Aquest vertigen, és un ictus? Protocol HINTS, fàcil i ràpid.

Font original: Urgències i Emergències mèdiques

La síndrome vestibular aguda (SVA) es caracteritza per la instauració ràpida d’un quadre de vertigen, nàusees/vòmits i inestabilitat per a la marxa associats a intolerància als moviments cefàlics i nistagme. Aquest quadre pot durar dies o setmanes. La causa se suposa que és vírica (neuritis vestibular o laberintitis) i és un motiu molt freqüent de consulta en els serveis d’urgències. No obstant això, un SVA pot estar causat també per un ictus cerebel·lós o del tronc encefàlic. Hi ha estudis observacionals que estimen en un 25 % el nombre de pacients amb una SVA causada per infarts de circulació posterior, tot i que la prevalença real no es coneix.

Els errors en el diagnòstic etiològic són més freqüents en persones joves, en les quals no considerem a priori un ictus com a causa de la SVA, i en algunes ocasions es tracte d’una dissecció de l’arteria vertebral.

A tota persona que es presenta a urgències amb una SVA (vertigen persistent i nistagme) i sense una focalitat neurològica central evident, el protocol HINTS ens ajuda a diferenciar les causes centrals de les perifèriques (S100 %, E96 %) amb més exactitud que una RM (S86 %) i que un TAC cerebral (S16 %).

El protocol HINTS consisteix en l’exploració de 3 signes: la presència d’una maniobra d’impuls oculocefàlic positiva o negativa, l’existència d’un nistagme de direcció canviant i una alteració en el test de Skew. El seu acrònim en anglès és HINTS (Head Impulse,Nystagmus, Test of Skew). L’ordre correcte de realització de l’exploració, per evitar que s’interfereixin, és: nistagme > test skew > maniobra d’impuls oculocefàlic.

Protocol HINTS

Nistagme canviant o vertical

La presència de nistagme canviant (la fase ràpida del nistagme bat en ambdós sentits al adreçar la mirada excèntrica) o un nistagme vertical, reflecteix una alteració en les estructures cerebel·loses i del tronc de l’encèfal.

En aquest video veiem fàcilment el nistagme vertical d’un pacient amb un ictus de tronc. Enllaç al video de nistagme vertical: https://youtu.be/ORbUVruf2Iw

Desviació obliqua de la mirada (Skew deviation)

Consisteix en la pràctica d’un test d’oclusió ocular. En una prova positiva/patològica s’observa un alineament vertical a l’ull no ocluït. Reflecteix una patologia de fossa posterior, a bulb i protuberància, i s’ha descrit com una manifestació precoç de l’oclusió de l’artèria basilar.

És molt subtil, però fixeu-vos que quan destapa un ull, aquest fa una lleugera rectificació. 

Enllaç al video de desviació vertical: https://youtu.be/-J170K7VAdA

Maniobra d’impuls oculocefàlic horitzontal

En el context d’un pacient amb clínica de SVA, si el pacient es capaç de mantenir la mirada fixa es considerarà suggestiu de patologia central (test negatiu, no patològic). El un pacient amb patologia perifèrica, aquesta maniobra impedeix que els ulls fixin la mirada i s’observa un moviment de reposicionament (test positiu, patològic).

• Manté la mirada fixa (test negatiu, no patològic) => ictus
• No manté la mirada fixa (test positiu, patològic) => vertigen perifèric

És una pacient amb una neuritis vestibular, no té un ictus. Fixeu-vos que el test és patològic: quan l’explorador gira el cap de la pacient a l’esquerra, el seus ulls no poden mantenir la mirada fixa cap a l’explorador i s’observa com els ulls tornen a la posició central amb un retràs.  Enllaç al video: test positiu, suggestiu de patologia perifèrica: https://youtu.be/Wh2ojfgbC3I 

Protocol HINTS benigne:

Quan cap d’aquestes tres maniobres són suggestives de patologia central, es descarta un ictus amb més seguretat que amb una RM realitzada a les 24-48 d’inici dels símptomes.  Negative Likelihood Ratio: 0.00(95% CI, 0.00 to 0.11)

Protocol HINTS perillós:

Quan alguna d’aquestes tres exploracións és indicativa de lesió central. Positive Likelihood Ratio: 25 (95% CI, 3.66 to 170.59) 

Aquestes exploracions poden resultar difícils d’interpretar si no hi estem avesats. Una ajuda és la gravació dels ulls del pacient mentre fem l’exploració del protocol HINTS i posteriorment veure els vídeos a baixa velocitat (slow motion). Tant per iPhone (Slowcam o SloPro) com per Android (Slow Motion FX o SloPro) disposem d’aplicacions gratuites que ens permet utilitzar amb aquesta finalitat els llestèfons que sempre portem a la butxaca. 

BIBLIOGRAFIA

Kattah JC, Talkad A V, Wang DZ, Hsieh Y-H, Newman-Toker DE. HINTS to diagnose stroke in the acute vestibular syndrome: three-step bedside oculomotor examination more sensitive than early MRI diffusion-weighted imaging. Stroke [Internet]. 2009 Nov;40(11):3504–10.Available from: http://stroke.ahajournals.org/content/40/11/3504.long

Calleja S. ¿Sabes diferenciar un vértigo central de uno periférico? Some HINTS on vertigo [Internet]. El camino de Caplan Desde la Unidad de Ictus del HUCA. 2015 [cited 2016 May 20]. Available from: http://hucastroke.blogspot.com.es/2015/07/sabes-diferenciar-un-vertigo-central-de.html

Cruz-Garzón E. Mareo y vértigo [Internet]. 3 clics Atenció primària basada en l’evidència. 2013 [cited 2016 May 20]. Available from: http://www.ics.gencat.cat/3clics/main.php?page=GuiaPage&idGuia=347&idEsp=12