Dolor irradiat: Com ens descriu el pacient el seu dolor?

Fa part de la humanització en medicina el conèixer el dolor del malalt. Recolza't en aquestes taules analògiques

Recla mneumotècnica:la famosa ALICIA per l'evaluació del dolor

l’ús d’opiacis en el tractament del dolor crònic no oncològic: reflexió i alguna recomanació que pot ser d’interès!

 


Adjunto el Butlletí Informació Terapèutica, que tracta el tema de l’ús d’opiacis en el tractament del dolor crònic no oncològic.

Una bona noticia, es que les dades de consum d’AINEs han disminuït un 16,7% en els darrers 6 anys, tot i que seguim sent un país en el que l’ús d’AINEs és elevat, en relació a països del nord d’Europa. 

Per altra banda, ha incrementat però l’ús d’opiacis en un 24%. En el document adjunt es fa alguna reflexió i alguna recomanació que pot ser d’interès.

Punts claus per millorar el balanç risc-benefici dels opioides en el dolor crònic no oncològic:

1. El maneig eficient del DCNO implica un abordatge holístic que requereix alguna cosa més que prescriure medicaments aïlladament.

2. L’eficàcia i seguretat dels opioides a llarg termini no està ben establerta en el maneig del DCNO. Per aquest motiu es consideren tractaments de segona línia i s’haurien de fer servir només quan totes les mesures farmacològiques i no farmacològiques han fracassat. 

3. L’objectiu del tractament amb opioides és millorar el dolor, la funcionalitat i la qualitat de vida. L’eradicació completa del dolor és altament improbable, però s’hauria d’aspirar a una millora d’almenys un 30%.

4. El tractament s’hauria d’iniciar com una prova i nomes continuar si és possible documentar una millora en la funcionalitat. Per aquest motiu és indispensable fer servir en cada visita instruments de mesura que permetin objectivar la resposta al tractament.

5. La resposta analgèsica varia considerablement. Acceptar una elevada taxa de fracàs al tractament amb opioides és el primer pas per millorar- ne l’ús.

6. Abans d’iniciar el tractament s’ha de investigar el risc d’abús i de patologia mental greu. Els opioides s’han d’evitar en pacients amb dolor crònic central o visceral com ara la fibromiàlgia, cefalees o dolor abdominal.

7. És essencial adequar les expectatives dels pacients sobre el tractament i informar tant dels beneficis com dels riscos. La informació ha d’incloure recomanacions específiques sobre el bon ús i precaucions amb el medicament prescrit.

8. Es recomana retirar les benzodiazepines quan s’inicia el tractament amb opioides, ja que la prescripció concomitant s’ha associat amb un increment del risc de sobredosi.

9. Les dosis > 100 mg/dia en DEM incrementen el risc de sobredosi i es recomana intensificar el control en aquests pacients. Si no s’aconsegueix controlar el dolor amb dosis de 180 mg/dia en DEM, es recomana derivar a una unitat del dolor.

10. A banda dels efectes adversos més freqüents com les nàusees, vòmits i restrenyiment,el tractament a llarg termini incrementa el risc d’hiperalgèsia, abús, sobredosi i afectació endocrina i cardiovascular.

11. El dolor irruptiu en el context del dolor no oncològic és controvertit. La utilització de formes d’alliberació ultraràpides s’han de restringir als pacients oncològics, ja que és l’única indicació que tenen aprovada.

12. Cal reavaluar periòdicament la necessitat dels tractaments. Els criteris de retirada inclouen la resolució de la patologia de base, els efectes adversos intolerables o la resposta insuficient. La retirada s’ha de fer de forma gradual per evitar una síndrome de retirada.

Pràctiques segures per a l'ús d'opioides en pacients amb dolor crònic (Informe 2015)

Com alleujar el dolor i reduir la lesió i inflamació

Excel·lent resum

Nova Guía NICE 2013: Maneig farmacològic del dolor neuropàtic a l´Atenció Primària

Excel·lent resum, traducció i posada al dia d'un problema quotidià.

.

.

La Dra.Gloria Rabanaque ens presenta en Docencia  Alto Palancia una  sessió clínica de les recomanacions segons la Guia NICE del maneig farmacològic del dolor neuropàtic a l´Atenció Primària. 

 

.

