Com passar d'anticoagulants orals a heparina, i viceversa?

Per Belén Enfedaque Montes
Metgessa de Familia. Adjunta a la Direcció del Servei d’Atenció Primària Esquerra i Litoral. Àmbit Barcelona Ciutat. Institut Català de la Salut.

DOCUMENT

Actualització de les heparines de Baix Pes Molecular en Atenció Primària

En les últimes dècades han aparegut múltiples estudis que avalen a les HBPM com un tractament, si més no tan segur i eficaç i més cost-efectiu que les heparines no fraccionades, en la profilaxi i tractament de la malaltia tromboembòlica venosa (ETV) que inclou tant la trombosi venosa profunda (TVP) com el tromboembolisme pulmonar (TEP), considerant-se els fàrmacs d'elecció en la prevenció del tromboembolisme venos. 

A això cal afegir alguns avantatges de tipus farmacològic, com el seu fácil maneig i els seus escassos efectes secundaris. De fet, han permès que es pugui tractar la TVP a nivell extrahospitalari, quan anteriorment es tractava exclusivament a l'hospital.

Heparines de baix pes molecular en afeccions traumatológiques menors com a prevenció de trombosi venosa profunda?

Pregunta Clínica:

Estan indicades en lesions traumatológiques menors, com a esquinços de turmell tractats tant amb immobilització enguixada o sense ella, del peu lesionat, en pacients, independentment de l'edat, no encamats?. Tipus d'heparina indicada, dosi, temps?

Idees Clau

1.- No s´han trobat assajos clínics aleatorizats (ECAS), que analitzin el benefici d'anticoagular amb heparina de baix pes molecular (HBPM) en el subgrup de pacients diagnosticats d'un esquinç de turmell no quirúrgic, i amb una immobilització de la zona afectada.

2.- Les guies de pràctica clínica revisades no recomanen la profilaxi amb HBPM en aquest tipus de pacients.

3.- Tenir més de 50 anys, una immobilització rígida, fer repòs sense recolzar el peu i haver presentat un traumatisme greu (fractura o trencament complet de tendó) suposen un factor de risc (amb una OR d'1,8 per presentar una TVP).  Es conclou que si s'està present algun d'aquests factors hauria de considerar-se al pacient de risc elevat i valorar la profilaxi amb heparina.

4.- La incidència de TVP simptomàtica sembla massa baixa per justificar l'ocupació rutinària de la profilaxi amb HBPM.

5.- Sobre esquinç de turmell qualifica al tractament amb vendaje funcional, amb mobilització precoç, com clarament beneficiós i que presenta avantatges - comparat amb la immobilització- a curt i a mitjà termini, en la reducció de la inflamació, del dolor i en la satisfacció del pacient.

DOCUMENT COMPLET

Font original
"Indicación del uso de heparinas de bajo peso molecular en afecciones traumatológicas menores como prevención de trombosis venosa profunda. En Preevid, Banco de preguntas de Murcia Salud"


També et pot interessar:

Condemna per errada en la dosificació de l'anticoagulant

Si se n'hagués prescrit una dosi d'heparina major, l'anticoagulació de la pacient hagués estat adequada!

Sentència d´un jutjat de Santiago de Compostela

Un Jutjat ha condemnat l'Administració per les seqüeles sofertes per una pacient a qui se li va administrar de forma incorrecta la dosi d'un fàrmac anticoagulant.

El Jutjat Contenciós-Administratiu nº 2 de Santiago de Compostela ha condemnat l'Administració per les seqüeles sofertes per una pacient a qui no es va prescriure de forma correcta la dosi d'un anticoagulant després de ser diagnosticada d'una fractura de pertrocantèrea de maluc.

.

La pacient prenia previament anticoagulants.

Els facultatius resposables van acordar la instauració d'un tractament conservador, suspenent l'administració de l'anticoagulant per un altre amb la mateixa finalitat, però en menor dosi a què habitualment prenia la malalta.

Malgrat el canvi de medicació, no es va realitzar control de coagulació i la pacient va ingressar als pocs dies en urgències amb una embòlia a l'artèria cerebral mitja esquerra que li ha ocasionat una hemiplegia dreta i una afàsia motora.

Dany evitable

La sentència, afirma que la supressió de l'anticoagulant i l'administració d'una heparina de baix pes molecular "va provocar que la pacient no estigués degudament anticoagulada, el que va ocasionar l'infart cerebral".

Segons els pèrits, el dany podia haver evitat-se "d'haver-se prescrit a la malalta una dosi d'heparina major, ja que amb ella l'anticoagulació hauria estat adequada".

