Actualitzacions 2016 sobre el maneig de la trombosi venosa profunda

Noves recomanacions per al tractament de la malaltia tromboembòlica

 

S'acaba de publicar una actualització de la guia de tractament anticoagulant de la malaltia tromboembòlica realitzada pel CHEST (Antithrombotic Therapy for VTE Disease. CHEST Guideline and Expert Panel Report).

Es tracta d'una guia realitzada seguint criteris explícits de MBE i amb les seves recomanacions basades en el sistema GRADE (Recomanació Forta (Grau 1) i Recomanació Feble (Grau 2) basades en estudis de qualitat alta (Grau A), moderada (Grau B) i baixa (Grau C).

En l'actual publicació s'actualitzen les recomanacions en els 12 temes revisats en les anteriors guies, i s'inclouen 3 temes nous.

A continuació resumim aquelles noves recomanacions relacionades amb l'Atenció Primària

1.- En pacients amb TVP de la cama o TEP sense càncer, es recomana anticoagular durant els 3 primers mesos, recomanem dabigatran, rivaroxaban, apixaban o edoxaban enfront d'antagonista vitamina K (Grau 2B).

2.- En pacients amb TVP de la cama o TEP amb càncer, es recomana anticoagular durant els 3 primers mesos, recomanem tractament amb HBPM enfront d'antagonistes vitamina K o nous anticoagulants (Grau 2C).

3.- En pacients que reben tractament anticoagulant durant mes de 3 mesos no és necessari canviar el tractament (Grau 2C).

4.- En pacients amb un primer episodi de TVP proximal o TEP, sense antecedents quirúrgics, amb baix o moderat risc de sagnat es recomana l'anticoagulació indefinida (Grau 2B), en cas d'alt risc de sagnat es recomana 3 mesos d'anticoagulació (Grau 1B).

5.- En pacients amb TVP o TEP, sense antecedents quirúrgics, que hagin de suspendre l'anticoagulació i no tinguin contraindicacions per l'AAS, hauran de rebre tractament amb AAS. (Grau 2B).

6.- En pacients amb TVP aguda no es recomana l'ús de mitjes de compressió de manera rutinària, per a prevenir la síndrome post trombòtic (Grau 2B).

7.- En pacients amb TVP i amb baix risc de TEP es recomana tractament en domicili o alta precoç, si les circumstàncies familiars ho permeten. (Grau2B).

8.- En pacients anticoagulats amb antagonistes de la vitamina K (INR en rang) o amb dabigatran, rivaroxaban, apixaban o edoxaban (amb compliment terapèutic) i que presenten un malaltia tromboembòlica recurrent es recomana canviar a HBPM almenys temporalment (Grau 2C).

9.- En pacients anticoagulats amb HBPM ( amb compliment terapèutic) i que presenten un malaltia tromboembòlica recurrent es recomana augmentar la dosi d'HBPM entre un 25%

Pacient diagnosticat per angioTAC de tromboembolisme pulmonar (TEP): segur que ho té?

Quan a un pacient li demanem un TAC (Tomografia Axial Computeritzada) i se'ns dóna un diagnòstic radiològic de l'estudi, poques vegades ens qüestionem si realment tal diagnòstic és cert.

Cada vegada es recorre més a la petició d'angio-TAC per intentar confirmar o excloure la possibilitat de tromboembolisme pulmonar (TEP), però tal prova diagnòstica, com a moltes altres, també té la seva taxa de falsos positius (FP).

[Resum] [Artícules relacionats]

Resum 

- Els investigadors realitzen un estudi retrospectiu en un hospital terciari d'Irlanda, on analitzen els angio-TAC realitzats durant 1 any per diagnosticar/descartar TEP. Els estudis que es van donar com a positius van ser reevaluats per tres radiòlegs toràcics independents, i si hi havia total acord entre els tres que era un FP per TEP es considerava com a tal. En total es van realitzar 937 angioTAC a altres pacients, sent positius 174 (18,6 %) per TEP.  

- Dels informats com a positius per TEP, el 25,9 % es van considerar finalment com a falsos positius (FP). 

- Els FP es van donar predominantment entre els casos informats com a trombes únics, o segmentaris o subsegmentaris, no així entre els casos afectant a tronc o artèries pulmonars principals. 

- No es va evidenciar que la taxa de FP estigués lligada a determinats radiòlegs en particular. 

- Van trobar que entre els factors que podrien influir en els FP es troben, entre uns altres: artefactes de respiració i moviment, artefactes per atenuació del feix de rajos per estructures denses properes (contrast, os, estructures metàl·liques...) i moviment cardíac afectant a branques pulmonars próximales. 

Comentari 

- Com tot estudi retrospectiu i unicèntric té les seves limitacions derivades d'aquest tipus de treballs. 

- Com tota prova diagnòstica és important l'estimació clínica pre-test, i com a missatge per emportar-se a casa és que en pacients amb diagnòstic per angioTAC de TEP, si la sospita de TEP no és alta, i és una afectació única i perifèrica, prendre aquest diagnòstic amb cautela, especialment si el risc associat a anticoagulació és alt [1-3].

