Maneig Perioperatori de la Medicació Crònica: la continuïtat del tractament farmacològic crònic

Document de suport al Procés Assistencial Integrat (PAI) d'Atenció al Pacient Quirúrgic. El contingut es presenta en una sèrie de taules amb recomanacions basades en l'evidència, amb l'objectiu d´ajut de guia per optimitzar la medicació crònica dels pacients durant el període perioperatori.

El pacient que ingressa per ser tractat quirúrgicament d'un dels seus problemes de salut no deixa aparcada la seva comorbilitat en la porta fins al moment de l'alta, i és fonamental en el desenvolupament de l'atenció als pacients sotmesos a cirurgia manejar adequadament la medicació crònica durant la seva hospitalització i a l'alta hospitalària.

La continuïtat del tractament farmacològic crònic és una responsabilitat que no és totalment integrada i assumida per cap dels grups de professionals que atenen al pacient. Cadascun d'aquests professionals assumeix que són uns altres els responsables del tractament no relacionat amb el motiu d'ingrés, i no perceben aquesta falta de continuïtat com un risc.

En les taules s'exposen les pautes recomanades, amb l'evidència actual, respecte als grups farmacològics de medicació crònica més utilitzats. Segons el procediment quirúrgic a realitzar i la durada del mateix, determinats grups de fàrmacs no seran necessaris o caldrà ajustar dosis, seguint el criteri del professional responsable.

PDF (1275 KB)

Més informació a CADIME

Evaluació clínica preoperatòria

L'avaluació clínica preoperatoria constitueix un pilar fonamental del procés quirúrgic d'un pacient. 

Està basada en una minuciosa història clínica i examen físic, que permeti determinar si el pacient es troba en condicions d'afrontar la cirurgia proposada, determinar els riscos que presenta, prendre mesures per disminuir aquest risc i poder anticipar complicacions i prevenir-les. 

També constitueix una oportunitat per a l'avaluació global de l'estat de salut del pacient, podent detectar-se patologies subjacents, necessitat d'iniciar o ajustar tractaments, adoptar conductes preventives i suggerir seguiments de determinades patologies.

DOCUMENT

Tipus de sutures més freqüents

 

Tipus d'injeccions: metodologia visual d´aplicació segons els angles

Les incisions quirúrgiques

Ultrasons en l´apendicitis

Per Stephen Alerhand MD (SAlerhand) 
Metge Resident EM, Escola Icahn de Medicina de Mount Sinai 

Resultats: sensibilitat 65%, especificitat 90%, VPP 84%, VPN 76%.

Conclusió: Insuficient evidència per donar suport. Pot utilitzar-se per descartar apendicitis. No obstant això, l'alta especificitat pot donar suport pel maneig del diagnòstic.

Font original: http://www.emdocs.net/ultrasound-for-appendicitis/

Actualització bibliográfica de la profilaxi antibiòtica en cirurgia

Actualització bibliográfica de la profilaxi antibiòtica en cirurgia

Per Natividad de Benito

Societat Catalana de Malalties Infeccioses i Microbiologia Clínica

L´ús mèdic que podem fer d´un IPad.

En aquest video podem apreciar el potent ús que es pot donar al nostre iPad.

Per exemple un cirurgia utilitzan la realitat augmentada!.

Aquest vídeo mostra una aplicació de realitat augmentada per l'iPad d'Apple que permet al cirurgià veure un pacient. L'aplicació va ser desenvolupada al Centre Alemany d'Investigació Oncològica a Heidelberg.

VIDEO

També et pot interessar:

Protocol per l´explantació, seguiment i substitució de pròtesis mamàries Poly Implant Prothese (P.I.P)

L'AEMPS informa de la publicació del protocol per l'explantació, seguiment i substitució de les pròtesis mamàries Poly Implant Prothese (PIP), que haurà de ser aplicat pels professionals i centres sanitaris espanyols en aquestes intervencions.

Els objectius d'aquest protocol són:

1.- Proporcionar a les pacients que porten implantades les pròtesis P.I.P. una adequada informació sobre les raons que han portat a emetre aquestes recomanacions, així com sobre el procés a seguir pel seu explantació, eventual substitució per altres pròtesis, exàmens i revisions necessàries, de manera que pugui, conjuntament amb el seu metge, de manera individualitzada, prendre una decisió sobre l'explantación de les seves pròtesis.