DOCUMENT
 

 

 

 

Avaluació i utilitat del tapentadol (Palexia®)

Idees Clau

1.- El tapentadol ha mostrat ser més eficaç que placebo en artrosi, lumbàlgia i dolor neuropàtic diabètic. No obstant, els resultats s´han d'interpretar amb cautela donades les seves importants limitacions.

2.- No s'han realitzat comparacions directes amb altres opiodes. Només hi ha una anàlisi, on el tapentadol no ha mostrat diferències amb l'oxicodona.

3.- No es disposa d'estudis en pacients amb dolor oncològic.

4.- Té el mateix perfil d'efectes adversos que uns altres analgésicos opioides. Els més freqüents són nàusees, restrenyiment, marejos, somnolència i cefalea.

5.- No existeixen presentacions d'alliberament immediat.

6.- En el dolor crònic oncològic la morfina és el tractament d'elecció. No obstant, en el dolor crònic no oncològic l'ús dels opioides és considerat un tractament de segona o tercera línia ja que el benefici/risc és més dubtós que en el dolor oncològic.

7.- Abans d'iniciar una teràpia crònica amb opioides en dolor no oncològic ha de fer-se una valoració acurada del pacient i del seu risc d'abús o dependència.

   

Informe complert  

Informe d´avaluació

 

També et pot interessar:

Actualització del dolor neuropàtic Agut (DNA)

Pel Dr.Antonio Montero Matemala

Societat Catalana d'Anestesiologia, Reanimació i Terapèutica del Dolor

Document

També et pot interessar:

Maneig dels corticoides en la pràctica clínica

Els corticoides són àmpliament utilitzats per molt diverses especialitats.                             .....           No obstant, el seu ús no està exempt de complexitat!

Idees Clau

1.- El maneig adequat d'aquests fàrmacs requereix tenir nocions bàsiques de fisiopatología i conèixer bé les característiques del corticoide que es pretén utilitzar: les seves equivalències, vida mitjana en sang, potencia glucocorticoidea i mineralcorticoide relativa o tipus d'acció tisular del preparat.

2.- Els efectes secundaris són freqüents i poden arribar a ser greus, es per això que amb freqüència han de prendre's mesures per minimitzar-los.

3.- En els casos en en que s'administrin dosis suprafisiológiques ha d'avaluar-se adequadament l'estat de l'eix hipofi sota-adrenal al final del tractament.

També et pot interessar:

Actualitzacions en el tractament del dolor crònic

Per Remei Tell, del grup ATDOM de la CAMFIC

Dolor crònic

.

També et pot interessar:

Actualització en el tractament del dolor neuropàtic

Tractament d´un problema freqüent a la consulta diària i amb una pobre respuesta terapèutica.

 

Idees Clau

1.- El dolor neuropàtic apareix per la lesió, malaltia o secció completa del sistema nerviós perifèric o central, en l'absència d'un estímul nociu perifèric.

2.- El dolor neuropàtic és un dels problemes importants en el camp del dolor crònic no neoplásic i també del dolor de càncer.

3.- El seu reconeixement com un factor important en el dolor de càncer ha estat tardà i el diagnòstic és complicat freqüentment pel fet que aquest dolor de càncer pot començar com un problema sobretot nociceptiu i després progressivament pot convertir-se en alguns casos en una barreja de dolor nociceptiu i neuropàtic.

Característiques del dolor neuropátic

•Dolor en absència de lesió tisular contínua

•La iniciació demorada després de la cirurgia o trauma

•Disestesies, descrites com a coïssor o elèctriques

•Freqüentment paroxismes, disparant o apunyalant

•Dolor en superfície de pèrdua sensitiva

•Alodinia, sumació i after-reacció són comunes


Manifestacions clíniques


Neuropatíes perifèriques difuses:

•Neuropatía diabètica: És la causa més freqüent de neuropatía. Una alta proporció de pacients de diabètics durant alguns anys sofrirà lleugera o moderada neuropatía difusa sensorial.

S'acompanya freqüentment de parestèsies doloroses i cremats i un lancinant dolor. La presència de dolor indicarà l'afectació de fibres de petit calibre.

•Neuropatías associades al VIH: La forma més comuna de dolor que presenten és una neuropatía sensitiva distal i simètrica.

•Neuropatías per abús d'alcohol: L'alcohol només no causa una neuropatía perifèrica. La causa més probable es creu que és la deficiència nutricional. És l'eliminació del consum d'alcohol, la bona nutrició i els suplements de vitamines els que poden conduir a una millora de la neuropatía.