Article original: Overdiagnosis of Pulmonary Embolism by Pulmonary CT Angiography. Hutchinson BD, Navin P, Marom EM, Truong MT, Bruzzi JF. AJR Am J Roentgenol 2015; 205(2): 271-277. [Resum] [Artícles relacionats],

Traducció per Antonio García Jiménez Hospital Arquitecto Marcide, Ferrol, A Coruña. © REMI, http://medicina-intensiva.com. 

Enllaços: 

1.- Computed Tomographic Pulmonary Angiography for Pulmonary Embolism. Le Gal G, Righini M, Wells PS. JAMA 2015; 314: 74-75. [PubMed]

2.- CT angiography in the evaluation of acute pulmonary embolus. Costantino MM, Randall G, Gosselin M, Brandt M, Spinning K, Vegas CD. AJR Am J Roentgenol 2008; 191(2): 471-474. [PubMed]

3.- Computed Tomography Angiography in Patients Evaluated for Acute Pulmonary Embolism with Low Serum D-dimer Levels: A Prospective Study. Gimber LH, Travis RI, Takahashi JM, Goodman TL, Yoon HC. Perm J 2009; 13: 4-10.[PubMed] [Texto complert)

Pubmed:

• Enunciat: AngioTAC en el diagnóstico de la embolia pulmonar
• Sintaxis: Computed Tomography Angiography AND "pulmonary embolism"[mh] 
• [Resultats]

Maneig del risc trombòtic en la fibril·lació auricular a l'atenció primària de l’ICS

Nota d’avaluació assistencial del Grup d’Avaluació Estratègica (SIDIAP) 01 | 2015

Aquest és el primer informe d'una sèrie de publicacions de periodicitat trimestral dirigit prioritàriament als professionals assistencials. L’objectiu és proporcionar una retroalimentació d'allò que fem a la pràctica clínica, en aquest cas relacionat amb el maneig del risc trombòtic en la fibril·lació auricular (FA). Es revisen també aspectes teòrics fonamentals o innovadors basats en una revisió recent [1].

En aquest informe s’analitza la població major de 14 anys atesa entre l’agost de 2013 i el juliol de 2014 assignada als equips de l'ICS.

                     Informe breu             Informe llarg     

Nova Guía 2014 ESC Guia de diagnòstic i maneig del tromboembolisme pulmonar agut

Amb motiu del congrés ESC 2014, celebrat a Barcelona, han vist la llum diverses Guies de Pràctica Clínica. Entre elles es va presentar la Guia Europea 2014 de Tromboembolisme Pulmonar Agut, que ve a substituir a la versió antiga del 2008.

Excel·lent document, amb orientació bastant pràctica i bons algorismes, que incorpora una classificació bastant intuïtiva del risc dels malalts, posant això en relació amb el maneig recomanat. S'accepta fins i tot, en pacients de baix risc, el tractament domiciliari en fase aguda. 

A més, en funció de l'edat es parla dels nivells de D-dímer necessaris per al diagnòstic de sospita, doncs fisiològicament van augmentant amb l'edat (sense oblidar que si la sospita és alta no cal esperar als dímers, cal anticoagular i passar a les proves d'imatge/TC directament). 

Inclou l'actualització dels nous anticoagulants orals considerant fins a l'edoxabán (encara no aprovat), amb les seves pautes precises de tractament, i els sempre polèmics criteris de fibrinólisi, que es resumeixen en un: inestabilitat hemodinámica. 

També esmenten aquestes Guies 2014 les alternatives quirúrgiques i percutànies en el tractament del tromboembolisme pulmonar agut. 

Els nous aspectes d'aquesta versió 2014

1) Factors predisponents recentment identificats per TEV.

2) Simplificació de les regles de predicció clínica.

3) Punts de tall per a dímer D ajustats a edat.

4) TEP subsegmentari.

5) TEP clínicament no sospitat.

6) Estratificació avançada del risc del TEP de risc intermedi.

7) Inici del tractament amb antagonistes de la vitamina K

8) Tractament i profilaxi secundària de TEV

9) Eficàcia i seguretat del tractament de reperfusió en pacients amb risc intermedi.

10) Alta precoç i maneig domiciliari del TEP.

11)Tractament i diagnòstic actual de l'hipertensió pulmonar tromboembòlica crònica.

12) Recomanacions formals per al maneig de la TEP en l'embaràs i del TEP en pacients amb càncer.



D'accés gratuït a la web de la Societat Europea de Cardiologia

1. PubMed - 2014 ESC Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism: The Task Force for the Diagnosis and Management of Acute Pulmonary Embolism of the European Society of Cardiology (ESC)Endorsed by the European Respiratory Society (ERS) »

Ver article PDF.

Actualització 2013 del tractament de la Trombosi Venosa profunda (TVP)

 

 

 

 

 

 

DOCUMENT