Recordatori gràfic de l´avaluació neurovascular

Avaluació neurovascular 

(Dolor, pols, pal·lidesa, parestèsia, paràlisi)

Il·lustracion: Trombosi venosa profunda vs. claudicació intermitent.

Font original: La Chuleta de Osler

Publicada la Guia 2013 ESH/ESC per a l´Hipertensió Arterial: Objectiu únic PAS < 140 mmHg per a tots

 DOCUMENT

DOCUMENTACIÓ ANNEXA

Interessant l´article de Sala de Lectura,

Blog de El Rincón de Sísifo

 

(JAMA Intern Med) Valores objetivo en HTA: historia de un despropósito

Actualització en el tractament de les úlceres venoses

Estreny les cames!















Idees Clau

Les úlceres venoses en les cames són un problema de salut freqüent que causa molèsties importants als pacients perquè poden trigar molt temps a curar-se. Aquesta revisió Cochrane posa de manifest que:

1.- Les mesures de compressió ajuden en la curació de les úlceres,

2.- Els sistemes d’embenat tipus multicapa són millors que els embenats d’un sol component, especialment quan una de les capes és elàstica, és a dir, de tracció curta.

3.- Tot i que la qualitat dels estudis ha millorat progressivament, el risc de biaixos en general és alt o difícil de determinar.


Font original: 3 Clics

The Cochrane Collaboration, 14 de novembre de 2012

Utilitat pronòstica de l'escala CHA2DS2-VASc

Escala CHA2DS2-VASc com a eina predictiva d'esdeveniments cardiovasculars en pacients amb fibril·lació auricular (FA) tractats amb anticoagulació oral crònica.

L'objectiu és aconseguir una identificació més real d'aquells pacients amb baix risc embolic, que són els que no es van a beneficiar del tractament anticoagulant, mentre que en la resta sí que seria recomanable iniciar-ho.

 

A Espanya, gairebé el 4% de la població major de 40 anys sofreix fibril·lació auricular (FA). Aquesta malaltia comporta un risc cinc vegades superior d'ictus entre les persones que la pateixen que entre la població general, per tant, seleccionar a aquells pacients candidats a un tractament anticoagulant eficaç es fa indispensable en la pràctica clínica.

Encara que el risc d'ictus associat a la FA està reconegut, és també molt heterogeni i dificulta l'encert en el tractament antitrombòtic del pacient.  Per poder escollir el millor tractament, existeixen diversos esquemes d'estratificació del risc, el més conegut és l'escala de CHADS2 (per les sigles en anglès d'insuficiència cardíaca congestiva, hipertensió, edat, diabetis, ictus [doble]). Aquesta escala valora la probabilitat de patir un ictus tenint en compte els factors de risc associats.

En els últims anys s'ha comprovat que el valor predictiu d'aquesta escala és insuficient, ja que no té en compte tots els factors de risc. Les guies de l'European Society of Cardiology recolzen l'ús d'una nova escala, la CHA2DS2-VASc

No obstant, s'ha criticat si l'escala CHA2DS2-VASc no proporciona informació pronóstica, més enllà d'indicar la necessitat del tractament anticoagulant. Per aquesta raó, un grup d'experts, ha decidit estudiar el valor predictiu d'aquesta nova escala en pacients baix ancoagulació oral. Els resultats d'aquest estudi s'han publicat en l'últim nombre de Revista Espanyola de Cardiologia (REC), editada per la SEC.

Després d'estudiar a gairebé 1.000 pacients i durant més de dos anys, les anàlisis van comprovar que els pacients van presentar una taxa de 4,5% i any d'esdeveniment cardiovascular advers, 3,3% i any d'hemorràgia major i 2,7% i any de mort.

Els esdeveniments adversos majors, com a variable de valoració combinada dels esdeveniments cardiovasculars, l'hemorràgia major i la mortalitat, es van donar en el 24,6% dels pacients. Després d'analitzar en aquests pacients el valor de l'escala CHA2DS2-VASc, es comprova que per cada unitat que augmenta en la seva puntuació, el risc d'esdeveniments cardiovasculars augmenta un 27%, la mortalitat per qualsevol causa un 36% i els esdeveniments majors de forma global un 23% per cada punt per a esdeveniments majors de forma global.

Idees Clau

1.- En la fibril·lació auricular hi ha diversos esquemes d'estratificació de risc tromboembòlic, el més conegut és l'escala CHADS2, que encara que és el més àmpliament utilitzat per la seva simplicitat per recordar i el seu càlcul fàcil, té les limitacions de no incloure alguns dels factors de risc d'ictus més importants.

2.- Recentment s'ha redefinit aquesta escala amb l'esquema CHA2DS2-VASc (insuficiència cardíaca congestiva, hipertensió arterial, edat  ≥  75 anys (doble), diabetis, ictus (doble), malaltia vascular i sexe dona), per donar una major èmfasi a aquests factors de risc oblidats. L'escala CHA2DS2-VASc incorpora com a factors de risc l'edat entre 65 i 74 anys, reconeixent així que el risc tromboembòlic augmenta progressivament amb l'edat, el sexe femení, que en alguns estudis ha demostrat ser factor de risc, i la presència de malaltia vascular, factor fins ara menys establert.

