Ens trobem davant una instrucció que cap tenir les idees ordenades i clares a l'hora de finalitzar un tractament prèviament indicat en la malaltia d´Alzheimer. Es tracta d´una situació no tan infreqüent a la consulta diària!
Repassarem els criteris de finalització adaptats als avenços en el coneixement de la patologia i a la situació terapèutica actual incorporant la participació del metge d'atenció primària en el circuit actual del tractament amb els medicaments anticolinesteràsics i / o memantina de la malaltia d'Alzheimer.
Nova Instrucció 1/2011 de la Direcció general de Regulació, Planificació i Recursos Sanitàries “Criteris diagnòstics i de tractament de la malaltia d'Alzheimer", elaborats pel Consell Assessor sobre el tractament farmacològic de la malaltia d'Alzheimer, entrant en vigor a partir del 26 de setembre.
Aquesta instrucció és d'utilitat quan s'han produit
canvis rellevants en les indicacions dels medicaments utilitzats en aquesta patologia i en els criteris d'avaluació i us de les sol.licituds de tractament, motiu pel qual resulta convenient revisar i actualitzar-ho tenint en compte aquesta nova situació.
L’objectiu del tractament de la malaltia d’Alzheimer és millorar la qualitat de vida del pacient i de la persona que el cuida, retardar la progressió del deteriorament cognitiu, prevenir els trastorns de la conducta que acompanyen la malaltia, prevenir i tractar les complicacions i controlar els factors de risc.
Els fàrmacs emprats en el tractament de la malaltia d’Alzheimer són: els inhibidors de la colinesterasa i la memantina. Tots ells han estat avaluats en assaigs clínics de curta durada (màxim de 6 mesos), per el que desconeixem la seva eficàcia a llarg termini, i són fàrmacs que no estan exempts d’efectes adversos (veieu BIT )
Resum i idees Clau
1. Replantejament terapèutic individualitzat per part del metge d'atenció primària.
2. Compliment dels criteris de retirada. Els pacients :
· tenen un GDS-FAST 7b o presenten un Índex de Karnofsky menor a 30 i 3 criteris de fragilitat constants en els últims mesos:
- Albúmina menor/igual a 25 g/I
- Múltiples comorbiditats
- Febre recurrent
- Perfil de pressió uretral (UPP) de grau III-IV.
Es a dir:
GDS-FAST 7b: això vol dir que el pacient ha perdut la capacitat de parla limitada a una única paraula, no pot caminar sol sense ajut, no pot seure i aixecar-se sense ajut, no pot somriure i no pot mantenir el cap dret.
.
Index Karnofsky menor de 30: Greument inhabilitat. Necessita hospitalització, si bé no es preveu una mort imminent. Molt malalt i és precís tto actiu.
TEST
3. Realització d'una retirada progressiva i transitòria del fàrmac (sense necessitat d'informar l'especialista corresponent ni el Consell Assessor sobre el Tractament Farmacològic de la Malaltia d'Alzheimer).
4. Reavaluació del pacient i manteniment del tractament si aquest presenta un empitjorament de les condicions globals, funcionals i de comportament.
5. Si es decideix retirar el tractament definitivament , es recomana informar a l’especialista prescriptor.
6. Tramesa al Consell Assessor d'una sol·licitud de retirada segons el Protocol d'atenció compartida .Cal identificar el pacient i s'ha d'informar que el pacient no ha empitjorat després de la retirada transitòria (motivada per un GDSFAST 7b o bé un Índex de Karnofsky de menor de 30 mes 3 criteris de fragilitat constants en els últims mesos).
7.- No existeixen documents científics acreditats que avalin uns criteris concrets de retirada del tractament amb anticolinesteraslcs i/o memantina en la malaltia d'Alzheimer. Es per això que es proposa un criteris de finalització adaptats als avencos en el coneixement de la patologia i a la situació terapèutica actual.
8.- Actualment hi ha tres tipus de fàrmacs antlcolinesterasics autoritzats per l'Agencia Espanyola de Medicaments i Productes Sanitaris (AEMPS): el donepezil (Aricept), la rivastigmina (Exelon, Prometax), la galantamina (Reminyl) i un antagonista no competitiu del receptor N-metil-Daspartat (NMDA) per a glutamat, la memantina (Ebixa, Axura).
9.- EI tractament amb aquests medicaments ha de ser iniciat i supervisat per metges especialistes, adscrits a un centre sanitari -neuròlegs, geriatres, psiquiatres-amb experiència en el diagnòstic iel seguiment de pacients que pateixen aquest tipus de demència.
10.- La medicació s'ha de dispensar a les oficines de farmàcia. Eis usuaris del CatSalut requereixen la validació sanitària prèvia de les receptes mèdiques oficials.
11.- EI grau d'afectació dels pacients es pot mesurar amb una sèrie de tests validats com ara el Global Deterioration Scale / Functional Assessment Staging Test (GDS-FAST), el Mini-Mental State Examination (MMSS) i l'Escala de demència de Blessed i col·laboradors.
.
- EI GDS-FAST, mitjancant una entrevista semiestructurada, permet valorar la intensitat de l'afectació a partir d'aspectes cognitius i funcionals, i discriminar uns subestadis per al GDS 6 i 7 que permeten fer un diagn`sstic mes acurat a I'hora de valorar fases mes avancades de la malaltia. Consta de set graus, i els graus 6 i 7 contenen diferents subestadis.
- L'MMSE confirma la disfunció cognitiva, i és útil per valorar-ne la gravetat, per avaluar-ne l'evolució al lIarg del temps i per valorar la resposta al tractament.
- Escala de Blessed, Tomlinson i Roth. Aquesta escala valora, a rnés a més de funcions cognitives, la capacitat per desenvolupar les activitats quotidianes i la simptomatologia clinica dels pacients amb demència, basant-se en la mesura dels canvis sequents:
- Canvis en l'execuci6 de les activitats diàries.
- Canvis en els hàbits (menjar, vestir-se, control dels esfínters).
- Canvis de personalitat i conducta.
12.- El
donepezil, la rivastigmina, la galantamina momés són indicats per a les
formes Ileus i moderades de la malaltia, i alenteixen el deteriorament cognitiu dels pacients.
13.- La
memantina és un antagonista no competitiu del receptor per a glutamat NMDA que només és indicat per a
fases moderadament greus i greus de la malaltia i que alenteix el deteriorament funcional progressiu dels pacients.
14.- Pel que fa a l'us d'aquests tarmacs, cal tenir en compte les recomanacions sequents:
- EI
donepezil es desaconsella en pacients amb
arítmies cardiaques o amb antecedents de
quadres sincopals. En aquests casos, el tarmac adequat seria un dels altres anticolinesterasics aprovats.
15.- Tal com passa amb altres medicaments colinerqics, es recomana tenir una precaució especial quan s'utilitzin en els casos sequents:
- Alteracions vasculars: en pacients amb
sindrome del node sinusal o amb trastorns de la conducci6 supraventricular (blocatge sinoauricular a auriculoventricular).
- Alteracions gastrointestinals: en pacients amb
úlcera gàstrica o duodenal o pacients tractats amb antiinflamatoris no esteroidals.
-
Asma o
malaltia pulmonar obstructiva.
-
Epilepsia.
-
Hipertròfia prostàtica o obstrucció urinaria.
-
Anestèsia: possible augment de la relaxació muscular del tipus succinilcolina durant i'anestèsia.
- Evitar l'administració conjunta amb tarmacs amb
acció anticolinèrgica .
16.- Quan s'utilitzi la
memantina, es recomana tenir una
precaució especial en els casas sequents:
- Epilèpsia.
- Insuficiència renal.
- Interaccions amb antagonistes de NMDA com ara I'amantadina, la ketamina i el dextrometorfan (en aquest cas, no se n'ha d'administrar).
- Interaccions amb protectors gàstrics a diürètics.
17.- No han de rebre tractament farmacològic de la malaltia d’Alzheimer els pacients que no compleixin criteris de Malaltia d’Alzheimer, i que compleixin inequívocament com a mínim una de les condicions següents:
I. Demència vascular.
a) Segons els criteris del NINDS-AIREN:
Demència amb malaltia vascular cerebral, presència de signes focals en l’exploració neurològica i evidència de malaltia vascular cerebral rellevant mitjançant tècniques de neuroimatge. Presència d’un o més dels signes següents:
— Inici de la demència en els tres mesos següents a un accident vascular cerebral registrat.
— Deteriorament brusc de les funcions cognitives i amb evolució fluctuant o escalonada.
b) Valor de l’escala d’isquèmia de Hachinski de 6 o més.
II. Demència causada per altres patologies
a) Malaltia per infecció del virus de la immunodeficiència humana.
b) Traumatisme cranial.
c) Malaltia de Parkinson (excepte en el cas de la rivastigmina).
d) Malaltia de Huntington.
e) Malaltia de Pick.
f) Malaltia de Creutzfeldt-Jakob.
g) Altres patologies que cursen amb demència: tumor cerebral; hipotiroïdisme; dèficit de vitamina B12, d’àcid fòlic o de niacina; hipercalcèmia; neurosífilis; hidrocefàlia normotensiva; radiació intracranial; trastorns afectius amb simptomatologia cognitiva; “pseudodemència” de la depressió; etc.
III. Demència persistent induïda per substàncies (alcohol, inhalants, sedants, hipnòtics, ansiolítics o altres).
IV. Hipersensibilitat coneguda al principi actiu prescrit, als derivats o a qualsevol dels excipients de la formulació.
V. Dones en període fèrtil i dones emabarassades.
DOCUMENTS D´INTERÈS A LA CONSULTA
1.- Document de retirada (Notificació al CATMA)
2.- MMSS de Folstein (Interpretació i realització)
3.- Exàmen Cognoscitivo (MEC) de Lobo.
4.- Global Deterioration Scale (GDS) de Reisberg.
5.- Escala d´isquèmia de Hachinski.
6.- Escala de demència de Blessed.
7.- Més Escales a: "Mediciones cognitivas, neuropsiquiátricas y funcionales"
DOCUMENTS BÀSIC I INSTRUCCIÓ
1.- Instrucció 1/2011,de la Direcció General de Regulació, Planificació i Recursos Sanitaris: criteris d'indicació i seguiment del tractament de la malaltia d'Alzheimer
2.- Criteris diagnòstics i de tractament de la malaltia d'Alzheimer.
També et pot interessar:
