeppen K, Villemure JG, Vader JP.
Relationship between severity of lumbar disc disease and disability scores in
sciatica patients. Neurosurgery 2002; 50: 1253-9.
5. Lindblom K, Rexed B.
Spinal nerve injury in dorso-lateral protrusions of lumbar discs. Neurosurgery
1948; 5: 413-32.
6. Konstantinou K, Dunn KM. Sciatica: review of
epidemiological studies and prevalence estimates. Spine (Phila Pa 1976) 2008;
33: 2464-72.
7. van der Windt DA, Simons E, Riphagen II, et al. Physical
examination for lumbar radiculopathy due to disc herniation in patients with
low-back pain. Cochrane Database Syst Rev 2010; 2: CD007431.
8. Jensen MC,
Brant-Zawadzki MN, Obuchowski N, Modic MT, Malkasian D, Ross JS. Magnetic
resonance imaging of the lumbar spine in people without back pain. N Engl J Med
1994; 331: 69-73.
9. Tsao BE, Levin KH, Bodner RA. Comparison of surgical and
electrodiagnostic findings in single root lumbosacral radiculopathies. Muscle
Nerve 2003; 27: 60-4.
10. Savage NJ, Fritz JM, Kircher JC, Thackeray A. The
prognostic value of electrodiagnostic testing in patients with sciatica
receiving physical therapy. Eur Spine J 2014 July 22 (Epub ahead of
print).
11. Hopayian K, Song F, Riera R, Sambandan S. The clinical features
of the piriformis syndrome: a systematic review. Eur Spine J 2010; 19:
2095-109.
12. Battle JD. “Credit-carditis” — a new clinical entity? N Engl J
Med 1966; 274:467.
13. Gould N. Back-pocket sciatica. N Engl J Med 1974; 290:
633.
14. Forrest JS, Brooks DL. Cyclic sciatica of endometriosis. JAMA 1972;
222: 1177-8.
15. Lewis RA, Williams NH, Sutton AJ, et al. Comparative
clinical effectiveness of management strategies for sciatica: systematic review
and network meta-analyses. Spine J 2013 October 4 (Epub ahead of print).
16.
Luijsterburg PA, Verhagen AP, Ostelo RW, van Os TA, Peul WC, Koes BW.
Effectiveness of conservative treatments for the lumbosacral radicular syndrome:
a systematic review. Eur Spine J 2007; 16: 881-99.
17. Valat JP, Genevay S,
Marty M, Rozenberg S, Koes B. Sciatica. Best Pract Res Clin Rheumatol 2010; 24:
241-52.
18. Vroomen PC, de Krom MC, Wilmink JT, Kester AD, Knottnerus JA.
Lack of effectiveness of bed rest for sciatica. N Engl J Med 1999; 340:
418-23.
19. Surkitt LD, Ford JJ, Hahne AJ, Pizzari T, McMeeken JM. Efficacy
of directional preference management for low back pain: a systematic review.
Phys Ther 2012;92: 652-65.
20. Kennedy DJ, Noh MY. The role of core
stabilization in lumbosacral radiculopathy. Phys Med Rehabil Clin N Am 2011; 22:
91-103.
21. Leininger B, Bronfort G, Evans R, Reiter T. Spinal manipulation
or mobilization for radiculopathy: a systematic review. Phys Med Rehabil Clin N
Am 2011; 22: 105-25.
22. Bronfort G, Hondras MA, Schulz CA, Evans RL, Long
CR, Grimm R. Spinal manipulation and home exercise with advice for subacute and
chronic back-related leg pain: a trial with adaptive allocation. Ann Intern Med
2014; 161: 381-91.
23. Wegner I, Widyahening IS, van Tulder MW, et al.
Traction for low-back pain with or without sciatica. Cochrane Database Syst Rev
2013; 8: CD003010.
24. Buchmuller A, Navez M, Milletre-Bernardin M, et al.
Value of TENS for relief of chronic low back pain with or without radicular
pain. Eur J Pain 2012; 16: 656-65.
25. Carette S, Leclaire R, Marcoux S, et
al. Epidural corticosteroid injections for sciatica due to herniated nucleus
pulposus. N Engl J Med 1997; 336: 1634-40.
26. Genevay S, Viatte S, Finckh A,
Zufferey P, Balagué F, Gabay C. Adalimumab in severe and acute sciatica: a
multicenter, randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Arthritis Rheum
2010; 62: 2339-46.
27. Fishman LM, Anderson C, Rosner B. BOTOX and physical
therapy in the treatment of piriformis syndrome. Am J Phys Med Rehabil 2002; 81:
936-42.
28. Vroomen PC, de Krom MC, Knottnerus JA. Predicting the outcome of
sciatica at short-term follow-up. Br J Gen Pract 2002; 52: 119-23.
29. Peul
WC, van Houwelingen HC, van den Hout WB, et al. Surgery versus prolonged
conservative treatment for sciatica. N Engl J Med 2007; 356: 2245-56.
30.
Lequin MB, Verbaan D, Jacobs WCH, et al. Surgery versus prolonged conservative
treatment for sciatica: 5-year results of a randomised controlled trial. BMJ
Open 2013; 3(5): e002534.
31. van den Hout WB, Peul WC, Koes BW, Brand R,
Kievit J, Thomeer RT. Prolonged conservative care versus early surgery in
patients with sciatica from lumbar disc herniation: cost utility analysis
alongside a randomised controlled trial. BMJ 2008;336: 1351-4.
32. el
Barzouhi A, Vleggeert-Lankamp CL, Lycklama à Nijeholt GJ, et al. Magnetic
resonance imaging in follow-up assessment of sciatica. N Engl J Med 2013; 368:
999-1007.
33. Jacobs WC, Arts MP, van Tulder MW, et al. Surgical techniques
for sciatica due to herniated disc, a systematic review. Eur Spine J 2012; 21:
2232-51.
34. Chang X, Chen B, Li HY, Han XB, Zhou Y, Li CQ. The safety and
efficacy of minimally invasive discectomy: a metaanalysis of prospective
randomised controlled trials. Int Orthop 2014; 38: 1225-34.
35. Mafi JN,
McCarthy EP, Davis RB, Landon BE. Worsening trends in the management and
treatment of back pain. JAMA Intern Med 2013; 173: 1573-81.
36. Jacobs WC,
van Tulder M, Arts M, et al. Surgery versus conservative management of sciatica
due to a lumbar herniated disc: a systematic review. Eur Spine J 2011;20:
513-22.
37. Lewis R, Williams N, Matar HE, et al. The clinical effectiveness
and cost-effectiveness of management strategies for sciatica: systematic review
and economic model. Health Technol Assess 2011; 15: 1-578.
38. Kreiner DS,
Hwang SW, Easa JE, et al. An evidence-based clinical guideline for the diagnosis
and treatment of lumbar disc herniation with radiculopathy. Spine J 2014; 14:
180-91.
39. Lee J, Gupta S, Price C, Baranowski AP Low back and radicular
pain: a pathway for care developed by the British Pain Society. Br J Anaesth
2013; 111: 112-20.