3.- La nova escala CHA2DS2-VASc aparentment afegeix valor en la identificació dels pacients considerats de baix risc, sent igual d'eficaç, o fins i tot superior, en la identificació dels pacients de major risc.

4.- Una crítica plantejada a aquesta escala de risc és la seva escassa aportació predictiva una vegada iniciada la teràpia antitrombòtica. Un estudi recent posa de manifest la utilitat de l'escala CHA2DS2-VASc com predictor del risc dels nostres pacients, i sens dubte ens ajudarà en el dia a dia de la pràctica clínica.

5.- l'escala d'estratificació del risc d'ictus CHA2DS2-VASc prediu amb èxit els esdeveniments cardiovasculars i la mortalitat, però no les hemorràgies majors, en pacients amb FA d'alt risc tractats amb ACO.

ARTICLES RELACIONATS

Escala CHA2DS2-VASc: más allá de la predicción del riesgo tromboembólico


Valor predictivo de la escala CHA2DS2-VASc en pacientes con fibrilación auricular de alto riesgo embólico en tratamiento anticoagulante







També et pot interessar:

Pitavastatina. El seu lloc actual en terapèutica

Idees Clau

1.- La pitavastatina és la vuitena estatina comercialitzada a l’Estat espanyol (inclosa la cerivastatina ja retirada). Redueix el colesterol LDL de forma equiparable a les estatines amb les quals s'ha comparat a dosis equipotents.

2.- La pitavastatina té un perfil d’eficàcia sobre el perfil lipídic i de seguretat similar al de la resta d’estatines, però falten estudis de morbimortalitat. El benefici obtingut més gran amb estatines està en la prevenció secundària de risc cardiovascular, població exclosa majoritàriament dels assaigs clínics de pitavastatina.

3.- Lloc en la Terapèutica

- La utilitat de les estatines en la terapèutica actual és la reducció dels nivells de colesterol associada a un descens del risc de patologia cardiovascular en prevenció primària i secundària.

- El seu lloc en terapèutica se situa en el moment que les mesures no farmacològiques no són suficients. Les indicacions esmentades no han estat avaluades amb pitavastatina i sí, en canvi, amb altres estatines. Aquest fet, juntament amb la major experiència d’ús i eficiència d’altres estatines, permet concloure que, a hores d’ara, la simvastatina continua sent el fàrmac d’elecció en el tractament de la hipercolesterolèmia.

- Si la dosi màxima de simvastatina no és suficient per assolir l’objectiu terapèutic de reducció del colesterol LDL, s’han de prescriure altres estatines amb major eficàcia i experiència d’ús que la pitavastatina.

Document

MÉS INFORMACIÓ

 

També et pot interessar:

Actualització del diagnòstic i tractament de la malaltia tromboembòlica. Noves directrius

Un repàs molt actualitzat del diagnòstic, tractament i prevenció.

 

 

 

 

  

Document

També et pot interessar:

Tractament simptomàtic de la Claudicació Intermitent

Butlletí INFAC

Editat per CEVIME.

Idees Clau

1.- L'ús de fàrmacs per a l'alleujament dels símptomes de la claudicació intermitent mai ha de reemplaçar a l'abandó del tabac ni a la realització d'exercici físic. Aquests fàrmacs alleugen els símptomes, però no retarden la progressió de la malaltia ni prevenen l'aparició d'esdeveniments cardiovasculars greus, com a infart de miocardi, ictus o la necessitat d'amputació.

2.- En pacients amb claudicació intermitent en els quals es considera necessari un tractament vasodilatador:

• Es recomana naftidrofurilo com una opció de tractament dins d'un abordatge global.

• No es recomanen cilostazol ni pentoxifilina.

Butlletí

Presentació per a la docència

També et pot interessar:

Incidència d'infart agut de miocardi (IAM) després d'un accident isquémic transitori (AIT)

Es va realitzar un estudi amb l'objectiu de determinar la incidència i els factors de risc que té un individu de presentar un infart agut de miocardi (IAM) després d'un accident isquémic transitori (AIT), comparat amb la població general.

S'ha observat que la isquemia cerebral i la malaltia arterial coronària estan epidemiologicament i fisiopatologicament relacionades, podent coexistir ambdues en la mateixa persona. En estudis anteriors es va demostrar que la malaltia coronària és la principal causa de mort en els pacients amb AIT.

Es va utilitzar la base de dades “Rochester Epidemiology Proyect Medical Records Linkage System”, que contenia informació mèdica de tota la població d'Olmsted. Es va seleccionar un grup d'individus amb diagnòstic d'AIT entre 1985 i 1994 i un altre grup amb diagnòstic de IAM entre 1979 i 2006 i es va estudiar la relació entre ambdós per un període de 20 anys. Com a mètode estadístic es va utilitzar la “Kaplan-Meier life-table”, que va comparar els dos grups segons edat, sexe i el període en el qual va ocórrer el IAM.

Es van identificar 456 casos d'AIT, dels quals el 15% havien presentat un IAM previ. Es va considerar que els 388 individus restants tenien major risc de desenvolupar una complicació coronària, ja que es va observar que tenien com a factors predisponents l´hipertensió arterial, diabetis i antecedents de tabaquisme, efectuant-se el seguiment dels mateixos.

En l'estudi es va observar que 44 individus van presentar un IAM 10 anys després d'un AIT, sent la incidència anual del 0,95%, gairebé el doble que la població general.