2.- Oferir les màximes garanties de seguretat en el procediment d'explantació i, si escau, d'implantació de noves pròtesis, mitjançant la realització de les proves i exàmens necessaris per determinar la idoneïtat de la seva retirada i eventual substitució, així com la realització d'un seguiment adequat mitjançant les oportunes revisions periòdiques.

3.- Recaptar informació sobre el comportament de les pròtesis P.I.P. mitjançant el registre de les troballes obtingudes per al seu posterior estudi i obtenció de conclusions.

4.- Establir les línies de les implantacions, explantacions i seguiment de les pròtesis mamàries P.I.P. i assegurar la notificació dels incidents adversos relacionats amb aquestes pròtesis.

NOTA INFORMATIVA

PROTOCOL

Comunicat del Departament de Salut

 

 

També et pot interessar:  

Revisió Clínica: Maneig de queloides i cicatrius hipertrófiques

Qué podem fer amb els queloides i cicatrius hipertrófiques?

.

.

.

.

.

.

A l'American Family Physician hi ha una revisió clínica sobre queloides i cicatrius hipertrófiques per Gregory Juckett i Holly Hartman-Adams.

.

Idees clau

1.- Els queloides i les cicatrius hipertrófiques representen una resposta de curació exuberant que planteja un desafiament per als metges.

2.- Els pacients amb alt risc de queloides solen ser menors de 30 anys i tenen la pell més fosca.

.
3.- La pell de l'estèrnum, espatlles i membres superiors, els lòbuls de les orelles i galtes són més susceptibles a desenvolupar queloides i cicatrius hipertrófiques.

.
4.- El traumatisme d'alt risc inclou: cremades, perforació de l'orella, i qualsevol factor que faci un retard a la cicatrització de ferides.

.
5.- La formació de queloides sovint es pot prevenir si es tracta immediatament amb làmines d'elastòmer de silicona, cinta adhesiva per reduir la tensió de la pell o injeccions dorticosteroides.

6.- Una vegada establert, els queloides són difícils de tractar, amb una alta taxa de recurrència, independentment de la teràpia.

.

7.- L'evidència recolza les llàmines de silicona, vendatges de pressió i injeccions de corticosteroides com a tractament de primera línia.

.

8.- La crioterapia pot ser útil, però ha de reservar-se per a lesions més petites.

.

9.- L'extirpació quirúrgica dels queloides planteja un risc d'alta recurrència excepte els combinats amb una o diverses d'aquestes teràpies estàndard.

.

10.- Les opcions alternatives per a les cicatrius postquirúrgiques refractàries inclouen làser de colorant premut, radiació i, possiblement, la crema d'imiquimod.

.
11.- El verapamil intralesional, fluorouracil, la bleomicina, i injeccions d'interferón alfa- 2b semblen ser beneficiosos per al tractament de queloides establerts.

.
12.- Malgrat la popularitat de cremes a força d'herbes de venda lliure, l'evidència del seu ús és pobre, i té mínima evidència que la vitamina E sigui d´utilitat

.

Més informació: Revisió

.

Hem de tenir cura amb la distófia simpàtica reflexa!

Ha d'estar inclosa en el Consentiment Informat i per tant no hi ha dany desproporcionat si respon a un risc típic!

.

..

.

.

.

..

.

.

El Tribunal Superior de Justícia de Castilla y León ha recordat en una sentència que no concorre dany desproporcionat quan aquest s'ha produït com a conseqüència de la materialització d'un risc típic i, a més, la seva possible aparició consta en el consentiment informat.

La resolució judicial ha analitzat el cas d'una pacient que es va operar per a l'extirpació d'un quist en el tendó flexor del tercer dit. En l'operació, que es va realitzar sota anestèsia regional, se li va extreure el quist sinovial adherit al tendó, sent donada d'alta amb posteriors revisions.

Al mes següent va acudir al servei d'Urgències d'un hospital per inflamació, impotència funcional i dolor a la mà intervinguda.

Els magistrats descarten qualsevol responsabilitat administrativa per mala praxi en la pràctica de l'operació, inclosa l'anestèsia, atenent al resultat dels informes pericials.

Els perits afirmen que la "distròfia simpàtica reflexa és una forma peculiar de resposta a cada organisme enfront d'un mateix trauma, impredictible i inevitable en tant que està condicionada pel trauma implícit en tota actuació quirúrgica, per mínima que sigui i amb el qual no guarda cap relació de proporcionalitat".

Sense signes evidents

El servei de Cirurgia Ortopédica i Traumatologia del centre va posar de manifest que durant les visites postoperatorias "no es va trobar signe algun que fes sospitar que la pacient anava a desenvolupar una algodistrofia simpàtic-reflexa, encara que està prevista com a complicació possible en qualsevol intervenció o traumatisme de membres superiors o inferiors".

En conseqüència, la sentència, afirma que "no pot acollir-se la tesi del dany desproporcionat tenint en compte que la distròfia és una complicació típica de les cirurgies i advertida en el consentiment informat". És més, el seu origen "no és que no es pugui explicar en aquest cas sinó que no es pot explicar en cap, no havent-se acreditat tampoc la mala praxi en qualsevol de les intervencions dels serveis sanitaris"..
. .
.
.

L'informe del servei de Rehabilitació revela l'existència d'una distròfia simpàtic reflexa a la mà esquerra. La malalta va signar abans de l'operació el consentiment informat, en el qual constava com a possible complicació la "limitació de mobilitat articular, tant de la possible articulació afectada com de les articulacions veïnes".

La demanda sol·licita la imposició de la condemna al·legant que va existir una desproporció vinculada a l'acte anestèsic, ja que durant la seva administració la pacient "va sentir un fortísimo dolor en el braç".

Prevenció de les Úlceres per Pressió, Avaluació i Maneig

Les úlceres per pressió, úlceres de decúbit, o nafres, varien en gravetat des d'eritema de la pell, fins a casos greus i profunds amb el múscul o l'os exposat.
.

.
.
.
Les úlceres per pressió significatives amenacen el benestar dels pacients amb mobilitat limitada.
.
Encara que el 70 per cent de les úlceres es presenten en persones majors de 65 anys, els pacients més joves amb trastorns neurològics o malalties greus també són susceptibles.
.
Les taxes de prevalença van de 4,7 a 32,1 per cent en els hospitals i 8,5 a 22 per cent a les llars d'ancians.

Una úlcera per pressió és una lesió localitzada a la pell o el teixit subjacent, generalment sobre una prominència òssia, com a resultat de la pressió constant. Els factors predisponentes són classificats com a intrínsecs (per exemple, la mobilitat limitada, la mala nutrició, malalties concomitants, l'envelliment de la pell) o extrínsecs (per exemple, pressió, fricció, cisallament, humitat).
.
La prevenció inclou la identificació de persones de risc i aplicar mesures de prevenció específiques, tals com seguir un programa de reposicionament del pacient, mantenint el cap del llit en l'elevació més segura per prevenir talls, utilitzant la reducció de pressió de superfícies i l'avaluació de la nutrició i proporcionar els suplements, si fos necessari.
.
Quan es produeix una úlcera, les característiques de cada nafra (és a dir, la mida, la ubicació, escares i teixit de granulació, exudat, olor, fístules, desnivells, i infecció) i la seva clasificació (I a IV) són essencials per a l'avaluació de les ferides.
.
El tractament consisteix en el maneig de les infeccions locals i distants, l'eliminació de teixit necròtic, el manteniment d'un ambient humit per a la cicatrització de la ferida, i possiblement cirurgia.
.
El desbridament està indicat quan el teixit necròtic és present. El desbridament urgent s'ha de realitzar si es produeix cel·lulitis o sepsis.

Els mètodes de desbridament mecànic, enzimàtics i desbridament autolític són els tractaments no urgents. La neteja de la ferida, de preferència amb solució salina normal, és un pilar del tractament per a les nafres netes i després del desbridament.
.
La càrrega bacteriana pot ser manejada amb la neteja. Els antibiòtics tòpics han de ser considerats si no hi ha millora en la curació després de 14 dies.
.
Els antibiòtics sistèmics s'utilitzen en pacients amb cel·lulitis avançada, osteomielitis o infecció sistèmica.

Revisió completa

Am Fam Physician 78 (10): 1186-1194, 1195-1196 © 2008 Acadèmia Americana de Metges de Família.
.
.

.
.
.

Protocol de Cirurgia menor en Atenció Primària

Aquest protocol, editat pel Servicio Canario de la Salud, és resultat del treball conjunt d'un grup multidisciplinari de professionals i presenta una sèrie de tècniques i procediments basats en l'evidència científica actual i assumibles des de l'Atenció Primària.













Document
.
.

Estudi anatomopatològic davant tota lesió quirùrgica

Consell: En cirurgia, i davant tota lesió operada, és recomanable realitzar un estudi AP!.

.r.
. .
.
.
Noticia en Castellà:
"Sin necesidad de que medie una resolución judicial, el Servicio Extremeño de Salud ha admitido su responsabilidad patrimonial por la mala praxis médica en la atención a una joven enferma de cáncer a la que tiene que indemniza con 72.000 euros.



La afectada interpuso una demanda en el Juzgado Contencioso-administrativo número 2 de Mérida en la que solicitaba ser indemnizada con 300.000 euros por una negligencia médica que le ha causado una invalidez permanente para el desarrollo de su profesión.
.
Las partes involucradas llegaron a un acuerdo, sin necesidad de celebrar un juicio, de reducir la cantidad solicitada a 72.000 euros, cifra que ya es firme, pues ha transcurrido el tiempo fijado para poder recurrirla.

Falta de pruebas
En la demanda, la defensa de la joven, alega la deficiente la asistencia que recibió la paciente en un hospital de Badajoz, en el que fue intervenida de un bulto en el antebrazo.

.
Después de la operación y sin practicarle ninguna prueba, se le dió el alta con un informe en el que se desestimó cualquier malignidad del bulto.

Veinte meses más tarde, volvió a ser intervenida y tampoco se anotó ninguna sospecha de que la enferma padeciera cáncer.
.
Dos años después, la paciente fue sometida a una tercera operación en la que sí se le diagnosticó una dermatofibrosarcoma y se le remitió al Servicio de Oncología Radioterápica del hospital.
.
La demanda deja probado que hubo un error en el diagnóstico y, en consecuencia, un retraso en el tratamiento del tumor.
.
La Administración sanitaria admite el error y llega a un acuerdo extrajudicial."

Font: Diario Médico
.
.

Un bon mestre a la facultat!

Aprenent a la facultat.

Hem d'arribar fins al darrer detall !!!

Plantes medicinals i cirurgia

Les plantes medicinals poden interaccionar i generar complicacions durant el període operatori!

Font: CedimCat (Centre d'Informació de Medicaments de Catalunya)

L'ús de plantes medicinals és cada vegada més freqüent en el món occidental.

S'estima que entre un 25-50% de la població pren habitualment plantes medicinals per fins molt diversos.

Pel seu origen natural, es té la percepció que les plantes, no poden ser perjudicials per l'organisme, i en conseqüència no s’associen a efectes adversos i interaccions amb altres medicaments.

Així doncs, cal conscienciar-se dels efectes que poden causar aquestes plantes i cal comunicar al seu metge o farmacèutic totes les plantes medicinals que pren.

En el cas de la cirurgia, les plantes medicinals poden interaccionar i generar complicacions durant el període operatori.

Com a exemples d’aquests efectes, algunes plantes poden perllongar el temps de sedació del pacient com el kava, d'altres poden interferir amb la coagulació de la sang com l´all a dosis terapèutiques* o interferir amb altres medicaments necessaris per induir l´anestèsia o per la recuperació posterior, com l´herba de Sant Joan.

Per la seva seguretat, a la visita pre-operatòria cal comunicar al seu metge quines plantes pren per tal de que no li puguin afectar durant el procediment de cirurgia.

Les plantes medicinals que en més freqüència poden interferir en el procés quirúrgic són les que es presenten en la taula següent (Cliqueu sobre la imatge per visualitzar la taula en format pdf.) :










..



Bibliografia consultada
1. Heyneman CA. Preoperative considerations: which herbal products should be discontinued before surgery?. Crit Care Nurs 2003; 23:116-24.
2. Ang-Lee MK, Moss J, Yuan CS. Herbal medicines and perioperative care. JAMA 2001; 286:208-16.
3. Cheng B., Hung CT., Chiu W. Herbal medicine and anaesthesia. HKMJ 2002; 8:123-30.
4. Moss J., Yuan CS. Herbal medicines and perioperative care. Anesthesiology 2006; 105:441-2.
5. Skinner C.M., Rangasami J. Preoperative use of herbal medicines: a patient survey. Brit J Anaesthesia 2002; 89:792-5.
6. Nath S., Rudra A. Herbal medicines and their importance to anaesthesiologists. Indian J Anaesthesia 2002; 46 :224-5.
7. http://en.wikipedia.org/wiki/Angelica_sinensis (visitat 15-10-2008)
8. Medicines Control Agency. Safety of herbal medicinal products. Julio 2002 . On line a : www.mhra.gov.uk/home/groups/es-herbal/documents/websiteresources/con009293.pdf (visitat 15-10-2008) .

Autors del document
Maite Bosch
Xavier Bonafont
Servei de Farmàcia
Hospital Germans Trias i Pujol


.
.

El consentiment del pacient ha de sol·licitar-se en la forma i temps precís perquè compleixi la seva finalitat!

Reflexions: Amb temps, "El consentiment del pacient ha de sol·licitar-se en la forma i temps precís perquè compleixi la seva finalitat. És precís informar el pacient i a la família amb el temps suficient perquè amb fredor d'ànim, serenament, prenguin la decisió que considerin millor".

Noticia:

El Sescam és condemnat a per informar precipitadament.

El Tribunal Superior de Justícia de Castilla-la Mancha ha condemnat al Servei de Salut autonòmic (Sescam) i a la seva companyia asseguradora per un cas de mala praxi mèdica en un hospital de la província de Ciudad Real.

La sentència censura que el facultatiu informés la pacient sobre els riscs de la intervenció a la que s'anava a sotmetre hores abans d'entrar al quiròfan.

La sentència desestima el recurs d'apel·lació interposat pel Sescam contra la resolució ja dictada pel Jutjat del Contenciós-Administratiu número 2 de Toledo.

La pacient va ingressar en el servei d'urgències afligida d'un dolor abdominal.

Es va dur a terme una ecografia abdominal que suggeria l'existència d'una colecistitis aguda litiásica.

L'evolució de la pacient durant la primera setmana va ser favorable i va ser intervinguda.

El mateix dia de l'operació es va exhibir el full de consentiment informat, on se esmentaven els possibles riscs, sense donar temps a meditar sobre la conveniència de la cirurgia.

L'evolució de la pacient va ser posteriorment dolenta. El TAC va confirmar el diagnòstic de pancreatitis severa, probable litiasis, colecistitis aguda i líquid perihepátic moderat. Finalment, la pacient va morir per pancreatitis aguda severa, necrosi de vesícula, xoc sèptic i fallada multiorgànic.

La sentència reconeix que en casos d'informació deficient i precipitada s'han d'indemnitzar els danys corporals i no solament el dany moral per l'absència d'aquesta informació.

Aquesta regla es va vulnerar en el cas analitzat, ja que s'ha d'informar el pacient tan aviat com sigui possible. Així el tribunal considera que existeix obligació a indemnitzar.

..

Avaluació del dolor abdominal agut en adults

Edició del 1 d'abril de 2008 de l'Am Fam Physician amb una revisió clínica titulada Avaluació del Dolor Abdominal Agut en adults per Sarah L. Cartwright i Mark P. Knudson.

Resum:
"El dolor abdominal agut pot representar a un espectre de condicions benignes i autolimitades fins una emergència quirúrgica."


"L'avaluació del dolor abdominal requereix un enfocament que es basa en la probabilitat de malaltia, la història del pacient, examen físic, exàmens de laboratori i estudis d'imatge.


La ubicació del dolor és un punt de partida útil i guia d'una nova avaluació.


Per exemple, dolor al quadrant inferior dret suggereix apendicitis. Alguns elements de la història i examen físic són determinats (per exemple, restrenyiment i distensió abdominal suggereixen fortament obstrucció intestinal), mentre que d'altres són de poc valor (per exemple, l'anorèxia té poc valor predictiu per a apendicitis).


El Col·legi Americà de Radiologia ha recomanat diferents estudis per imatges per avaluar el dolor abdominal basat en la localització del dolor.


L'Ecografia es recomana per avaluar el dolor del quadrant superior dret, i la tomografia computarizada es recomana per al dolor al quadrant inferior esquerre i dret.

També és important tenir en compte poblacions especials com les dones, que corren el risc de malalties genitourinarias, les quals poden causar dolor abdominal, i els ancians, que poden presentar símptomes atípics de la malaltia."


Per a la revisió completa, faci click aquí.

Am Fam Physician 77 (7): 971-978 © 2008 American Academy of Family Physicians

Es el mateix la cirurgia que els antibiòtics a l´apendicitis aguda?

Els Antibiòtics van ser similars a la cirurgia en pacients amb apendicitis aguda.

La mateixa eficàcia?
Un estudi suggereix que la teràpia amb antibiòtics podria ser una alternativa a la apendicectomia en l'apendicitis.

Aquest estudi va tenir com a objectiu avaluar la teràpia amb antibiòtics amb apendicitis aguda.



Mètodes: Els pacients van ser assignats a l'estudi (antibiòtics) o control (cirurgia) d'acord a la data de naixement. A l´estudi , van rebre antibiòtics per via intravenosa durant 24 hores i va continuar a la llar amb antibiòtics orals durant 10 dies. Seguiment a 1 i 12 mesos.



Resultats: Estudi i control de pacients van ser comparables en la inclusió; 106 (52,5 per cent) de 202 pacients assignats a antibiòtics i que van completar el tractament i 154 (92,2 per cent) de 167 pacients assignats a cirurgia que van tenir una apendicectomia.


L'eficàcia del tractament va ser 90,8 % per tractament antibiòtic i 89,2 % per a la cirurgia.

L´apendicitis recurrent es va produir en 15 pacients (13,9 per cent) després d'una mitjana d'1 any.

Un terç de les recurrències en un un termini de 10 dies i dos terços d'entre 3 i 16 mesos després de l'alta hospitalària.

Les complicacions menors van ser similars entre els grups.

Les principals complicacions van ser més alts en tres pacients que tenien una apendicectomia (P <0,050).


Conclusió:
El tractament amb antibiòtics sembla ser una assegurança de primera línia en pacients no seleccionats amb apendicitis aguda.


Número de registre: NCT00469430 (http://www.clinicaltrials.gov). Copyright © 2009 British Journal of Surgery Societat Ltd Publicat per John Wiley & Sons, Ltd



Més informació:
British Journal of Surgery, Maig 2009

NICE publica una guia de pràctica clínica sobre la prevenció i el tractament de la infecció de la ferida quirúrgica

La guia presenta recomanacions per prevenir i tractar la infecció de la ferida quirúrgica durant tot el procés perioperatorio

Aquesta guia de pràctica clínica presenta recomanacions per a un tema de gran rellevància ja que les infeccions de la ferida quirúrgica representen fins i tot un 20% de les infeccions nosocomiales hospitalàries i afecten el 5% de pacients que se sotmeten a cirurgia.

La majoria d'infeccions d'aquest tipus es produeixen per la contaminació de la incisió quirúrgica de microorganismes presents al cos del pacient en el moment de la cirurgia i la majoria són prevenibles.

Les principals recomanacions de la guia es refereixen a:

1.- la necessitat d'informar el pacient i els seus familiars sobre el risc d'infecció associat a qualsevol procés quirúrgic i sobre les mesures preses per evitar-les

2.- els diferents escenaris en els quals s'hauria d'aplicar profilaxi antibiòtica i aquells en els quals s'hauria d'evitar

3.-la preparació del teixit i la neteja de superfícies en el preoperatori

4.- cures específiques immediates després de la intervenció quirúrgica

5.- quins professionals han d'implicar-se en les cures postoperatòries i quins consells han d'oferir-se per a la higiene de la ferida quirúrgica en aquesta etapa.

Per a més detalls consultar:www.nice.org.uk/Guidance/CG74