Noves guies 2017 sobre el maneig de la Síndrome Coronària Aguda Amb Elevació del segment ST (SCACEST)

Tenim el següent text amb els canvis i noves recomanacions que han estat traduïdes i modificades d'aquí. Pots consultar-les o descarregar-les al final d'aquest post o del les fonts oficials citades.

El document proporciona recomanacions sobre temes no coberts per les directrius de l'any 2012 i modifica algunes recomanacions anteriors arran de l'existència de noves evidències científiques:

Font original i en castellà de: Urgencias y Emergencias

¿Qué hay de nuevo en las guías 2017?

1. Por primera vez existe una definición clara de cuándo comenzar a contar el tiempo para cumplir el objetivo de 90 minutos para tratar a los pacientes con intervención coronaria percutánea (ICP). Se debe comenzar a contar el tiempo en el momento del diagnóstico de infarto de miocardio con elevación del segmento ST mediante electrocardiograma (ECG). "Hasta ahora había confusión sobre si se comenzaba a contar el tiempo cuando el paciente tiene los primeros síntomas, cuando llama a los servicios de emergencia, cuando la ambulancia llega a la escena, o cuando el paciente llega al hospital", dijo el Presidente del Equipo de Tareas Prof. Stefan James (Suecia). "No sabemos si el paciente está sufriendo de SCACEST hasta la realización del ECG por lo que este es un punto de partida razonable y el vaso debe ser abierto dentro de 90 minutos a partir de entonces."
2. El término puerta-balón se ha eliminado de las directrices y ha sido cambiado por primer contacto médico (en inglés: First medical contact – FMC) y se define como el momento en que el paciente es evaluado inicialmente por un médico, paramédico o enfermero que obtiene e interpreta el ECG. "El término puerta-balón ya no es un término útil", dijo el Dr. Borja Ibáñez (España), Presidente del Grupo de Trabajo. "El tratamiento solía iniciarse en el hospital, pero ahora puede comenzar en la ambulancia, por lo que la ‘puerta’ varía según la situación". 
3. En los casos en que la fibrinólisis es la estrategia de reperfusión, el máximo tiempo de retraso desde el diagnóstico de SCACST hasta el tratamiento ha se ha acortado de 30 minutos en 2012 a 10 minutos en 2017.
4. La revascularización completa no fue recomendada en el documento de 2012 que decía que solo debían ser tratadas las arterias relacionadas con el infarto. Las guías de hoy indican que debe considerarse una revascularización completa incluyendo las arterias no relacionadas con el infarto, durante el procedimiento inicial o en otro momento pero antes del alta hospitalaria.
5. La trombectomía por aspiración ya no se recomienda, basándose en dos grandes ensayos clínicos con más de 15.000 pacientes. Tampoco se recomienda la implantación diferida de stent, que consistía en la apertura de la arteria y en implantar el stent 48 h después. Con respecto a la ICP, el uso de stents liberadores de fármacos en lugar de stents metálicos convencionales ha ganado una recomendación más fuerte, al igual que el uso del acceso radial en lugar del femoral.
6. En relación a los medicamentos, los autores afirman que la doble terapia de antiagregación plaquetaria más allá de 12 meses en ciertos pacientes seleccionados puede ser considerada. La bivalirudina ha sido degradada de la clase I a la IIa, y la enoxaparina mejorada de la clase IIb a la IIa. Cangrelor, que no se mencionó en el documento de 2012, se ha recomendado como opción en ciertos pacientes. También es nueva una recomendación para la terapia adicional de reducción de lípidos en pacientes con colesterol alto a pesar de tomar la dosis máxima de estatinas.
7. El límite inferior para administrar oxigenoterapia se ha reducido de menos del 95 % a menos del 90 % de saturación arterial de oxígeno.
8. Los bloqueos de rama izquierda y derecha del haz de His se consideran ahora iguales para recomendar una angiografía urgente cuando los pacientes presentan síntomas isquémicos. 
9. Se ha añadido un capítulo sobre el infarto de miocardio con arterias coronarias no obstructivas [non-obstructive coronary arteries (MINOCA)], que comprende hasta el 14 % del total de los pacientes con SCACEST y exige pruebas diagnósticas adicionales y terapia adaptada que puede diferir de la terapia típica del SCACEST. 

Nuevas guías 2017 para el manejo del Síndrome Coronario Agudo con Elevación del ST (SCACEST) de la Sociedad Europea de Cardiología (SEC) 

Nuevas guías 2017 para el manejo del Síndrome Coronario Agudo con Elevación del ST (SCACEST) de la Sociedad Europea de Cardiología (SEC)

     FUENTES: 

•  https://www.escardio.org/The-ESC/Press-Office/Press-releases/esc-guidelines-on-st-segment-elevation-myocardial-infarction-published-today#
•       2017 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation. European Heart Journal. 2017. DOI: 10.1093/eurheartj/ehx393
•        ESC Guidelines on the ESC website

Actuació davant un traumatisme abdominal

Traumatisme abdominal extrahospitalari: què cal saber i fer?

És important morbiditat i mortalitat que representen les lesions intraabdominals en el context d’un politraumatisme.  Per això deixem un resum de l´actuació al pacient politraumatitzat, dirigit als metges, infermeria i els TES que treballem en l’àmbit de les urgències hospitalàries i extrahospitalàries.

Font original: Urgències i Emergències mèdiques. Laura Robles Perea

DOCUMENT

Xuleta de consulta ràpida per a un pacient vell que consulta urgències

Font original: Urgències i Emergències mèdiques. Laura Robles Perea

A Catalunya el 24% de la població que consulta a urgències té més de 65 anys, i un 6% més de 84 anys. Aquests pacients arriben els 7 dies de la setmana i durant les 24 hores.

És evident que el metge d’urgències ha de ser capaç de valorar de forma correcta un pacient vell. I això, no és feina fàcil. El pacient d’edat avançada tot sovint presenta la malaltia en el context de pluripatologia, de forma atípica, amb simptomatologia poc florida i a vegades, manifestant-se únicament com un deteriorament funcional o cognitiu agut. A més, per a poder assegurar un bon compliment del tractament i del seguiment a l’alta d’urgències cal conèixer unes dades bàsiques de l’entorn social del pacient.

L’eina que permet valorar l’esfera mèdica, funcional, cognitiva i social d’un pacient s’anomena valoració geriàtrica integral (VGI). Fa més de trenta anys que existeix evidència científica al respecte (Rubenstein 1987). La VGI evoluciona amb el pacient, i es pot adaptar a tots el nivells assistencials.

Quan ens trobem davant d’un pacient vell en situació urgent/emergent els objectius per a fer una valoració multidimensional són clars:

• Conèixer la situació basal del pacient per a poder pendre decisions diagnóstiques i terapeútiques correctes
• Millorar la capacitat diagnòstica (reconèixer presentació atípica de malaties, nova simptomatologia, etc).
• Reconèixer el deterioramnet funcional i/o cognitu com a manifestacions de malatia aguda

Quan apliquem la VGI en situació urgent/emergent volem informació útil de forma ràpida, a la vegada que no ens poden passar per alt patologies que poden ser tractables des del mateix servei d’urgències.

Dins del curs d’urgències que s’imparteix als metges residents que roten en el meu servei d’urgències, i amb el clar objectiu de fer-li la vida més fàcil durant les guàrdies, neix en forma de “píndola de coneixement” la VGI EXPRÉS.

Aquí teniu la “xuleta de consulta ràpida” per poder portar a l´smartphone.

Bibliografia: 

1. Rubenstein LZ. Geriatric assessment: an overview of its impacts. Clin Geriatr Med 1987;3:1-15. (resum)
2. Lowthian J, Straney LD, Brand CA, Barker AL, Smit P de V, Newnham H, et al. Unplanned early return to the emergency department by older patients: the Safe Elderly Emergency Department Discharge (SEED) project. Age Ageing [Internet]. 2016 Mar;45(2):255–61. (pdf)
3. Lowthian JA, McGinnes RA, Brand CA, Barker AL, Cameron PA. Discharging older patients from the emergency department effectively: a systematic review and meta-analysis. Age Ageing [Internet]. 2015 Sep;44(5):761–70. (pdf)
4. Desforges JF, Applegate WB, Blass JP, Williams TF. Instruments for the Functional Assessment of Older Patients. N Engl J Med [Internet]. 1990 Apr 26;322(17):1207–14. (pdf, html)
5. Jiménez Rojas C, Coregidor Sánchez A, Gutiérrez Bezón C. Valoración geriátrica como instrumento. In: Manual del residente en geriatría [Internet]. 2011. p. 545–53. (pdf)

Tractament antimicrobià empíric de les infeccions a la infància

Font original

SOCIEDAD ESPAÑOLA DE URGENCIAS PEDIÁTRICAS: Mercedes de la Torre y Neus Pociello 

SOCIEDAD ESPAÑOLA DE INFECTOLOGÍA PEDIÁTRICA: Pablo Rojo  y Jesús Saavedra 

El judici contra els pacients que utilitzen incorrectament els serveis d'urgències

 

Font original del Blog: Medicina en la cabecera

 

-Adelante ujier, que entre el siguiente caso

-El sistema sanitario contra todas aquellas personas que utilizan mal los servicios de urgencias, tanto de Atención Primaria como de Atención Hospitalaria, en la persona de la señorita X, que acudió a Urgencias por llevar siete minutos con hipo que no se le quitaba con los remedios habituales.

-Señoria, represento a la señorita X en el juicio. Demostraremos sin lugar a dudas que es absolutamente inocente, tan solo una víctima de una situación creada por otros muchos, entre ellos, muchos de los que le denuncian. 

-Señoría, nosotros representamos al sistema sanitario en este juicio, un sistema harto de los abusos de gente como la acusada, gente que se ha creído que tiene derecho a todo, que lo que es gratis no tienen ningún valor, gente que se sienten clientes que deben quedar siempre satisfechos. Señoría, presentaremos pruebas irrefutables del abuso y pediremos una condena en firme y el fin de estas prácticas mediante alguna medida disuasoria, por ejemplo, un fuerte copago. 

-Está bien, comencemos. Tiene la palabra la acusación. 

-Con la venia, señoría. Queremos llamar al estrado al doctor Z. 

- ¿Jura usted decir la verdad, toda la verdad y nada más que la verdad?

- Lo juro. 

- Por favor, identifíquese ante el Tribunal..

- Me llamo Z. Soy médico de familia. Actualmente trabajo en el servicio de Atención Continuada de ...

- Doctor Z, ¿puede describir los hechos de aquella noche? 

- La señorita X acudió al servicio de urgencias acompañada de otro chico joven. La recibimos el enfermero de guardia y yo. Cuando la preguntamos que la ocurría, no dijo que llevaba unos 7-8 minutos con un fuerte hipo. 

-¿Y qué hizo usted?

- Le hice un breve interrogatorio sobre otros síntomas asociados: fiebre, náuseas, vómitos, dolor abdominal, etc. También le pregunté si había habido algún factor desencadenante y desde cuando le ocurría. Me contestó que no a todas las preguntas y me dijo que llevaba con el hipo unos siete u ocho minutos. 

-Doctor Z, ¿considera usted un motivo justificado para acudir a urgencias la aparición de un cuadro de hipo de siete u ocho minutos de duración?

- De ningún modo. 

-¡Protesto, señoría! Se trata tan sólo de la opinión personal del doctor Z. 

- Doctor Z, ¿disponen ustedes de algún tipo de clasificación, instrucción regional, estatal o supranacional, que estipule qué síntomas o patologías se consideran de atención urgente y cuales no?

- No, señoría. 

- Se acepta la protesta. Continúe la acusación. 

- No hay más preguntas, señoría. 

- ¿Tiene alguna pregunta la defensa?

 

- Con la venia, señoría. Doctor Z: ¿presentaba la acusada hipo durante su interrogatorio?

- Si

- ¿Percibió usted si el hipo era molesto, le provocaba dificultad respiratoria o al hablar? ¿Sentía usted que le provocaba intenso disconfort a la acusada?

- Era un hipo violento, que desde luego la alteraba al hablar y la hacía sentirse claramente violenta, pero no más que lo que se hubiera sentido cualquier persona en esa situación. 

- Doctor Z, ¿tuvieron en algún momento la acusada o su acompañante una actitud desconsiderada, violenta o agresiva hacia ustedes?

- No.

- Dígame: usted ha dicho antes que trabaja en el Servicio de Atención Continuada de ... ¿Puede explicar al Tribunal que significa la expresión Atención Continuada?

- Es un eufemismo político sanitario que da a entender a la población que la atención sanitaria permanece incluso fuera del horario establecido habitualmente para consultas, pero en realidad se trata de un servicio de urgencias, o debería tratarse. Al menos eso es lo que pone en el cartel luminoso que hay a la puerta de nuestro servicio. 

- Ya. ¿Pero no le parece raro que en su contrato ponga Personal Estatutario de Atención Continuada, y que a los lugares donde trabajen se les llame Puntos de Atención Continuada, y luego cuelguen un rótulo de Urgencias? ¿No diría usted que sus jefes, ya sea gestores o políticos, confunden a la población con esos mensajes?

- Pues la verdad es que sí.

- Gracias doctor Z. Una última pregunta antes de dejarle descansar. Si la consulta de mi cliente era una banalidad por la que nunca debió ir a un servicio de urgencias, ¿por qué le hizo usted una exploración completa y se le tomaron las constantes vitales (tensión arterial, frecuencia cardiaca y temperatura) en lugar de haberla despachado, digamos, con viento fresco? 

- ¡Protesto!

- No importa, señoría, retiro la pregunta.

- Señoría, la acusación llama al estrado a la señorita X.

- ¿Jura usted decir la verdad, toda la verdad y nada más que la verdad?

- Si, señor, lo juro. 

- Identifíquese ante el Tribunal. 

- Me llamo X. En este momento soy estudiante de primer curso de imagen y sonido. 

- Señorita X. ¿No le parecía a usted que llevar siete u ocho minutos no era motivo para acudir a un servicio de urgencias?

- Bueno, la verdad es que tal vez fuera algo exagerado, pero jamás en la vida me había sentido tan mal. Habíamos salido mi novio y yo a comer a un restaurante chino. Llevábamos dos fines de semana sin vernos, uno porque no puede venir yo por exámenes y el otro porque le tocó trabajar. Sabe señoría, es técnico en una emisora de radio. No gana mucho pero para estar empezando, la verdad es que ha tenido suerte encontrando ese trabajo...

- Céntrese en la pregunta, por favor. 

- Perdone, señoría. Como le digo, estábamos en el chino, comiéndonos unos rollitos de primavera bien remojados en salsa agridulce cuando mi chico me soltó un pellizco en el muslo por debajo de la mesa que me dio un susto de cuidado. Pegué un bote en la silla y un grito que se volvió todo el restaurante. Y a partir de ahí, ya no había nada que hacer. Aquello no era un hipo, señoría, se lo juro, aquello eran los rebuznos de un borrico en el matadero. Al final mi chico fue el que decidió llevarme a urgencias porque no tenía pinta de quitarse. Yo le dije que ya se pasaría, pero él me dijo que seguro que allí me daban algo para que se pasase, y que, total, para eso estaban. Así que fuimos. 

 

- El doctor Z que la atendió, ¿le dio algún tipo de medicamento para que se le pasara el hipo?

- No. 

- ¿Y cómo se le pasó?

- Pues la verdad que se me quitó solo a los cinco minutos de salir de urgencias, después de eructar un par de veces, con permiso de su señoría. 

- Es decir, que el hipo le desapareció sin necesidad de ninguna intervención médica en unos minutos. 

- Y eructando. 

- Eso, y eructando. No hay más preguntas, señoría.

 

- Señorita X, yo solo le haré un par de preguntas. ¿Pensaba usted cuando acudió al servicio de urgencias,  que podría padecer alguna enfermedad importante o que ese hipo podría tener alguna consecuencia importante para usted o su salud?

- Vaya usted a saber. Soy joven, solo tengo veinte años, pero una nunca sabe dónde puede estar esperándote el cáncer. De hecho no hace tanto me han puesto una vacuna contra el cáncer. O sea que si a los de la Sanidad les preocupa que pueda tener cáncer, cómo no me va a preocupar a mi, que estoy en  mi pellejo. Eso, o cualquier otra cosa. Basta con que miren la televisión, que cada vez que veo a los del Tricicle, con lo que le gustaban siempre a mi padre, y ahora me dan un mal fario que no veas. 

 
- Ya. Una pregunta más, señorita X. ¿Suele usted ir mucho al médico?
- ¡Qué va! Lo normal. De pequeña, las revisiones a la pediatra con mi madre y cuando me acatarraba, que invierno estaba  todo el día con el moco colgando, ya se sabe, para ver si me daban alguna jarabe para la tos, y luego que pené mucho con las anginas, todo el día liada tomando antibióticos, con unas placas que en cuanto me ponía con fiebre, me lo daba mi pediatra o en urgencias, porque ya sabían cómo terminaba la cosa. Así hasta que me las quitaron, que entonces ya descansé un poco. pero vamos, nada, que soy de las de no aparecer por el médico. Bueno, cuando pusieron la consulta joven que iban una vez por semana al instituto, allí sí fui un par de veces, pero es que había tenido problema con el imbécil de mi ex-novio, y estaba un poco plof. Pero la verdad es que allí te escuchaban mucho, y eso. ¡Ah! y también cuando empecé a tomar la píldora, y las revisiones con las citología y esas movidas, ya sabe usted, señoría. Pero, ya le digo, yo es que a los médicos, ni verlos.
- Gracias, señorita X. No hay más preguntas. 

- Señoras y señores, yo creo que ya hemos tenido suficientes testimonios con las declaraciones de los principales implicados. Sé que tanto la acusación como la defensa tienen una lista interminable de testigos para apoyar sus respectivas tesis, pero creo que nuestro paciente jurado se habrá hecho una idea de la cuestión. Así que, por el bien de nuestras neuronas, el caso queda listo para la deliberación del jurado, y esperamos su pronto veredicto.

L'evolució de la Medicina d'Urgències i Emergències

                 Un video molt bó!

No ho facis de forma rutinària: cursar hemocultius per la sola presència de febre o leucocitosi

En pacients amb un focus infecciós clar i cultivat (orina, esput, frotis de ferida, LCR, líquid articular,…)  i sense criteris de sèpsia, no cursar hemocultius de forma rutinària per la sola presència de febre o leucocitosi. S’exclouen d’aquesta recomanació pacients  immunocompromesos o amb sospita d’endocarditis.

Les GPC no defineixen clarament quan sol·licitar hemocultius. Només un 5-10 % dels hemocultius cursats són positius, i d’aquests, el 50% són falsos positius (contaminació per flora cutània). Aquests hemocultius falsos positius ocasionen un augment del 40% de la despesa en antibiòtics, un augment del 20% en despeses de laboratori, augmenten l’estada mitjana hospitalària en 4-5 dies; a més dels efectes indesitjats de l’ús antibiòtics i l’augment de les resistències bacterianes.

Els cultius s’han de sol·licitar tenint en compte la probabilitat de bacterièmia i avaluant si el resultat d’aquest modificarà el maneig del pacient.

Per estimar aquesta probabilitat de bacterièmia, primer cal tenir en compte l’orientació diagnòstica (prevalença) i després calcular com es modifica aquesta segons la presència o absència de determinats factors clínics.

Aquesta prevalença inicial es modifica segons la presència o absència de determinants factors clínics del pacient. Utilitzem la raó de versemblança (likelihood ratio, LR), que es un estadístic que combina la sensibilitat i l’especificitat per estimar aquestes modificacions. En el següent quadre veiem els LR dels principals signes/símptomes relacionats en processos sèptics:

Observem que la presència de calfreds, la sensació distèrmica i la procalcitonina són factors que augment la probabilitat de bacterièmia, mentre que l’ús previ d’antibiòtics, la leucocitosi, la febre o una SRIS aïllada no són bons predictors de bacterièmia. Per contra, l’absència de criteris de Shapiro, de SIRS, de calfreds o de procalcitonina són factors que indiquen una davallada en el risc de bacterièmia.

Aquestes estimacions de risc de bacterièmia les podríem estimar quantitativament de manera molt fàcil fent servir una calculadora online (enllaç), on només cal indicar el punt de partida (prevalences de la taula 1) i els LR de la taula 2.

Per exemple, en el cas de la pneumònia (PAC), partint d’una probabilitat de bacterièmia del 7 %, en cas de calfreds aquesta probabilitat augmenta fins als 25-27%, però en cas d’absència de SRIS la probabilitat es redueix a < 1 %, descartant la necessitat de cursar hemocultius.

Iniciatives

• Australasian College for Emergency Medicine (enllaç)
• Less Is More Collection – JAMA Network (enllaç)

Bibliografia

• Brown JD, Chapman S, Ferguson PE. Blood cultures and bacteraemia in an Australian emergency department : Evaluating a predictive rule to guide collection and their clinical impact. Emerg Med Australas. 2016
• Hoeboer SH, Geest PJ Van Der, Nieboer D, Groeneveld ABJ. The diagnostic accuracy of procalcitonin for bacteraemia : a systematic review and meta-analysis. Clin Microbiol Infect [Internet]. Elsevier Ltd; 2015;21(5):1–8.(enllaç)
• LeBude B, Diemer G. Routine Blood Cultures for the Febrile Inpatient: A Teachable Moment. JAMA Intern Med.2014;174(10):1546-1547. doi:10.1001/jamainternmed.2014.3687
• Coburn B, Morris AM, Tomlinson G, Detsky AS. Does this adult patient with suspected bacteremia require blood cultures? JAMA 2012; 308: 502-511 (enllaç)
• Cuervo Alba, Correa Julieta, Garcés Danlela, Ascuntar Johana, León Alba, Jaimes Fabián A. Development and validation of a predictive model for bacteremia in patients hospitalized by the emergency department with suspected infection. Rev. chil. infectol.  [Internet]. 2016;33(2):150-158. (enllaç)  
• Shapiro NI, Wolfe RE, Wright SB, Moore R, Bates DW. Who needs a blood culture? A prospectively derived and validated prediction rule. J Emerg Med 2008; 35 (3): 255-64. (enllaç) (enllaç)      

Font original: Urgències i Emergències mèdiques. Xavier Basurto -xbasurto@girtual.com-