En els pacients amb AIT el risc relatiu va augmentar en menors de 60 anys i en hipertensos, identificant-se com a factors independents el sexe i l'ús de fàrmacs hipolipemiants. L'etiologia d'AIT no va predir un IAM posterior.

Conclusió

1.- Els autors conclouen que els pacients que van presentar un IAM després d'un AIT tenen 3 vegades més risc de mort per IAM que els individus amb AIT sense IAM posterior.

2.- Això suggereix que la prevenció primària i el rastreig de malaltia arterial coronària en els pacients amb AIT seria de gran utilitat.


Font:
Incidence and Predictors of Myocardial Infarction After Transient Ischemic AttackJ. Burns , A. Rabinstein , V. Roger y cols.

Stroke. 2011;42:935-940




També et pot interessar:

Ús racional dels fàrmacs en Cardiologia. Tenim les idees clares!

Realment fem un ús racional dels fàrmacs en Cardiologia?

Presentació molt interessant de la Dra. Marta Campreciós del Servei de Cardiologia del Consorci Sanitari Integral corresponent a la Jornada Cardiològica de l´Hospita M. Broggi.

És important les indicacions, efectes secundaris i contraindicacions que tenim a l'hora d'abordar els següents problemes de salut:

1-  Cardiopatia Isquèmica

•AAS indefinida?
•Clopidogrel millor que AAS?
•Quan toca fer doble antiagregació? Durada?
•Què fem si hi ha indicació d’anar a més d’antiagregat , anticoagulat?
•Beta bloqueig indefinit?
•Estatines indefinides? Estatines malgrat colesterol normal?
•Quan tractem una hipertrigliceridèmia?
•Tothom IECA o ARA‐II en cardiopatia isquèmica crònica?
•Nitrats?
•Quan hem d’utilitzar espironolactona? I l’eplerenona?
•Quin valor té la ivabradina? I la ranolazina?
•Benefici de tots els fàrmacs citats en el vell?


2 - Insuficiència Cardíaca

•Bloqueig del SRAA (IECA o ARA‐2, antialdosterònics) en tothom?
•Alternatives als IECA‐ARA‐II quan insuficiència renal
•Betablocador a tothom? Durada?
•Influeix en el pronòstic començar el tractament abans amb BB o IECA?
•AAS? Clopidogrel? O anticoagulació?
•Estatines en ICC?
•Diürètics a tothom?
•Quan hem d’utilitzar espironolactona? I l’eplerenona?
•Quin valor té la digoxina en IC?
•Quin valor té la ivabradina en IC?
•Té paper la ranolazina en IC?
•Benefici de tots els fàrmacs citats en el vell?


3 - Prevenció Primària de Malatia Vascular en grups d´alt risc:

     - Diabetis

     - Insuficiència Renal Crònica i 

     - Vasculopatia Periférica

Document

 

 

 

 

 

També et pot interessar:

Actualització en el tractament de les urgències hipertensives

Molt bona presentació i discussió amb casos clínics!

Idees Clau

1.-. Cal valorar les xifres de PA en el context clínic que les acompanya. 

2.- La via d'elecció és la via oral excepte en les emergències.

3.- Bona anamnesi i detecció del incompliment.

4.- Molta prudència en el tractament de la fase aguda del ictus abans de tenir les probes d’imatge. 

5.- NO guiar-se exclusivament pel valor absolut de la PA per valorar la urgència. 

6.- Es desaconsella l’ús de qualsevol fàrmac d'acció ultrapida especialment la nifedipina.

Presentació

També et pot interessar:

Reflexions i crítica a la nova GPC de l´HTA de la NICE

La hipertensió arterial és un problema freqüent, de gran importància i prevenible causa de morbiditat i mortalitat prematura, el maneig de la qual és una de les principals intervencions en Atenció Primària.
.
Aquesta Guia de Pràctica Clínica representa l'opinió de l'Institut, després d'una revisió completa de l'evidència disponible. Els professionals de la salut haurien de tenir-la en compte en el seu judici clínic.
.
Conté noves recomanacions sobre diagnòstic, tractament antihipertensiu i seguiment, que es basen en revisió sistemàtica sobre la millor evidència disponible, considerant cost i efectivitat.

Article en Castellà de Debora Szeinman de Ateneos Bibliográficos

Recomendaciones y Novedades

Definiciones

Estadio I: ≥ 140/90 mmHg + MAPA o CATA* ≥ 135/85
Estadio II: ≥ 160/100 mmHg + MAPA o CATA ≥ 150/95
Severa: TAS ≥ 180 mmHg ó TAD ≥ 110 mmHg

*MAPA: Monitoreo ambulatorio de presión arterial
CATA: Control ambulatorio de tensión arterial, solo tensiometros electrónicos

Uso de MAPA o CATA

MAPA: Monitoreo ambulatorio de presión arterial

Garantiza que al menos dos mediciones por hora sean tomadas durante las horas de vigilia habitual de la persona (por ejemplo: entre las 8 y 22 horas).

Permite calcular el valor promedio de al menos 14 mediciones realizadas durante las horas de vigilia habitual de la persona para confirmar el diagnóstico.

.

CATA: Control ambulatorio de tensión arterial

..Permite asegurarse de:
.