•Neuropatía tòxica: El dolor és freqüent en neuropatíes induïdes per tal·li i arsènic. Altres substàncies com el plom i mercuri usualment causen neuropatíes no doloroses.

Neuropatías focals:

•Síndrome del túnel carpià: La simptomatologia és una parestèsia dolorosa que afecta als tres primers dits. En progressar la compressió del mitjà, el dolor augmenta i s'estén a tots els dits i l'avantbraç.

•Meralgia parestésica: La causa és l'atrapament del n. fémorocutáneo lateral en el múscul psoas, en la pelvis i més comunament en el punt d'unió del lligament inguinal a l'espina ilíaca anterosuperior

•Neuràlgia postherpética

Altres:

Finalment podem col·locar en un gran grup les següents entitats patològiques com a causants també de dolor neuropático: CRPS I, CRPS II, dolor de membre fantasma, neuràlgies, dolor post-toracotomía, dolor post-AVC, síndrome talámico, aracnoiditis, dolor facial atípic, avulsió plexe braquial.

Diagnòstic

La història clínica detallada i l'exploració física són les claus per a un correcte diagnòstic.

A més, el diagnòstic pot complementar-se amb proves com a velocitats de conducció de nervi, electromielogramas i diversos estudis d'imatges, incloent TC, mielograma i RNM.

Una prova diagnòstica addicional per determinar la involucració possible d'hiperactivitat simpàtica és el test de fentolamina EV.

Esquema resum a la pràctica diària

Document

Recull d´articles d´interès sobre el dolor

També et pot interessar:

Actualitat del tractament neuropàtic

  

Idees Clau

1.- El dolor neuropátic es caracteritza per una etiologia molt variada i la presència de símptomes múltiples i complexos.

2.- El tractament farmacològic té una eficàcia limitada. En el nostre mitjà, els fàrmacs de primera elecció són els antidepressius tricíclics, quedant com a alternatives la gabapentina i duloxetina.

3.- S'ha d'iniciar el tractament a dosis baixes i anar incrementant-les paulatinament fins a aconseguir la dosi mínima eficaç.

4.- Es recomana combinar el tractament farmacològic amb mesures no farmacològiques com la reducció de l'estrès, la higiene del somni i la fisioteràpia

També et poden interessar:

Actualització del tractament farmacològic de la neuralgia

Revisió de l´eficàcia dels diferents tractaments farmacològics del dolor neuropàtic

Objectius

Revisar l’evidència disponible respecte del tractament del dolor neuropàtic.

Metodologia

Atès els treballs fets per altres agències d’avaluació, s’ha limitat la cerca a revisions sistemàtiques o guies de pràctica clínica (GPC) publicades des de l’any 2007, utilitzant per a la cerca tant llenguatge lliure com controlat.

Les fonts consultades han estat TripDatabese, PubMed i National Guideline Clearinghouse.

Resultats

Un total de 3 GPC i 19 documents complien els requisits d’inclusió. Diferents agències d’avaluació valoren com a tractaments d’elecció en dolor neuropàtic antidepressius tricíclics (amitriptilina) o anticonvulsivants (gabapentina o pregabalina).

En funció de les dades disponibles en cada cas, es prioritzen de manera diferenciada.

La informació aportada per tots els documents més rellevants es presenta de manera incompleta, pel que es fa difícil fer generalitzacions.

Idees Clau

1.- L’amitriptilina s’ha mostrat eficaç i eficient en el tractament del dolor neuropàtic. També la pregabalina i la gabapentina, però amb un perfil de seguretat millor i un cost més elevat.

2.- No hi ha elements que permetin situar la pregabalina o la gabapentina com més eficaces, per la qual cosa no són d’elecció atès el seu cost més elevat.

 

3.- La pregabalina és més efectiva que la gabapentina, que a més té una qualitat d’evidència moderada.

4.- Els estudis fets amb pregabalina només són sobre NPH i NPD mentre que els d’amitriptilina i gabapentina són sobre neuràlgies d’origen diferent.

5.- L’amitriptilina té més efectes adversos que el placebo, però les diferències només són significatives per al símptoma "boca seca".

6.- La pregabalina i la gabapentina tenen menor efectes adversos que l’amitriptilina.

7.- L’avaluació econòmica mostra que la pregabalina és més eficient que la gabapentina i l’amitriptilina.

