Las guías se basan en una mezcla de
evidencia y consenso. Las principales recomendaciones de evidencia de
nivel 1A son las siguientes:
1.- Los centros de rehabilitación intrahospitalaria producen mejores resultados que los hogares para ancianos
La Dra. Winstein explicó que en un
centro de rehabilitación intrahospitalaria los pacientes recibirían por
lo menos tres horas al día de rehabilitación específica ajustada a sus
necesidades por un equipo coordinado de profesionales específicamente
dedicados. Esto comprendería fisioterapia, ergoterapia, terapia de
lenguaje, tratamiento médico y la visita de una trabajadora social, en
tanto que en un hogar para ancianos la intensidad de la rehabilitación
normalmente es menor y se hace menos hincapié en el restablecimiento,
enfocándose más en el mantenimiento y en el tratamiento médico.
“Se dispone de considerable evidencia
de que los pacientes se benefician del enfoque de equipo en un centro en
el que se comprende la importancia de la rehabilitación durante el
periodo inicial después de un ictus. Así que si los familiares están
tratando de decidir qué tipo de centro sería mejor para los cuidados
subsiguientes de un paciente que sufrió un ictus, entonces deberán optar
en la medida de lo posible por un centro de rehabilitación
intrahospitalaria. En tales centros los diversos especialistas también
pueden reunirse con los familiares y explicar las diversas terapias y
cómo se pueden continuar cuando el paciente es dado de alta”.
Sin embargo, según la información
contenida en el documento de las guías que cita datos de Medicare de
2006, 42% de los pacientes con accidente cerebrovascular no son
referidos a algún tratamiento posterior al evento agudo.
2.- Programas formales de prevención de caídas durante la hospitalización
Hay una gran probabilidad de problemas
de movilidad después de un ictus y una gran proporción de los pacientes
sufren una caída después del alta a su domicilio.
“Una vez que se cae un paciente y que
sufre una lesión grave, entonces se trastorna el restablecimiento y se
acelera el deterioro. Muchas de estas caídas se podrían prevenir con un
mejor aleccionamiento al paciente y sus familias. Esto comprendería
consejos sobre efectos secundarios de tratamientos farmacológicos que
pueden afectar al equilibrio, retirar obstáculos en el domicilio, la
necesidad de una buena iluminación y la capacitación adecuada sobre cómo
utilizar mejor dispositivos para movilidad como andadoras, sillas de
ruedas y bastones”.
“Esta recomendación probablemente
modifique el ejercicio clínico. Aun los mejores centros para atención al
paciente con un ictus pueden no tener programas formales de prevención
de las caídas”.
3.- Ejercicios de movilidad repetitiva intensivos para todos los pacientes con problemas de la deambulación
El documento de las guías señala que la
pérdida o la dificultad en la ambulación es una de las secuelas más
devastadoras del ictus y el restablecimiento de la deambulación suele
ser uno de los objetivos principales de la rehabilitación. Las
actividades relacionadas con la deambulación, que incluyen tareas tales
como movilidad durante el ponerse de pie, sentarse, subir escaleras,
girar, trasladarse (por ejemplo, de la silla de ruedas a la cama o de la
cama a la silla), utilizar una silla de ruedas después de un ictus,
caminar con rapidez y caminar distancias especificadas.
Las limitaciones en la ambulación y las
actividades relacionadas con la ambulación conllevan un aumento del
riesgo de caídas, y una serie de revisiones sistemáticas ha demostrado
mejores resultados de actividades relacionadas con la ambulación después
del aleccionamiento intensivo en tareas repetitivas.
“Estos ejercicios repetitivos se enfocan en general en mejorar la
movilidad de las personas y su capacidad para deambular. Esto
normalmente se incluiría en programas implementados en centros de
rehabilitación intensiva.
4.- Detección de las concentraciones de calcio y vitamina D en pacientes en los centros de atención a largo plazo
El documento de las guías señala que la
densidad mineral ósea y la masa de tejido magro suelen disminuir después
del ictus y los cambios en el lado paralizado son más profundos, donde
la densidad mineral ósea puede disminuir más de 10% en menos de un año.
Esto, junto con los déficits de equilibrio resultante del ictus,
aumentan el riesgo de fracturas.
5.- Programas de ejercicio personalizados
Las guías resaltan la necesidad de la
participación activa en el ejercicio en las primeras etapas después del
ictus para minimizar los efectos perjudiciales del reposo en cama y la
inactividad, aprovechar la neuroplasticidad acentuada, presente en el
periodo inicial después del accidente cerebrovascular, “y comenzar el
proceso importante de fomentar la autoeficacia en el ejercicio y la
autovigilancia”.
Si bien el reciente estudio aleatorizado
AVERT señaló que la movilización muy temprana de gran intensidad puede
ser nociva, el documento señala evidencia creciente de que el inicio del
ejercicio aeróbico en el periodo subagudo (es decir, una media de 11 a
78 días después del ictus) es inocuo y eficaz para mejorar la capacidad
de ejercicio y la resistencia en la ambulación.
“Las personas deben mantenerse activas y
realizar sus actividades cotidianas. Es muy importante hacer ejercicio y
permanecer activo. Los pacientes deben someterse a detección y luego
seguir un programa de ejercicio adaptado individualmente, de manera que
puedan sin riesgo mejorar su aptitud cardiovascular. Debe hacerse todo
lo posible por evitar que los pacientes caigan en la trampa de ir a su
domicilio y creer que como han sufrido un ictus no pueden hacer otra
cosa más que sentarse en el sillón y comer”.
“La idea del ejercicio puede ser
temeraria después de un ictus. Los pacientes deben ser valorados muy
bien y luego se les ha de alentar a participar en un programa de
ejercicio apropiado. En condiciones ideales, este tendría lugar en una
clase de grupo en la que también puedan socializar”.
“Los pacientes y las familias deben
saber que aunque un individuo haya sufrido un ictus y esté teniendo más
dificultades para deambular, todavía tiene la capacidad de moverse y
tienen que invertir en ello. El permanecer activo tiene múltiples
ventajas, entre ellas, una mejor aptitud cardiovascular, menor depresión
y mejor función cognitiva. Es una situación beneficiosa para todos.
Sólo se tiene que superar la ignorancia y el temor inicial a cómo hacer
esto.
6.- Participación en actividades cognitivas
Otra recomendación de nivel 1A es proporcionar un “entorno enriquecido que aumente la participación en actividades cognitivas”.
Esto podría comprender alentar al
paciente a leer libros, escuchar música, jugar juegos de computadora o
armar rompecabezas; “todo lo que estimule al cerebro es bueno”.
El documento de las guías cita un
estudio en el cual escuchar durante una a dos horas todos los días
música seleccionada por los propios pacientes mejoraba la memoria
verbal, la atención enfocada y los síntomas de depresión, y otro de
cuatro semanas en el cual jugar juegos de realidad virtual durante
sesiones de 30 minutos tres veces a la semana mejoraba la atención
visual y la memoria visual-espacial a corto plazo.
7.- Programas de aleccionamiento sobre equilibrio
El documento de las guías recomienda que
a los individuos con un ictus que tienen un equilibrio deficiente,
escasa confianza en el equilibrio y temores a caídas o que tienen riesgo
de caídas, se les debe proporcionar un programa de aleccionamiento
sobre equilibrio.
Señala que la alteración del equilibrio
es común después de un ictus, en virtud de que el evento puede afectar a
una o más de las redes sensoriales y motoras. La alteración del
equilibrio dificulta la movilidad con seguridad en el domicilio y en
exteriores así como la vida independiente. Afirma: “Si no se detectan o
no se tratan, las alteraciones del equilibrio pueden desencadenar una
cascada de sucesos graves, adversos y costosos”.
El documento de las guías asevera que se
ha demostrado que los programas de aleccionamiento sobre equilibrio son
útiles después de un ictus. Si bien ningún enfoque o programa
específico ha demostrado superioridad, el aleccionamiento suele
comprender actividades específicas del equilibrio y se recomiendan
actividades de fortalecimiento más generales, así como la progresión a
actividades más desafiantes durante el curso del aleccionamiento.
Esta nueva declaración científica en torno a la rehabilitación es la octava serie de guías sobre el ictus de la American Stroke Association, que completa las recomendaciones de la asociación para la continuidad en la atención a estos pacientes y sus familias.
Referencia: Stroke. Publicado en versión electrónica el 4 de mayo de 2016. Resumen.