- Por cada registro de TA, dos mediciones consecutivas son tomadas, separadas de al menos 1 minuto de diferencia, con la persona sentada
..

- La TA se registra al menos 2 veces al día, preferiblemente en la mañana y en la noche,
.

- El registro de TA continúa al menos por 4 días, idealmente por 7 dias,
.

Deshechar las medidas tomadas en el primer día, y utiliza el valor promedio de todas las medidas restantes para confirmar el diagnóstico de HTA.

Diagnóstico

Si la TA clínica es ≥ 140/90, tomar segunda medida en consultorio en ambos brazos. Si la segunda medida es sustancialmente diferente, tomar una tercera medida. Grabar la TA más elevada de las últimas dos medidas.

.

Si la TA clínica es ≥ 140/90, ofrecer MAPA para confirmar el diagnóstico de HTA.

.

Si una persona es incapaz de tolerar el MAPA, el CATA es una alternativa adecuada para confirmar el diagnóstico.

.

A la espera de confirmar el diagnóstico, realizar investigaciones para estudiar daño de órgano blanco y la evaluación formal de riesgo cardiovascular (RCV).

.

Si no se confirma diagnóstico de HTA: ofrecer a la persona controles de TA cada 5 años; considerar medir TA más seguido si el valor es cercano a 140/90. Si existe evidencia de daño de organo blanco (DOB) como hipertrofia de ventrículo izquierdo, albuminuria o proteinuria, investigar causas alternativas de DOB.

 

Búsqueda de Daño de Órgano Blanco

.
Se debe iniciar a la espera de confirmar el diagnóstico

.
Considerar: (1) prueba simple de orina para detectar poteinuria (relación albúmina/creatinina en muestra aislada) + hematuria con tiras reactivas; (2) muestra de sangre: glucemia, ionograma, creatininemia, hemograma, CT, HDL; (3) fondo de ojo para examinar retinopatía; (4) ECG de 12 derivaciones.

Considerar derivación al especialista:

Menor a 40 años para investigar causas secundarias y evaluación más detallada de DOB

Diagnóstico de hipertensión sevea o con signos de papiledema y/o hemorragia en retina

Sospecha de feocromocitoma (hipotensión postural, cefalea, palpitaciones, palidez y diaforesis)

Pacientes con signos o síntomas sugestivos de causa secundaria

Tratamiento antihipertensivo farmacológico

Principios generales:

Si es posible, ofrece drogas de una sola toma

Prescribir medicamentos genéricos

Ofrecer a las perosnas con HTA sistólica (TAS ≥ 160) el mismo tratamiento que a las personas con TAS y TAD elevadas

Ofrecer a las personas mayores de 80 años el mismo tratamiento con fármacos antihipertensivos, como a las personas de 55-80 años, teniendo en cuenta las comorbilidades

NO combinar IECA + ARA II
.
Ofrecer un tratamiento con farmacos antihipertensivos para mujeres de edad fértil, en línea con las recomendaciones sobre el control del embarazo con hipertensión crónica y la lactancia materna

¿Cúando iniciar?

Ofrecer tratamiento en los siguientes casos:

HTA severa o acelerada

Diagnóstico de HTA estadio I si DOB ó RCV ≥ 20%

Diagnóstico de HTA estadio II


¿Cómo titular?

Paso 1

- Ofrecer tratamiento a las personas < 80 años con HTA estadio I + ≥ de: DOB, ECV establecida, enfermedad renal, DBT, RCV ≥20%.

- Ofrecer tratamiento a toda persona de cualquier edad con HTA estadio II

- Ofrecer a todo paciente menor de 55 años, un IECA ó un ARA II de bajo costo.

Si un IECA se prescribe y no se tolera (por ejemplo, a causa de la tos), ofrecer un ARAII.

- Ofrecer a personas mayores de 55 años y personas de origen africano negro u originarias del Caribe, de cualquier edad, un Bloqueante Calcico (BCa). Si un BCa no es adecuado, por ejemplo a causa de edema o intolerancia, o si hay signos de insuficiencia cardíaca o un alto riesgo de insuficiencia cardiaca, ofrecer un diurético tiazida-like.

- Si el tratamiento con un diurético se está iniciando, o cambiando, ofrecer un diurético tiazida-like, como clortalidona (12,5 a 25,0 mg una vez al día) o indapamida (1,5 mg de liberación modificada una vez al día ó 2,5 mg una vez al día) en lugar de una convencional tiazida como bendroflumetiazida o hidroclorotiazida.

- Para las personas que ya están en tratamiento con bendroflumetiazida o hidroclorotiazida y cuya presión arterial estable y bien controlada, continuarlo.

- Los betabloqueantes (BB) no son los preferidas en el paso 1. Sin embargo, pueden ser considerados para los jóvenes si los IECA y los ARA II están contraindicados o no se toleran o no hay evidencia de aumento de tono simpático, y para las mujeres de edad fértil.

- Si la presión arterial no está controlada por el paso 1 del tratamiento, ofrecer el paso 2 del tratamiento.

