Diagnòstic ràpid i clínic de la gota
Una dona de 84 anys es presenta amb dolor, envermelliment, i tumefacció del dit gros del peu esquerre, i li dificulta la marxa. Està amoïnada per la possibilitat de patir gota.
Què és el que hem de saber?
La gota aguda sol presentar-se com una inflamació dolorosa d'una sola articulació. La presentació més comuna és la podagra (inflamació de la primera articulació metatarsofalàngica). Menys freqüents són la tensinoviti, la bursiti, les neuropaties per atrapament i la gota axial amb dolor esquena, coll, o radicular.
L'artritis gotosa és ocasionada pel dipòsit de cristalls d'àcid úric en les articulacions.
Els atacs aguts poden ser desencadenats per canvis locals en la temperatura corporal o el pH, traumes o deshidratació articular.
La gota pot evolucionar seguint 4 fases clíniques:
a) la hiperuricèmia asimptomàtica,
b) la gota aguda amb artropatia dolorosa,
c) l'interval gotoso i,
d) la gota tofácea crònica.
La hiperuricèmia per si sola no vol dir necessàriament que el pacient té gota.
A més de la gota, el diagnòstic diferencial més important a tenir en compte davant d'una articulació amb inflamació aguda és l'artritis sèptica, generalment associada amb vessament articular i tinció de Gram positiva del aspirat articular. Altres diagnòstics a considerar són la malaltia per dipòsit de dihidro fosfat càlcic (generalment autolimitada, que afecta al genoll i s'associa amb concentracions normals d'àcid úric), cel luliti, síndrome de Reiter i, sarcoïdosi.
Tot i que el diagnòstic definitiu de gota requereix la presència de cristalls d'àcid úric en el líquid sinovial, en els pacients amb tumefacció, dolor i eritema que apareixen en un termini de 6 a 12 hores, és raonable pensar en una artropatia per vidres. Si la inflamació monoarticular i la hiperuricèmia són o han estat recurrents, és vàlid fer el diagnòstic clínic de gota.
Els criteris següent resumeixen els indicadors per al diagnòstic de gota basats en les troballes clíniques.
Criteris diagnòstics per a la gota basats en les troballes clíniques
- European League Against Rheumatism (EULAR)
• En els atacs aguts de de dolor intens de ràpida evolució, tumefacció i sensibilitat, que arriba el seu màxim en tan sols 6 a 12 hores, especialment si hi ha el eritema, és molt suggestiu d'inflamació per dipòsit de cristalls, però no específic de gota sense la confirmació dels cristalls.
- Janssens clinical prediction rule
• Per a les presentacions típiques de la gota (per exemple, podagra recurrent amb hiperuricèmia) el diagnòstic clínic només és bastant exacta, però sense la confirmació definitiva de cristalls
- Normes de predicció clínica de Janssens
► La gota és altament infreqüent, amb un puntuació total ≤ 4 i amb un puntuació total de ≥ 8 té 80 % de probabilitat:
-Sexe masculí - 2 punts.
-Atac d'artritis anterior referit pel pacient - 2 punts.
-Inici menys 1 dia - 0,5 punts.
-Envermelliment de les articulacions - 1 punts.
-Compromís de la 1 ª articulació metatarsofalàngica - 2,5 punts.
-Hipertensió o 1 o més malalties cardiovasculars - 1,5 punts.
-Concentració sèrica d'àcid úric major a 350 mmol / l - 3,5 punts.
Què s'ha de fer?
• Per a un pacient amb podagra aguda, cal preguntar sobre el començament, l'evolució i la gravetat del dolor, la presència d'altres articulacions afectades, febre, factors precipitants o agreujants i si es tracta d'un problema nou o recurrent.
• Avaluar els factors de risc de gota:
- Edat avançada,
- Sexe masculí,
- Consum elevat d'alcohol,
- Malalties cardiovasculars,
- Hipertensió,
- Diabetis,
- Disfunció tiroïdal,
- Obesitat,
- Malaltia renal crònica,
- Tractament amb diürètics i,
- Hiperuricèmia actual o anterior. Si és possible, obtenir la uricèmia, l'hemograma i les proves de funció renal i tiroïdal.
• Si la puntuació del pacient és ≥ 8 a la regla de predicció de Janssens o presenta podagra i antecedents documentats de gota, és convenient fer tractament empíric, sense esperar els resultats del laboratori.
• El tractament inicial ha de tenir com a objectiu l'alleujament de l'atac agut amb medicaments antiinflamatoris no esteroides (AINE), colchicina o corticosteroides.
Els AINE són d'acció més ràpida però poden implicar el risc de toxicitat gastrointestinal o renal.
La colchicina, que pot tenir una acció més lenta i porta el risc de molèsties gastrointestinals i diarrea s'ha de donar en una dosi inicial de 1,2 mg, seguida de 0,6 mg, una hora més tard, i seguir així, 3 vegades / dia fins que reverteixi l'atac. Per als pacients amb intolerància als AINE i la colquicina, els corticosteroides orals són una opció (per ex., 20-40 mg / dia de prednisona durant 3 dies per després anar disminuint durant 2 setmanes).
• Les intervencions auxiliars importants inclouen el repòs, l'elevació de la cama, la col.locació de bosses de gel en les articulacions afectades, hidratació (fins a 2 litres d'aigua / dia) i reduir la ingesta d'alcohol.
La suspensió o substitució de medicaments diürètics pot ser útil.
• En cas d'aspiració del líquid sinovial per a cultiu i tinció de Gram es pot avaluar la presència de cristalls d'àcid úric o pirofosfat càlcic (en qualsevol dels casos següents):
- Puntuació de ≤ 4 a la regla de predicció Janssens.
- Compromís d'una altra articulació diferent a la primera metatarsofalàngica.
- Concentracions d'àcid úric normals.
- Altres factors que augmenten la sospita d'artritis sèptica.
• Intervencions en l'estil de vida que poden ajudar a reduir el risc de gota recurrent: perdre pes, menjar menys carn o peix diaris o beure vi en comptes de cervesa i un got de llet descremada diari.
Traducció feta per la Dra Marta Papponetti. Medicina Interna. Article: Dr. William E Cayley Jr
BMJ 2010;341:c6155
Referencies
1 Ning TC, Keenan RT. Unusual clinical presentations of gout. Curr Opin Rheumatol 2010;22:181-7.
2 Jordan KM, Cameron JS, Snaith M, Zhang W, Doherty M, Seckl J, et al. British Society for Rheumatology and British Health Professionals in Rheumatology guideline for the management of gout. Rheumatology (Oxford) 2007;46:1372-4.
4 Zhang W, Doherty M, Pascual E, Bardin T, Barskova V, Conaghan P, et al. EULAR evidence based recommendations for gout. Part I: diagnosis. Report of a task force of the Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutics (ESCISIT). Ann Rheum Dis 2006;65:1301-11. http://ard.bmj.com/content/65/10/1301.long.
6 Oliver JE, Silman AJ. What epidemiology has told us about risk factors and aetiopathogenesis in rheumatic diseases. Arthritis Res Ther 2009;11:223.
7 Choi HK. A prescription for lifestyle change in patients with hyperuricemia and gout. Curr Opin Rheumatol 2010;22:165-72.