8.- En estudis de qualitat moderada-alta, els pacients en tractament amb SNRI (inhibidors de la recaptació de serotonina i noradrenalina) assolien amb més probabilitat reduccions del 30% del dolor (duloxetina i venlafaxina) i del 50% (duloxetina).

9.- Els opiacis han demostrat eficàcia i eficiència, però atès el seu perfil d’efectes adversos són d’elecció en tercera línia.

Recomanacions Finals

1) Utilitzar antidepressius tricíclics (amitriptilina) com a tractament de primera línia.

2) Utilitzar anticonvulsivants (gabapentina o pregabalina segons raó d’eficiència) en segona línia. Quan hi hagi dades sobre l’eficiència d’aquest tractament a casa nostra, caldrà revisar aquesta recomanació.

3) Utilitzar els opiacis només després d’una consulta a l’especialista.

Font: Solà-Morales O. Revisió de l’eficàcia dels diferents tractaments farmacològics del dolor neuropàtic (2a edició). Barcelona: Agència d’Informació, Avaluació i Qualitat en Salut. Servei Català de la Salut. Departament de Salut. Generalitat de Catalunya; 2011.

Tractament de la Neuralgia

View more documents from miguelmolina

.
.
.

Nova guia sobre l'ús dels opioides en pacients terminals

La Guia de pràctica clínica regula l'ús segur d'opioides en pacients de situació terminal

Ha estat elaborada per un equip multidisciplinari, format per professionals mèdics, d'infermeria, i de farmàcia, dels àmbits d'atenció primària i hospitalària així com professionals experts en metodologia.

La GPC respon a 11 preguntes sobre l'ús segur d'opioides en el control del dolor i la dispnea.


Té una versió per a pacients i disposa d'una sèrie d'eines útils per als professionals com són un cuadríptic de butxaca, amb les recomanacions i la informació de major interès; una escala visual numèrica per mesurar la intensitat del dolor i una roda de conversió dels opioides recomanats.

Enllaç a la guia (PDF 1584KB)

Guia ràpida (PDF 522 KB)

Descàrrega per capítols:

• Presentació. PDF (727 KB)
• Autoría i colaboracions. PDF (695 KB)
• Preguntes a respondre. PDF (675 KB)
• Resum de recomendacions . PDF (686 KB)
• 1. Introducció. PDF (673 KB)
• 2. Objectius . PDF (660 KB)
• 3. Metodología. PDF (715 KB)
• 4. Informació clínica . PDF (746 KB)
• 5. Aplicabilidat. Barreres. Indicadors para la seva implantació. PDF (674 KB)
• Anexes. PDF (847 KB)
• Bibliografía. PDF (753 KB)

.

.

.

.

Revisió de l'eficàcia dels diferents tractaments farmacològics del dolor neuropàtic

.
Idees Clau

L'amitriptilina s'ha mostrat eficaç i eficient en el tractament del dolor neuropàtic.

També la pregabalina i la gabapentina, però amb un perfil de seguretat millor i un cost més elevat.

No hi ha elements que permetin situar la pregabalina o la gabapentina com més eficaces, per la qual cosa no són d'elecció atès el seu cost més elevat.

Document

.
.

Actualització en el maneig del dolor neuropàtic

Com millorar l'atenció dels pacients amb dolor neuropàtica l´AP?








Introducció i objectius
El tractament dels pacients amb dolor neuropátic és complicat.

D'acord amb estudis clínics aleatorizats, el tractamentamb fàrmacs només és satisfactori en el 50% o menys dels pacients amb dolor neuropátic. Així mateix, en estudis transversals es notifica que els pacients amb dolor neuropátic generalment presenten simptomatologia moderada, malgrat rebre teràpia farmacològica.

Aquestes troballes poden ser degudes a l'administració d'un tractament inadequat.

Resum en Castellà:
Existen numerosos estudios controlados y aleatorizados sobre el tratamiento de los pacientes con dolor neuropático.

La información que surge de estos se empleó para crear recomendaciones terapéuticas fundamentadas, de validez internacional, con el auspicio de la International Association for the Study of Pain (IASP) Neuropathic Pain Special Interest Group (NeuPSIG).

Dichas recomendaciones fueron aprobadas por entidades como la American Pain Society, la Canadian Pain Society y la Latin American Federation of IASP Chapters.

Al mismo tiempo, la European Federation of Neurological Societies (EFNS) y la Canadian Pain Society crearon recomendaciones adicionales para el tratamiento farmacológico de los pacientes que presentan dolor neuropático.