Paso 2

- Ofrecer un BCa + IECA ó ARA II

- Si un BCa no es adecuado (por ejemplo a causa de edema o intolerancia, o si hay signos de insuficiencia cardíaca o un alto riesgo de ICC), ofrecer un diurético tipo tiazida

- Para el pueblo negro de origen africano o caribeño, considere un ARA II en lugar de un IECA, en combinación con un BCa

- Si un BB se utilizó en el paso 1, agregue un BCa en lugar de un diurético tipo tiazida, para reducir el riesgo de la persona de desarrollar diabetes

- Antes de considerar el paso 3 de tratamiento, realizar revisión de la medicación para asegurar el paso 2 es el tratamiento a dosis óptima o mejor tolerados

Paso 3

- Ofrecer un IECA ó un ARA II + BCa y un diurético tipo tiazida

- Si la TA clínica se mantiene ≥140/90 mmHg después del paso 3, con el tratamiento con dosis óptimas o máximo tolerarable, considerar resistencia. Considerar el paso 4 de tratamiento o buscar el asesoramiento de expertos.

Paso 4

- Considerar la posibilidad de tratamiento con diuréticos a bajas dosis, como espironolactona (25 mg/día), si el nivel de potasio en la sangre es de 4,5 mmol/L o más bajo. Tener especial cuidado en las personas con una eGFR reducida, ya que tienen mayor riesgo de hiperpotasemia.

- Considerar la posibilidad de tratamiento con diuréticos con una mayor dosis de diurético tipo tiazida si el nivel de potasio en la sangre es superior a 4,5 mmol/l

- Cuando se utiliza la terapia con diuréticos, monitorear sodio y potasio en sangre y la función renal dentro de 1 mes, y repetir según sea necesario a partir de entonces

- Si la terapia con diuréticos no se tolera o está contraindicada o es ineficaz, considerar un alfa o BB

- Si la presión arterial permanece sin controlar con dosis tolerada óptimo o máximo de cuatro drogas, busque el asesoramiento de expertos.

Seguimiento

- Usar medición de TA clínica para monitorear la respuesta al tratamiento

- Para las personas identificadas como “HTA de guardapolvo blanco”, considerar el uso de MAPA o CATA como un complemento a las mediciones clínicas de TA para monitorear la respuesta al tratamiento

Metas

Valores de TA clínica:

Personas menores de 80 años: menor de 140/90 mmHg
Personas mayores de 80 años: menor de 150/90 mmHg

Valores de MAPA o CATA promedio durante el día o durante las horas de vigilia habituales de la persona:

Menor 80 años: menor 135/85 mmHg
Mayor 80 años: menor 145/85 mmHg

 Conclusiones

El uso de MAPA es más preciso y rentable que la medición clínica de la TA para confirmar el diagnóstico de HTA.

El uso de CATA es más preciso que la simple medición de TA clínica en consultorio, pero menos preciso que el MAPA.

A todos los pacientes con sospecha de hipertensión o un registro de TA clínico ≥ 140/90 mmHg, debríamos ofrecerles MAPA ó CATA para confirmar el diagnóstico.

La evidencia apoya la previsón de tratamiento antihipertensivo a personas mayores de 80 años.

El uso de tiazidas como primera línea sólo se indicaría en personas con Bca contraindicados o no tolerados.

 

Comentarios

La actualización de la guía tiene importantes y cuestionables cambios.

- La recomendación va a cambiar la forma en que se diagnostica la HTA en más de un siglo[1], será más preciso y cuidadoso. En Reino Unido esta nueva recomendación fue rápidamente aceptada, considerando que un 25% de los pacientes con TA clínica elevada luego tienen registros normotensivos en MAPA o CATA², con lo cual estarían disminuyendo el sobrediagnóstico[2] de alguna forma, y por ende reduciendo el número de pacientes tratados como hipertensos y que en realidad no lo son. Teniendo en cuenta que el sistema de salud es público, tendrían que invertir en aparatos para MAPA o CATA en los centros de atención primaria, con el dinero que estarían ahorrando en tratamiento farmacológico que reducirán.

Sin embargo, resulta cuestionable la aplicabilidad de las nuevas recomendaciones de la guía en nuestro país, desde el punto de vista costo efectividad con el hecho del uso de MAPA para todos.

Nos deberíamos plantear cúanto sobrecargaríamos al sistema si sometemos a todos nuestos pacientes del sistema con un registro de TA clínica elevado al uso de MAPA y estudios complementarios de DOB sin haber confirmado el diagnostico. Por otro lado plantearnos: ¿qué porcentaje de pacientes sobrediagnosticamos y dejaremos de hacerlo?, ¿qué aparatos se pueden usar para el CATA y cuánto nos costaría?, ¿los equipos están estandarizados, programados y calibrados?.

- Otra recomendación cuestionable es su orientación sobre el tratamiento de primera línea de pacientes hipertensos menores de  55 años, con un IECA o un bloqueador del receptor de angiotensina (ARA II), sin ninguna mención de los beta-bloqueantes. Nos resulta particularmente difícil de entender o aceptar.

Algunos cuestionaron que un ensayo aleatorizado ha puesto punto final a la comparación entre IECA y los BB, y que es el estudio UKPDS de mediana edad, en hipertensos obesos con diabetes tipo 2[3].