Comprovada la relació causal entre la incorrecta actuació mèdica i el dany esdevingut, la resolució judicial procedeix a fixar la quantia indemnitzatòria: El jutjat contenciós de Santiago de Compostela concedeix a la pacient una indemnització de 253.891 euros i a la seva filla una altra de 30.000 euros pels danys jurídics.

Documentació relacionada amb les heparines i l´anticoagulació

.

.

.

.

Revisió i actualització de les Heparines de baix pes molecular (HBPM)

Les HBPM s’obtenen per fraccionament de l’heparina no fraccionada (HNF) i tenen un pes molecular menor.

.
A diferència de l’HNF, les HBPM presenten més capacitat d’inhibició del factor X, una semivida d’eliminació més prolongada i més biodisponibilitat per via subcutània.

.
Tenen un efecte antitrombòtic més prolongat i amb menys variacions individuals.

.

Tot i la similitud que hi ha entre elles, les diferents HBPM no es poden considerar equivalents terapèutics i cadascuna s’ha d’utilitzar en les indicacions aprovades i a les dosis i pautes recomanades.

.

.
Les HBPM són d’elecció per a la prevenció de la malaltia tromboembòlica en pacients quirúrgics i mèdics.

.
Totes les HBPM comercialitzades a Espanya disposen d’estudis en aquestes indicacions i totes les tenen aprovades.

.

De totes maneres, les més avaluades són l’enoxaparina, la dalteparina i la nadroparina.

.
En altres indicacions com el tractament de l’angina i l’infart de miocardi sense ona Q, l’enoxaparina, la dalteparina i la nadroparina són les més avaluades i estan aprovades.

.

L’enoxaparina també està aprovada per al tractament de l’infart de miocardi amb elevació del segment ST, i la dalteparina és l’única HBPM que està aprovada per a la prevenció secundària de la malaltia tromboembòlica en pacients oncològics.

.

L’hemorràgia i la trombocitopènia induïda per heparines són els efectes adversos més greus i es considera que el risc és menor per a les HBPM que per a l’HNF.

.

Les dades disponibles suggereixen que no hi ha diferències en la freqüència d’aquests efectes adversos entre les diferents HBPM.

Document

..

Són d´utilitat les Heparines de baix pes molecular per la prevenció del Tromboembolisme Venós?

Les Heparines de baix pes molecular per la prevenció del tromboembolisme venós en pacients amb cames immobilitzades.

.

.

Resum de la revisió sistemàtica Cochrane

Els pacients amb immobilització de l'extremitat inferior presenten major risc del tromboembolisme venós?... L'ús d'heparina de baix pes molecular (HBPM) podria reduir aquest risc?

.

.

Objectiu

Avaluar l'eficàcia i seguretat de la HBPM per prevenir el trombosi venosa i les seves complicacions en pacients adults atesos al mig ambulatori amb immobilització de l'extremitat inferior amb un guix o ortesis.

.

.

Metodologia

Recerca exhaustiva de la literatura fins a maig de 2008. Els dissenys d'interès van ser l'assaig clínic controlat amb assignació aleatòria (ECCA) i no aleatòria (ECC).

.

Es van incloure estudis amb pacients adults atesos al mig ambulatori a qui se'ls hagués immobilitzat alguna de les seves extremitats inferiors amb un guix o ortesis.

.

Com a intervenció d'interès es va considerar la tromboprofilaxis amb qualsevol HBPM.

Com control es va considerar l'ús de placebo o el no utilitzar tromboprofilaxis.

.

Les variables de resultat primàries van ser la trombosi venosa profunda (TVP), l'embòlia pulmonar (EP) i el tromboembolisme venós (TEV), entès com qualsevol combinació de les anteriors.

.

Les variables de resultat secundàries van ser la mortalitat i els efectes adversos derivats del tractament, com l'hemorràgia o la trombocitopenia.

.

.

Resultats de la revisió

La revisió va incloure finalment sis estudis (tots ells ECCA), amb un total de 1.490 pacients.

El segment immobilitzat i el tipus de guix o ortesis van variar en funció de l'estudi.

.

La durada de la immobilització, sempre superior a una setmana, va presentar una durada mitjana d'entre 15 i 43 dies.

.

Cada estudi va emprar una HBPM diferent (tinzaparina, fraxiparina, dalteparina, reviparina, nadroparina o monagranota-embolex), administrades una vegada al dia fins a l'extracció del guix.

Segons els autors de la revisió, la qualitat metodològica dels estudis va ser bona.

.

El metanálisis va mostrar que, considerant tots els estudis, l'ús de HBPM es va associar amb una gran reducció del risc de TVP (6 estudis, 1.490 pacients; Odds Ratio (OR)=0,49; interval de confiança (IC) 95% 0,34 a 0,72).

.

L'ús de HBPM també va reduir el risc de TVP en els següents subgrups de pacients: pacients amb guix o ortesis per sota del genoll (5 estudis, 894 pacients; OR=0,54; IC 95% 0,37 a 0,80); pacients sotmesos a tractament quirúrgic (4 estudis, 699 pacients; OR=0,54; IC 95% 0,37 a 0,80) o sotmesos a tractament conservador (4 estudis, 788 pacients; OR=0,35; IC 95% 0,19 a 0,62); i pacients amb fractures (5 estudis, 817 pacients; OR=0,53; IC 95% 0,36 a 0,78) o amb lesions de parts toves (5 estudis, 658 pacients; OR=0,39; IC 95% 0,22 a 0,68).

.

L'ús de HBPM va reduir el risc de TVP distal, definida com a TVP sota del genoll (5 estudis, 1.208 pacients; OR=0,61; IC 95% 0,42 a 0,89), i de la TVP proximal, definida comcom a TVP per sobre del genoll (5 estudis, 1.217 pacients; OR=0,41; IC 95% 0,19 a 0,91).

.

La HBPM es va associar amb una gran reducció del risc de Tla trombosis venosa simptomàtica (4 estudis, 1.303 pacients; OR=0,16; IC 95% 0,05 a 0,56) però, no va demostrar reduir el risc d'embòlia pulmonar (3 estudis, 896 pacients; OR=0,20; IC 95% 0,01 a 4,23).

.

Cap dels estudis no va descriure els efectes de la tromboprofilaxis sobre la mortalitat.

.

.D'altra banda, els efectes adversos greus associats a la HBPM van ser molt poc freqüents i no hi va haver diferències significatives entre els grups de comparació.

.

.

Conclusions

Els autors de la revisió suggereixen que l'ús d'heparina de baix pes molecular (HBPM) en pacients atesos al mig ambulatori amb immobilització de l'extremitat inferior mitjançant la col·locació d'un guix o ortesis redueix significativament el risc d'esdeveniments tromboembólisme venós.

.

Donada la potencial gravetat del TEP i l'aparent seguretat de les HBPM, es recomana la seva administració durant tot el període d'immobilització de l'extremitat inferior.

.

Article original

Resum de la revisió sistemàtica Cochrane: Testroote Mark, Stigter Willem, de Visser Dianne C, Janzing Heinrich. Heparina de baix pes molecular per a la prevenció de tromboembolisme venós en pacients amb cames immobilitzades (Revisió Cochrane traduïda).

.

En: La Biblioteca Cochrane Plus 2008 Número 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. ( Traduïda de The Cochrane Library, 2008 Issue 3.

Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).

.

.

Heparina no fraccionada en l'infart agut de miocardi: és la dosificació correcta?

Article original: Cheng S, Morrow DÓNA, Sloan S, Antman EM, Sabatine MS. Predictors of Initial Nontherapeutic Anticoagulation With Unfractionated Heparin in ST-Segment Elevation Myocardial Infarction. Circulation 2009; 119: 1195-1202.

[Resum] [Articles relacionats]

Introducció:

Encara que el desenvolupament de nomogrames basats en el pes del pacient han millorat l'eficàcia i la seguretat de l'heparina no fraccionada (HNF) després de fibrinolisis en l'infart de miocardi amb elevació del segment ST (SCACEST), l'obtenció i el manteniment del rang terapèutic d'anticoagulació continua sent un problema.

Comentari:

Aquest estudi posa de manifest que l'administració de HNF després de fibrinolisis en el SCACEST només aconsegueix una anticoagulació eficaç i ràpida en una minoria de pacients, mentre en la majoria dels casos l'anticoagulació terapèutica es demora més de 8 hores, amb el consegüent risc de reinfart en els pacients no anticoagulats o de sangrat per sobreanticoagulació al requerir nous ajusts.

A més, assenyala la importància de considerar altres paràmetres com l'edat, el sexe i la funció renal que poden influir en el control de aPTT.

No obstant això aquest estudi presenta certes limitacions, al no considerar la influència d'altres factors en la resposta a la HNF (volum intravascular, concentració de proteïnes de la coagulació i de proteïnes lligades a heparina) o l'exclusió de pacients amb disfunció renal greu.

Per Domingo Díaz Díaz

Hospital Infanta Leonor, Madrid