En el presente artículo se describen las recomendaciones del NeuPSIG y se las compara con las elaboradas por la EFNS y la Canadian Pain Society.

Por último, se resumen las recomendaciones elaboradas por la EFNS para el empleo de neuroestimulación en pacientes con dolor neuropático.

Consideraciones generales
Existen recomendaciones consensuadas para el tratamiento de los pacientes con dolor neuropático.

No obstante, la mayoría de la información se han obtenido en pacientes con neuralgia posherpética o neuropatía diabética. En consecuencia, la extrapolación de los resultados a pacientes con dolor neuropático de diferente origen es cuestionable. Además, la duración de los estudios controlados y aleatorizados generalmente fue breve como para definir la eficacia a largo plazo de una determinado medicamento.

Una de las limitaciones principales para la elaboración de recomendaciones terapéuticas para los pacientes con dolor neuropático es la escasez de estudios de comparación entre diferentes drogas. A esto se suman las diferencias metodológicas entre los estudios disponibles, que impiden la realización de comparaciones fidedignas.
.
Los medicamentos eficaces para el tratamiento de los pacientes con dolor neuropático generalmente tienen un número necesario para tratar de 2 a 6.

Asimismo y más allá del efecto placebo, en la mayoría de los estudios que evaluaron tratamientos eficaces, la proporción de pacientes que logró un adecuado alivio del dolor fue del 50% o menos.

La información disponible no permite clasificar a los medicamentos según su eficacia. Por lo tanto, la elección de los fármacos se realiza sobre la base del perfil de efectos adversos, la presencia de comorbilidades, el riesgo de interacciones farmacológicas y el costo, entre otras variables.
.
Las recomendaciones para el tratamiento farmacológico de los pacientes con dolor neuropático disponibles en la actualidad presentan ciertas diferencias. Estas diferencias podrían interpretarse como áreas de controversia originadas en la escasez de información.

Por ejemplo, en las recomendaciones elaboradas por el NeuPSIG y la Canadian Pain Society, se considera al dolor neuropático periférico como una única categoría. En cambio, en las recomendaciones de la EFNS, el dolor neuropático periférico se divide en diferentes entidades. Ambos puntos de vista están científicamente fundamentados. A pesar de ésta y otras diferencias, las recomendaciones elaboradas por las distintas entidades son coherentes entre sí.

Recomendaciones de la IASP NeuPSIG
Las recomendaciones elaboradas por el NeuPSIG no se aplican a la población pediátrica y a los pacientes con neuralgia del trigémino.

Sólo se consideraron las formulaciones orales y tópicas de los medicamentos.

El NeuPSIG considera que los medicamentos de primera línea para el tratamiento de los pacientes con dolor neuropático son aquellas que presentaron una eficacia sistemática en estudios controlados y aleatorizados. En este grupo se incluyen los antidepresivos inhibidores de la recaptación de noradrenalina y serotonina (IRNS), los inhibidores de los canales de calcio y la lidocaína tópica.

Los medicamentos de segunda línea son aquellas que han demostrado eficacia en estudios controlados y aleatorizados, pero que los autores no las consideran similares a los medicamentos de primera línea. En este grupo se incluyen los opioides y el tramadol, salvo que exista una indicación específica para su empleo.


Los medicamentos de tercera línea son numerosas e incluyen aquellas que cuentan con sólo un estudio controlado y aleatorizado positivo sobre su empleo en pacientes con dolor neuropático. También se incluyen en este grupo los medicamentos para las cuales se obtuvieron resultados heterogéneos.

La combinación de fármacos es necesaria en muchos pacientes con dolor neuropático, aunque se advierte que esto puede conllevar un aumento de la cantidad de efectos adversos, un mayor riesgo de interacciones farmacológicas y un aumento del costo del tratamiento.