Después de 9-10 años de seguimiento de las tendencias (en comparación con un control menos estricto de la presión arterial) en la reducción de los 7 criterios principales de valoración (más el criterio de valoración secundario importante de la insuficiencia cardiaca) se mostraron partidarios del beta-bloqueante atenolol sobre el IECA captopril. Es evidente que el aumento de atenolol inducida en HbA1-c en los primeros cuatro años no era de importancia clínica. Significativamente, después de 20 años de seguimiento (pacientes dados de alta a la atención primaria a los 10 años), las tendencias comprobadas a los 10 años de seguimiento a favor de los aleatorizados a atenolol en la reducción del infarto de miocardio, enfermedad vascular periférica y enfermedad microvascular persistieron, y en el caso de muerte por cualquier causa fortalecido a una reducción significativa del 23%[4]. Entonces, ¿cómo podría un IECA verse favorecido frente a un BB?.

Pero… la exclusión de los beta-bloqueantes como tratamiento de elección de la hipertensión, a menos que exista una indicación absoluta de los bloqueadores beta más allá de la necesidad de disminuir la presión arterial, esta decisión fue tomada en la actualización de la hipertensión en la guía de NICE 2006[5].

En resumen, el análisis de los datos mostró que para el tratamiento de la hipertensión primaria, los bloqueadores beta son eficaces en la reducción del riesgo de eventos cardiovasculares mayores, pero en comparación con los tratamientos actualmente recomendados, fueron significativamente menos efectivo para reducir el riesgo de accidente cerebrovascular y no más efectiva para prevenir el riesgo de infarto de miocardio. En el actualizado análisis coste-efectividad del tratamiento de la hipertensión esencial en la orientación actual, los betabloqueantes es la opción de tratamiento menos rentable¹.

- La recomendación de un ARA II como alternativa a los IECA para el tratamiento de los hipertensos menores de 55 años es particularmente preocupante, teniendo en cuenta la posibilidad de que los ARA II pueden aumentar el riesgo de infarto de miocardio[6]. Esta preocupación fue subrayada por los resultados de un reciente aleatorizado, controlado con placebo en más de 4.000 pacientes de mediana edad con diabetes tipo 2 con pre-hipertensión[7]. El número de muertes por causas cardiovasculares fue mayor en el grupo ARA II (olmesartán) que en el grupo placebo (13 vs 3, p = 0,01), debido principalmente a mayor número de casos de infarto de miocardio no fatal (5 vs 0) y las muertes cardiacas repentinas (7 v 1) en el grupo de ARB. ¿Serán necesarias nuevas modificaciones en las recomendaciones?.

- Un punto pendiente a discutir sería: ¿son realmente convincentes las nuevas recomendaciones de los expertos? y, ¿las recomendaciones son extrapolables a nuestro país, teniendo en cuenta el sistema de salud y sus costos?. Al menos por ahora no parecería representar una buena estrategia de salud pública y no tendría aplicación en nuestra población desde la perspectiva costo efectividad.

Management of hypertension: summary of NICE guidance Taryn Krause, Kate Lovibond, Mark Caulfield, Terry McCormack, Bryan Williams on behalf of the Guideline Development Group.

Hypertension diagnosis should be based on ambulatory blood pressure monitoring, NICE recommends.

---

[1] Susan Mayor, “Hypertension diagnosis should be based on ambulatory blood pressure monitoring, NICE recommends”, BMJ 2011; 343:d5421

[2] Hodgkinson J, Mant J, Martin U, Guo B, Hobbs FDR, Deeks J, Heneghan C, Roberts N, McManus RJ. Relative effectiveness of clinic and home blood pressure monitoring compared with ambulatory blood pressure monitoring in diagnosis of hypertension: systematic review, BMJ 2011; 342:d3621
[3] UK Prospective Diabetes Study Group. Efficacy of atenolol and captopril in reducing risk of macrovascular and microvascular complications in type 2 diabetes: UKPDS 39. BMJ 1998;317:713-9.
[4] Holman RR, Paul SK, Bethel MA, Neil HA, Matthews DR. Long-term follow- up after tight control of blood pressure in type-2 diabetes. N Eng JM 2008;359:1565-76.
[5] National Collaborating Centre for Chronic Conditions. Hypertension: management in adults in primary care: pharmacological update. (Pharmacological update of CG18.) Royal College of Physicians, 2006.
[6] Strauss MH, Hall A. Renin-angiotensin system and cardiovascular risk. Lancet 2007;370:24-5
[7] Haller H, Sadayoshi I, Izzo JL, Januszewicz A, Katayama S, Menne J etal. Olmesartan for the delay or prevention of microalbuminuria in type- 2 diabetes. N Engl J Med 2011;364:907-17.





També et pot interessar:

Activitat física en la prevenció i tractament de la malaltia cardiovascular

 

L'activitat física i la pràctica esportiva són elements bàsics dels estils de vida saludables. Recentment aquesta impressió ha estat reforçada per noves evidències científiques.

L'activitat física afavoreix la prevenció de malalties en persones sanes i actua com a coadjuvant en el tractament de certes patologies.

Idees Clau

1.- Els programes personalitzats de 24 setmanes per al desenvolupament de la CF cardiorrespiratòria-metabòlica, dissenyats a partir de l'estat de salut, l'edat i la condició física inicial, tenen una acció marcadament cardiosaludable.

.

2.- De forma pràctica, s'han aconseguit identificar molt bé les característiques entre els cinc grups de població, als quals els correspon un programa personalitzat de CF aeròbica.

. .

3.- Els programes dissenyats permeten prescriure la dosi d'exercici per a cada pacient, garantint millores en la salut i en la seva CF global, evitant, entre unes altres, lesions de l'aparell locomotor o complicacions cardiovasculars.

.

4.- Els test de caminada i de trot permeten una correcta valoració del desenvolupament del programa d'exercici per a cada etapa, segons el temps aconseguit i la seva classificació d'edat i sexe.

.

5.- L'activitat física aeròbica es converteix en part de l'estil de vida de la persona.

.

6.- Els pacients molt sedentaris respondran molt positivament amb petits estímuls d'exercici, millorant així la CF global i amb això: la condició física cardiorrespiratòria-metabòlica, la resistència muscular, la flexibilitat, la velocitat de reacció, la coordinació, l'equilibri, la seguretat en els moviments, la seva composició corporal, així com les habilitats necessàries per donar resposta a les activitats quotidianes, l'autoestima, la millora de la salut i de la seva qualitat de vida.

.

7.- Aquest sistema permet que el metge d'Atenció Primària i d'altres especialitats pugui ser capaç de prescriure exercici físic amb sòlids fonaments i presentant evidències cardiosaludables.

També et pot interessar:

Quines mesures no farmacològiques són més adients a la Hipertensió Arterial?

Nocions bàsiques per a l'educació sanitària

Excel.lent article per tenir clar què fer a l'hora de l'educació sanitària i saber quines intervencions no farmacològiques són efectives en el control de la HTA essencial de l'adult en Atenció Primària.

 

 Idees Clau

1.- La hipertensió arterial és un dels principals factors de risc cardiovascular. Actualment no existeix cap dubte respecte a l'eficàcia de la utilització de mesures no farmacològiques per al seu tractament, ja sigui com a únic procediment terapèutic o com a complement del tractament farmacològic.

2.- Nombrosos estudis, tant primaris com de revisió, i les GPC així ho recomanen.

3.- La infermeria té un paper fonamental en aquest tipus d'intervencions.

4.- Identificar la millor evidència disponible sobre les intervencions no farmacològiques que són més efectives en HTA fan accesible realitzar recomanacions per millorar la Cartera de Serveis d'Atenció Primària.

5.- S´ha fet una revisió sistemàtica de la literatura. L´elaboració de taules i classificació del nivell d'evidència dels estudis és segons la classificació del Centre for Evidence-Based Medicine, Oxford (CEBM). Elaboració de recomanacions per a la pràctica clínica segons l'Institut Joanna Briggs.

6.- Les principals evidències es refereixen a intervencions en la dieta, exercici físic; obesitat; alcohol; relaxació; acupuntura; la mesura de la Pressió Arterial (AMPA) i adherència al tractament.

7.- Les intervencions sobre estils de vida pel que fa a la dieta i l'exercici són eficaços per al control de la HTA i de fàcil aplicabilitat en l'atenció d'infermeria de A.P. i per tant són indispensable en la seva incorporació al pla terapèutic.

8.- El resultat principal d'aquest treball indica que les intervencions sobre estils de vida pel que fa a la dieta i l'exercici són eficaços per al control de la HTA.

9.- Hi ha intervencions que han demostrat la seva eficàcia a l'hora de reduïr la HTA, i que per tant hem de recomanar.  Les infermeres, en la seva activitat assistencial amb pacients hipertensos, deuen incloure com a intervencions d'efectivitat provada la:

• Recomanació de reduir el consum de Na,
• Recomanació del consum de dieta DASH,
• Reduccions de pes i circumferència de cintura
• Realització d'exercici aeròbic
• Disminució del consum d'alcohol i
• l´abandonament de l'hàbit tabáquic.

10.- Altres intervencions, com són la millora de l'adherència al tractament, les intervencions educatives i l'AMPA aconsegueixen una millora en el compliment terapèutic el que redunda, al seu torn, en un millor control de la TA i han de formar part del tractament de l'hipertens.

11.- Intervencions com el consum de proteïnes de soia, l'augment de proteïnes en la dieta, les teràpies de relaxació, la musicoterapia o l'acupuntura, encara que presenten bons resultats, considerem que, o precisen de nous estudis per poder ser recomanades, o no són aplicables, ara com ara, en el nostre mitjà.

12.- La resta d'intervencions analitzades no mostren, de moment, evidència a favor en el tractament de la HTA.

13.- Esment a part mereix el consum de tabac, doncs encara que els estudis analitzats indiquen que no influeix a l'hora de reduir la PA, hem d'assessorar sempre als hipertensos al fet que deixin de fumar pel risc d'ECV que comporta.

14.- Quant a la perspectiva de gènere es refereix, totes les intervencions recomanades seran independentment del sexe de l'hipertens; únicament caldrà tenir en compte aquest aspecte a l'hora de limitar el consum d'alcohol, que serà de 14 UBE/setmana en homes i 9 en dones.

15.- Per al manteniment d'un pes saludable, la circumferència de cintura serà menor de 102 cm en homes i menor de 88 cm. en dones.

16.- Seguint les recomanacions, aquestes mesures serien l'única teràpia en pacients amb HTA grau I, sense lesions en els òrgans diana ni malaltia cardiovascular, ni factor de RCV associat, durant almenys 12 mesos o durant 6 mesos si existeix algun factor de RCV.

17.- En la resta de pacients, aquestes mesures serien complementàries al tractament farmacològic.

18.- Aquestes MEV es duran a terme mitjançant intervencions educatives ja sigui de manera individual, en grup o mitjançant fullets/publicacions.

19.- A més, es prestarà especial atenció a les intervencions que facilitin una major adherència terapèutica.

20.- Sempre que sigui possible es facilitaran els instruments per poder realitzar l'AMPA per part del pacient hipertens.

21.- Es pot informar al pacient d'altres intervencions com a teràpies de relaxació, musicoteràpia o acupuntura, que malgrat no ser aplicables en el nostre mitjà, poden ajudar al control de la HTA.

Intervencions en HTA

View more documents from miguelmolina

Recull d´articles interessants sobre HTA

També et pot interessar:

Prevenció primària, estimació del risc cardiovascular i estatines

Quina dosi utilitzar en risc cardiovascular?












Idees clau

Dosis fixes d'estatines o segons xifres objectiu del c-LDL? Quina estatina?


• En prevenció primària de l'ECV es recomana utilitzar dosis baixes-moderades d'estatines.

• Les estatines més cost-efectives en el nostre mitjà són la simvastatina 20 i 40 mg i l'atorvastatina 10 mg en prescripció com a genèric o com DOE.

Recull d´informació sobre les Estatines

També et pot interessar:

Actualització en el tractament de la Hipertensió Arterial

Recordatori del maneig de la Hipertensió Arterial

Recull d´articles sobre la Hipertensió Arterial

També et poden interessar:

Nova escala de factors de risc cardiovascular per a pacients majors

L'associació entre els factors de risc cardiovascular (FRCV) tradicionals i el risc de complicacions vasculars futures sembla disminuir entre els adults majors. 

A més, els predictors de risc habituals no semblen ser aplicables a aquesta població. 

L'envelliment de la població s'associa a major prevalença d'infart de miocardi i accident cerebrovascular (IM/ACV), per la qual cosa és necessari un major coneixement dels FRCV en aquest grup de pacients. 

En els estudis sobre els efectes de les intervencions disponibles per reduir la incidència de complicacions cardiovasculars es va incloure un nombre baix de persones majors. 

En l'actualitat, l'escala de Framingham, que prové d'un estudi que va incloure individus entre 30 i 74 anys, s'utilitza per avaluar el risc cardiovascular, mentre que els FRCV no tradicionals no estan inclosos en les proves de rastreig de malaltia vascular.

En l'estudi prospectivo, Health in Men Study (HIMS), es van avaluar 4.382 participants amb una edat mitjana de 75,4 anys, als quals se'ls va realitzar seguiment durant 6 anys. Se'ls va realitzar examen físic complet i es van valorar paràmetres de laboratori (glucemia, homocisteinemia, perfil lipídic, creatininemia i proteina C reactiva ultra sensible -PCR-), avaluació cognitiva (Minimental Test), perímetre de cintura, tensió arterial i antecedents de tabaquisme. Es van excloure pacients amb IM i ACV previs. 

L'objectiu de l'estudi va ser avaluar la utilitat de les eines actuals per predir el risc de malaltia vascular, identificar els factors de risc clínics que influeixen en el desenvolupament d'aquestes patologies i determinar el risc futur d'IM/ACV entre els adults majors. 

Es va realitzar una escala de risc cardiovascular (HIMS CVRS) i es va traslladar a un sistema de puntuació clínic.

Els paràmetres valorats van ser: salut referida (bona, dolenta), relació cintura/maluc (menor o major d'1), pressió arterial diastólica (major o menor de 70 mmHg), homocisteinemia (menor o major a 15), PCR (menor o major de 3) i edat (69-74, 75-79, 80-84 i més de 85 anys). 

Es va assignar un punt a cada categoria adversa per a cadascuna de les variables i 0 a 3 punts a cada categoria d'edat, amb un màxim de 8 punts. Després, es va calcular el risc d'IM/ACV per a cada increment en el puntaje de la HIMS CVRS. 

De la població estudiada, 686 van desenvolupar IM/ACV. 

Per 137 de 430 participants, l'avaluació de risc cardiovascular va ser superior en usar l'escala HIMS CVRS comparada amb la de Framingham, i solament per 97 pacients aquesta última va ser millor. 

Dels 2.556 participants que no van desenvolupar complicacions cardiovasculars, en 601 pacients la valoració cardiovascular va ser superior amb l'escala HIMS CVR, encara que no va ser superior per 557 individus. 

Conclusions

Els autors conclouen que els FRCV tradicionals (com la diabetis, la dislipemia i la pressió arterial) no s'associen amb IM/ACV en aquesta població, amb excepció de l'edat i el tabaquisme, per la qual cosa són menys útils per predir complicacions vasculars futures en la població d'adults majors. 

Només la hipotensió arterial diastólica, la PCR ultrasensible, la hiperhomocisteinemia, l'obesitat central i un nivell de salut pobra autoreferit es relacionen de manera independent amb el risc cardiovascular. 

Font: Traditional risk factors for incident cardiovascular events have limited importance in later life compared with the health in men study cardiovascular risk score. 

Beer C., Helman A., Flicker L. i cols. 

Stroke. 2011; 42: 952-59

També et poden interessar: