Símptomes psicològics i conductuals de la demència de la subjecció química al correcte maneig

Darrer Boletín de información farmacoterapéutica de Navarra
Drs. Javier Olazarán i Ruben Muñiz
Servicio de Neurología, HGU Gregorio Marañón

Idees Clau

1.- Els psicofàrmac, especialment neurolèptics i benzodiacepines, es prescriuen
amb molta freqüència en els ancians amb demència, amb un balanç de risc-benefici inadmissible. 

2.- Els professionals, els familiars i ja algunes administracions han cridat l'atenció enfront de l'ús inadequat d'aquests fàrmacs (subjecció química). 

3.- El tractament farmacològic dels símptomes psicològics i conductuals de la demència ha de sustentar-se en un diagnòstic sindrómic neuropsiquiàtric i ha de realitzar-se en el context d'unes cures òptimes. 

4.- Els fàrmacs de primera elecció són els antidepressius (per a la depressió, ansietat i impulsivitat), els neurolèptics atípics (per a la síndrome psicòtic) i les benzodiacepines de vida mitjana curta (per a l'alteració del somni). 

5.- Els criteris CHROME (CHemical Restraints avOidance MEthodology) ofereixen una metodologia auditable per a l'eliminació de les subjeccions químiques i per a una prescripció de psicofàrmacs de qualitat.

  

DOCUMENT

Tractament de la depressió en pacients amb demència

 

  

Font original d'AMF 

De Guía terapéutica: cardiopatía isquémica, sospecha de síndrome coronario agudo; depresión mayor; demencia, trastornos conductuales y psicológicos. 

Autors: José Carlos Pérez Villarroya Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria CS Delicias Sur. Zaragoza, José Antonio Castro Gómez, Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria, CS Almanjayar. Granada, Carlos Fluixá Carrascosa, Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria, Subdirector General de Asistencia Sanitaria. Conselleria de Sanitat Universal y Salut Pública. Valencia   

Enllaç a l'article original: http://amf-semfyc.com/web/article_ver.php?id=1571

Excel·lent entrada d'AMF on ens ajuda a pendre decisions i actitud a tenir en compte en una de les patologies més freqüents a l'ancià.

 

Idees principals i Resum:

1.- Els antidepressius, pels seus efectes anticolinèrgic, solen ser fàrmacs mal tolerats en l'ancià, a més de tenir major probabilitat d'interaccions amb la resta de medicació.

2.- El fàrmac antidepressiu d'elecció, a més de tenir en compte preferències i experiències prèvies del pacient, hauria de ser eficaç i el més segur possible.

 3.- Els dos antidepressius que han demostrat major eficàcia en ancians són sertralina i escitalopram. 

4.- Tant escitalopram com citalopram perllonguen l'interval QT en l'ECG, per tant, sertralina seria l'antidepressiu d'elecció. 

5.- Altres antidepressius com la venlafaxina presenten major risc d'arítmies i crisis hipertensiva. 

6.- La mirtazapina s'associa amb sedació i augment de pes. La fluoxetina té una semivida llarga, presenta major nombre d'interaccions i la paroxetina té efectes anticolinèrgics pel que és mal tolerada.

Transcric l'entrada íntegra en Castellà d'AMF: 

Puntos clave

• Los síntomas depresivos se asocian con frecuencia en los pacientes con demencia. Hay poca evidencia del tratamiento de la depresión en pacientes con demencia. La sertralina es el ISRS de elección en el paciente anciano.

Tratamiento

Circunstancias modificadoras

Recomendación anterior:

• Depresión con ansiedad: paroxetina 10-40 mg/d vo.
• Depresión con inhibición: fluoxetina 20-80 mg/d vo.
• Ansiedad con insomnio: lorazepam 0,5-1 mg/d vo
• Ansiedad con o sin delirio: haloperidol 0,5-3 mg/día (5-30 gotas/día) vo repartidas, si procede, en 1-2 tomas.
• En el caso anterior, si no se tolera haloperidol: risperidona 0,25-2 mg/día (repartido en 1-2 tomas).

Nueva recomendación (tabla 3)

• Depresión: sertralina 50-100 mg/d vo (grado de recomendación C).
• Ansiedad o insomnio: lorazepam 0,5-1 mg/d vo (grado de recomendación A).
• Agitación con o sin delirio: haloperidol 0,5-3 mg/d (5-30 got/d) vo repartidas, si procede, en 1-2 tomas (grado de recomendación A).
• En el caso anterior, si no se tolera haloperidol: risperidona 0,25-2 mg/d (repartido en 1-2 tomas) (grado de recomendación A).

Justificación

En pacientes con demencia y depresión la evidencia es muy inconsistente. Son estudios con pocos pacientes (venlafaxina, bupropión) y la mayoría de ellos muestran escaso beneficio (sertralina, mirtazapina) o ninguno (fluoxetina), e incluso pueden empeorar los síntomas cognitivos (paroxetina). Citalopram y escitalopram han demostrado algunos beneficios, si bien son conocidos sus posibles complicaciones (alargamiento QT)^1,2.

Lectura recomendada

Guía de Práctica Clínica sobre la atención integral a las personas con enfermedad de Alzheimer y otras demencias. [Internet.] Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad. Agència d’Informació, Avaluació i Qualitat en Salut de Catalunya; 2010. Guías de Práctica Clínica en el SNS: AIAQS Núm. 2009/07. Versión reducida. Disponible en: http://www.guiasalud.es/egpc/alzheimer/resumida/index.html

Guía de práctica clínica del SNS que recoge las últimas recomendaciones publicadas de Guíasalud de la atención integral a las personas con enfermedad de Alzheimer y otras demencias.

Bibliografía

1. Press D, Alexander M. Management of neuropsychiatric symptoms of dementia. [Internet.] UpToDate. 2015. [Consultado en marzo de 2016.]
2. Antidepressants in Elderly Patients with Depression and Dementia: A Review of Clinical Effectiveness and Guidelines 2015. [Internet.] Disponible en:https://www.cadth.ca/sites/default/files/pdf/htis/aug-2015/RC0689%20-%20Antidepressants%20in%20the%20Elderly%20Final.pdf

Evitar IBP pot prevenir el desenvolupament de la demència

Evitar IBP pot prevenir el desenvolupament de la demència. Aquesta conclusió es recolza en la recent anàlisi farmacoepidemiològic de dades primàries i està en línia amb models de ratolins en els quals l'ús d'IBPs va augmentar els nivells de B2-amiloide en el cervell . 

ARTICLE

Demència amb cossos de Lewy: símptomes, causes i tractaments

 

La llum de la finestra apareix i desapareix...Ja no recordes com abans, i mantenir-te atent resulta gairebé impossible...Caminar... és com córrer una carrera olímpica..."

Així d'aquesta forma tan particular, podria començar el diari d'un escriptor, d'un poeta que pugui trobar-se en ple exercici creatiu. No obstant això, la qual cosa s'intenta il·lustrar no és la manera en què un artista percep la seva realitat. Estem més aviat apreciant un petit passatge del que pogués ser la vida d'una persona afligida per demència amb cossos de Lewy (DCL), una condició que és reconeguda com una demència independent des de fa molt poc, l'any 1996. Abans, es diagnosticava de forma errònia com a alzheimer o párkinson perquè aquesta malaltia comparteix símptomes comuns amb les dues predecessores.

S'estima que els casos de DCL poden arribar a representar un 15-25% de totes les demències, la qual cosa la col·loca com la segona causa més comuna de demència després de la malaltia d'Alzheimer (EA). 

Més informació

Decisions terapèutiques difícils en l´Alzheimer

La Societat Espanyola de Geriatria i Gerontologia ha editat una Guia de bona pràctica clínica en Geriatria dedicada a la malaltia de l'Alzheimer i que ens pot ajudar en moltes vegades la difícil presa de decisions en aquests pacients. Aquí teniu l'enllaç per poder descarregar-la

http://ow.ly/d/4qwu

Demència per la malaltia de HUNTINGTON i un cervell normal

Comparació del cervell vs normal. 

Hi ha degeneració neuronal, principalment a nivell del nucli caudat.

Revisió de les proves cognitives per detectar la demència

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

A més del Mini Examen de l'Estat Mental, hi ha moltes altres proves amb rendiment diagnòstic similar per detectar la demència. La prova de Mini-Cog i l'ACE-R són les millors proves de detecció alternativa per a la demència, i l'Avaluació Cognitiva de Montreal és la millor alternativa per a la deterioració cognitiva lleu.

 

 

Entrada en Castellà:

 

JAMA Intern Med, 08/06/15 "Cognitive Tests to Detect Dementia. A Systematic Review and Meta-analysis"

Importancia: La demencia es un problema de salud pública mundial. El Mini Examen del Estado Mental (MMSE) es un instrumento exclusivo para la detección de la demencia, pero también están disponibles muchas otras pruebas.  

 

Objetivo: Evaluar el rendimiento diagnóstico de todas las pruebas cognitivas para la detección de la demencia.  

 

Fuentes de datos: Se realizaron búsquedas en la literatura de las pruebas de detección de demencia en MEDLINE, EMBASE y PsychoINFO desde las primeras fechas disponibles indicadas en las bases de datos individuales hasta el 1 de septiembre de 2014. Debido a que Google Académico busca en la literatura con un algoritmo de clasificación combinada en el recuento de citas y palabras clave en cada artículo, la búsqueda bibliográfica se extendió a Google Académico con los nombres de las pruebas individuales y de cribado de demencia como una búsqueda suplementaria.  

 

Selección de estudios: Se eligieron los estudios en que los participantes fueron entrevistados personalmente con las pruebas de detección respectivas, y los resultados se compararon con los criterios de diagnóstico estándar para la demencia. Se utilizaron modelos bivariados de efectos aleatorios, y se utilizó el área resumen bajo la curva característica para presentar el rendimiento general.  

 

Principales resultados y medidas: Los resultados principales fueron la sensibilidad, especificidad y cocientes de probabilidad positivos y negativos.  

 

Resultados: Se identificaron once pruebas de detección entre los 149 estudios con más de 49.000 participantes. La mayoría de los estudios utilizaron el MMSE (n = 102) y se incluyeron 10.263 pacientes con demencia. La sensibilidad y especificidad combinadas para la detección de la demencia fueron 0,81 (IC del 95 %, 0,78-0,84) y 0,89 (95 % CI, desde 0,87 hasta 0,91), respectivamente. Entre los otras 10 pruebas, la prueba Mini-Cog test and Addenbrooke’s Cognitive Examination–Revised  (ACE-R) tuvo las mejores puntuaciones de diagnóstico, que fueron comparables a la de la MMSE (Mini-Cog, 0,91 sensibilidad y 0,86 especificidad; ACE-R , 0.92 sensibilidad y especificidad 0,89). El análisis de subgrupos reveló que sólo la Montreal Cognitive Assessment tuvo un rendimiento comparable a la MMSE en la detección del deterioro cognitivo leve con 0.89 sensibilidad y especificidad de 0,75.  

 

Conclusiones y relevancia: Además del MMSE, hay muchas otras pruebas con rendimiento diagnóstico similar para detectar la demencia. La prueba de Mini-Cog y el ACE-R son las mejores pruebas de detección alternativa para la demencia, y la Evaluación Cognitiva de Montreal es la mejor alternativa para el deterioro cognitivo leve.

 

http://archinte.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=2301149

Estatines i episodis de pèrdua de memòria

Fa tres anys es va publicar un estudi francès de qualitat i rigor metodològic que mostrava que l'ús crònic de benzodiazepines i altres hipnosedants incrementa el risc de demència (BMJ 2012;345:e6231). El 2014 es va publicar un segon estudi, en 1.796 pacients amb demència i 7.184 controls, en el qual es va confirmar aquesta troballa i a més s'hi va demostrar una relació dosi-resposta (BMJ 2014;349:g5205). Recentment un altre estudi realitzat a EEUU, sobre 3.434 pacients, ha mostrat un increment del risc associat a fàrmacs anticolinèrgics, de manera proporcional a la dosi i la durada del tractament (JAMA Intern Med 2015;175:401-07). 

En un estudi recentment publicat s’ha registrat una forta associació entre l’inici del tractament amb una estatina i episodis de pèrdua de memòria (JAMA Intern Med 2015; 8 juny). 

Cal tenir en compte que les estatines poques vegades són un tractament essencial, se'n pot prescindir, perquè el seu efecte beneficiós és purament marginal; tractant 345 homes amb RCV a 5 anys de 7,5% s’evita un cas d’IAM, però es produeixen 3 casos de miopatia greu i 2 d’hepatitis (Butll Groc 2013;26:13-16). Tampoc cap fàrmac anticolinèrgic no acostuma a ser essencial: els antidepressius tricíclics poden ser substituïts per altres fàrmacs si es considera que són realment necessaris, els antihistamínics són prescindibles o se'n poden prendre dosis més baixes, i els anticolinèrgics per a la incontinència urinària tenen una eficàcia molt modesta en el millor dels casos (Butll Groc 2015;28:1-4).

Idea Clau

Abans de donar per bo un diagnòstic de demència, cal fer una revisió i retirada ordenada de la medicació que la pot produir. La retirada d'aquests medicaments millora francament l'estat del pacient en la gran majoria de les ocasions.

Font: Butlletí Groc