Drogas de primera línea
Como ya se ha mencionado, los IRNS son agentes de primera línea para el tratamiento de los pacientes con dolor neuropático. La eficacia de los antidepresivos tricíclicos (ADT) ha sido observada en numerosos estudios controlados y aleatorizados, aunque en algunos casos no son drogas de utilidad. Los ADT son económicos, se administran una vez por día y son de utilidad para el tratamiento de la depresión que se presenta con frecuencia en comorbilidad con el dolor neuropático. No obstante, su eficacia analgésica no se relacionaría con la presencia o ausencia de depresión.
Los efectos adversos anticolinérgicos y la hipotensión ortostática son las principales desventajas del tratamiento con ADT.
Se recomienda preferir el uso de aminas secundarias, ya que tienen menos efectos adversos, y considerar la posibilidad de cardiotoxicidad, aunque los resultados de los estudios disponibles son heterogéneos respecto de este efecto no deseado. Otro efecto adverso que se destacó en algunos estudios fue la muerte súbita. El NeuPSIG recomienda precaución al emplear ADT en pacientes con trastornos cardíacos, efectuar monitoreos electrocardiográficos en pacientes mayores de 40 años y administrar dosis menores de 100 mg/día. La dosis de ADT se debe incrementar de manera paulatina y administrar en horario nocturno.

La venlafaxina y la duloxetina son IRNS eficaces para el tratamiento de los pacientes con dolor neuropático periférico.
La eficacia a largo plazo de la duloxetina ha sido demostrada en estudios abiertos realizados en pacientes con neuropatía periférica, pero no existen estudios efectuados en pacientes con otros tipos de dolor neuropático.
Entre las ventajas de la duloxetina se incluye su efectividad en caso de depresión y la eficacia del tratamiento con dosis bajas. Asimismo, el medicamento tiene un perfil de tolerabilidad y seguridad adecuado.
En cuanto a la venlafaxina, se informó su eficacia en pacientes con neuropatía periférica dolorosa de etiología diabética y en caso de polineuropatías de otra índole.
Debe considerarse que la venlafaxina puede provocar alteraciones en la conducción cardíaca y síndrome de abstinencia. La administración de ISRS a niños y adolescentes requiere precaución debido a la posibilidad de ideación suicida.
.
El gabapentina y la pregabalina son eficaces en pacientes con dolor neuropático, si bien los resultados de los estudios al respecto son heterogéneos.
Ambos medicamentos afectan la liberación de neurotransmisores mediante su unión a los canales de calcio y provocados por su voltaje. Entre sus efectos adversos se incluyen los mareos y la sedación.
No obstante, presentan pocas interacciones farmacológicas.
La gabapentina debe administrarse en 3 tomas diarias.
Se recomienda aumentar la dosis en forma gradual. Esto disminuye la rapidez con que se puede alcanzar su efecto analgésico completo. La tolerabilidad y la eficacia de la pregabalina son similares a las del gabapentina, pero con la primera el tratamiento puede iniciarse con dosis eficaces. Esto permitiría obtener un efecto terapéutico más rápido en comparación con la gabapentina.
Debe considerarse que se ha informado de una asociación entre la administración de antiepilépticos y la aparición de ideación suicida, aunque este hallazgo sería más significativo al administrar fenitoína o fenobarbital.

Los parches de lidocaína al 5% son eficaces en pacientes con neuralgia posherpética y alodinia relacionada con el dolor neuropático.
Este tratamiento es bien tolerado y, en general, no tiene efectos adversos sistémicos.
La aplicación local de lidocaína también puede efectuarse mediante formulaciones en gel, que son más económicas que los parches.
La elección de lidocaína tópica es más adecuada en presencia de dolor neuropático localizado, en tanto que su eficacia en pacientes con dolor neuropático central no sería notoria.

Medicamentos de segunda línea que son consideradas como primera opción en determinadas circunstancias
El empleo de analgésicos opioides y tramadol es eficaz en algunos pacientes con dolor neuropático. No obstante, la seguridad del tratamiento a largo plazo es desfavorable. Por lo tanto, deben utilizarse en ausencia de respuesta a drogas de primera línea, excepto en determinadas circunstancias clínicas.
En diferentes estudios controlados y aleatorizados se ha informado que los analgésicos opioides provocan un alivio significativo en pacientes con dolor neuropático de diferente origen.
Asimismo, su eficacia sería al menos similar a la de los medicamentos de primera línea como la gabapentina, aunque se debe tener presente que su perfil de efectos adversos es más desfavorable.
Si bien son necesarios estudios adicionales sobre los efectos adversos a largo plazo de los analgésicos opioides, también debe considerarse que su administración se asocia con un riesgo de abuso y adicción.

Dado que los opioides brindan un alivio inmediato del dolor, su empleo es adecuado en algunos casos agudos, mientras se aumenta la dosis de los medicamentos de primera línea.

También puede ser de utilidad en pacientes con exacerbaciones del dolor o con dolor asociado con el cáncer.

En todos los casos se recomienda evaluar el riesgo de abuso y administrar la dosis más baja posible.

El estreñimiento, las náuseas y la sedación son los efectos adversos más frecuentes de los opioides. Con excepción del estreñimiento, estos cuadros mejoran con el tiempo.
También puede observarse afectación cognitiva y dependencia física. Este último efecto implica la necesidad de interrumpir el tratamiento de manera paulatina. En general, se prefiere el empleo de dosis fijas de opioides de acción prolongada para ser administrados a largo plazo.

El tramadol es un agonista opioide que además inhibe la recaptación de noradrenalina y serotonina.
Su administración es eficaz en pacientes con dolor neuropático y provoca un riesgo de abuso generalmente bajo.
Al igual que los opioides, la analgesia brindada por el tramadol es inmediata. Esto lo convierte en una droga de primera elección en las mismas situaciones que los opioides.
Los efectos adversos del tramadol son similares a los observados al administrar opioides. Sin embargo, el tramadol puede disminuir el umbral convulsivo y favorecer la aparición de síndrome serotoninérgico.
Se recomienda aumentar la dosis de modo paulatino hasta llegar a 400 mg/día. En presencia de insuficiencia renal o hepática, la dosis máxima permitida es 300 mg/día.

Medicamentos de tercera línea
Los medicamentos de tercera línea deben reservarse para el tratamiento de los pacientes que no respondieron bien o presentan contraindicaciones para recibir medicamentos de primera y de segunda línea.
Entre dichas medicamentos se incluye el bupropión, el citalopram y la paroxetina, y los antiepilépticos como la carbamacepina, la lamotrigina, la oxcarbazepina, el topiramato y el ácido valproico. No obstante, los resultados de los estudios sobre su empleo son heterogéneos. Lo mismo se observa respecto de la eficacia de la capsaicina, el dextrometorfano y la memantina, entre otros agentes.

Dolor neuropático central
De acuerdo con las recomendaciones del NeuPSIG, algunos medicamentos son eficaces en pacientes con dolor neuropático originado en lesiones del sistema nervioso central.
Por ejemplo, los antidepresivos tricíclicos y las drogas que actúan sobre los canales de calcio serían eficaces en pacientes con dolor provocado por accidente cerebrovascular.
Estas últimos medicamentos también servirían para tratar a los pacientes con daño medular. En pacientes con dolor asociado con esclerosis múltiple se informó la utilidad de los cannabinoides.

Recomendaciones de la Canadian Pain Society
De acuerdo con la Canadian Pain Society, existen cuatro niveles de recomendación para el tratamiento farmacológico de los pacientes con dolor neuropático. Los medicamentos de primera y segunda línea difieren en términos de calidad de la información que sustenta su empleo y número necesario para tratar (NNT) informado en los estudios disponibles.
Entre los medicamentos de primera línea se incluyen los ADT, la gabapentina, la pregabalina y la carbamacepina.
Los agentes de segunda línea incluyen la lidocaína tópica, la duloxetina y la venlafaxina.
Los medicamentos de tercera línea requieren monitoreo y seguimiento especiales, y son el tramadol y los analgésicos opioides. Los medicamentos de cuarta línea son aquellas que tienen al menos un estudio controlado y aleatorizado positivo sobre su empleo, pero se requieren investigaciones adicionales para recomendar su administración.
En este grupo se incluyen los cannabinoides, la metadona, los ISRS, la lamotrigina, el topiramato y el ácido valproico, entre otras. El empleo de opioides y la combinación de medicamentos sólo se recomiendan bajo sugerencias similares a las expuestas por el NeuPSIG.

Recomendaciones de la EFNS
Las recomendaciones de la EFNS se encuentran divididas según la presencia de polineuropatías, neuralgia posherpética, neuralgia del trigémino y dolor neuropático central.
Según la EFNS, la gabapentina, la pregabalina y los ADT son medicamentos de primera línea para el tratamiento de los pacientes con polineuropatías dolorosas, neuralgia posherpética y dolor neuropático central.
La venlafaxina y la duloxetina son medicamentos de segunda línea para emplear en caso de polineuropatía dolorosa, en tanto que la lamotrigina y el tramadol se consideran de segunda o tercera elección.
En caso de neuralgia posherpética, se recomienda utilizar lidocaína tópica como primera opción si el dolor es localizado o existe alodinia.
En cambio, el ácido valproico es una opción de segunda línea, al igual que el tramadol y la capsaicina. Por último, la lamotrigina, los opioides y los cannabinoides se incluyen entre los medicamentos de segunda o tercera línea para el tratamiento de los pacientes con dolor neuropático central.

La EFNS también elaboró recomendaciones para el empleo de neuroestimulación en pacientes con dolor neuropático, aunque debe destacarse que los estudios al respecto son limitados.
Existe información suficiente para recomendar la estimulación de la médula espinal ante el síndrome de fracaso de la cirugía espinal lumbar.
Lo mismo se ha verificado para los pacientes con síndrome doloroso regional complejo tipo I. Si bien la estimulación de la médula espinal puede ser útil en pacientes con otros cuadros de dolor neuropático, son necesarios estudios adicionales al respecto.

Conclusión
Las recomendaciones vigentes para el tratamiento de los pacientes con dolor neuropático son de utilidad para mejorar la atención médica y permiten recomendar el empleo de ADT gabapentina y pregabalina como drogas de primera línea.
.
Los analgésicos opioides y el tramadol se consideran opciones de segunda o tercera línea.
.
También se recomienda la aplicación tópica de lidocaína ante situaciones de dolor neuropático periférico localizado, aunque en algunos casos esta opción se considera de primera línea y en otros se incluye entre las de segunda línea.
.
La duloxetina y la venlafaxina son drogas de primera línea de acuerdo con la recomendación del NeuPSIG. En cambio, la Canadian Pain Society y la EFNS consideran a ambos medicamentos entre las opciones de segunda línea para el tratamiento de los pacientes con polineuropatías dolorosas.
.
Los autores concluyen señalando que son necesarios estudios adicionales para optimizar el empleo de las drogas existentes e identificar nuevos agentes que permitan obtener beneficios terapéuticos superiores.

Fuente: Dres. O'Connor A, Dworkin R
American Journal of Medicine 122(10 Supl. 1):22-32, Oct 2009

Aspectes pràctics a l´hora de tractar el dolor crònic!

Per Esther Limón del grup ATDOM de la CAMFIC

.

.

.

..

Idees Claus:

1.- Com definim el dolor i com definim dolor crònic?
2.- Quina és la prevalença del dolor crònic?
3.- Quina és l’eficàcia dels diferents analgèsics i dels fàrmacs adjuvants en el tractament del dolor crònic?
4.- Quina és l’eficàcia d’altres mesures en el tractament del dolor?
5.- Algunes controvèrsies

I no deixeu de mirar els interessants Casos Clínics!

Document

Avaluació de la Pregabalina en el dolor neuropàtic

Resum:

Els estudis amb pregabalina en dolor neuropàtic perifèric han mostrat una eficàcia superior a placebo, però no s'han publicat estudis davant d'altres alternatives terapèutiques.

.

.

1.- En l'únic estudi comparatiu (no publicat) es va mostrar inferior a amitriptilina.

2.- Els efectes adversos més freqüents són mareig i somnolència, generalment dosi dependents.

3.- El seu cost és superior als tractaments amb amitriptilina i gabapentina (trenta-i-cinc vegades i dues vegades superior, respectivament).

Lloc en terapèutica:

1.- Pregabalina ha demostrat eficàcia front a placebo en el dolor per neuropatia diabètica i en la neuràlgia postherpètica, encara que no disposa d'estudis a la restade neuropaties.

2.- Es disposa d'un assaig davant amitriptilina, en què aquesta ultima resulta més eficaç, però no s'han realitzat estudis comparatius directes amb gabapentina-amb la qual està farmacològicament relacionada o altres tractaments considerats de primera línia.

3.- Així doncs, no està justificat l'ús de pregabalina, ja que no ha demostrat més eficàcia o seguretat que amitriptilina o gabapentina.

Document

.

.

Nova Guia de Pràctica Clínica sobre Cures Pal.liatives. Control dels símptomes

S'ha publicat la Guia de Pràctica Clínica sobre Cures Pal liatives i Control dels símptomes elaborada pels professionals de Osakidetza i emmarcada dins del Pla de Qualitat del Sistema Nacional de Salut.

L'objectiu d'aquesta guia és servir com a instrument per millorar l'atenció sanitària a les persones en la fase final de la vida i als seus familiars i cuidadors.

La guia aborda el control de símptomes, la comunicació i presa de decisions en la fase final de la vida, el suport psicosocial i espiritual, l'atenció a la família, l'atenció en l'agonia, la sedació i el dol.

Document complert: