Factors de creixement. Ús en el tractament de ferides

 

 

Autor: Lorena Cabricano Canga. Resident d’Infermeria Familiar i Comunitària EAP Vic

Resum

La present revisió pretén donar a conèixer l'ús del plasma autòleg ric en factors de creixement en el tractament de ferides cròniques, una tècnica que es du a terme en diverses unitats i centres, obtenint bons resultats a nivell clínic i pel que fa a satisfacció dels pacients.
Es tracta d'un preparat obtingut a partir d'una mostra sanguínia del propi pacient, que és centrifugada per poder obtenir una porció del plasma amb una concentració plaquetària elevada i per tant amb una alta concentració d'uns fragments que indueixen una reparació dels teixits amb major rapidesa.

Introducció

El tractament de les anomenades ferides de difícil cicatrització (o ferides cròniques) (1) és una de les problemàtiques que més temps ocupa a les consultes d'infermeria d’atenció primària, al tractar-se de lesions en què en alguns casos, el procés de curació es veu ampliament allargat, sense arribar a una curació completa o bé un cop aconseguida, aquesta no és definitiva i al poc temps la lesió torna a aparèixer. Això suposa un gran impacte, no només a nivell econòmic, sinó a nivell de càrrega assistencial per al professional, sense oblidar-nos de la importància que suposa per al pacient el fet de patir una ferida de llarga durada tant a nivell psicològic com per la incapacitat potencial que pot generar. (2)

Al mercat existeixen multitud de productes per a l'abordatge d'aquestes ferides com apòsits, preparats amb àcids grassos hiperoxigenats, hidrogels, cremes, sistemes d'embenat multicapa, etc. Però en algunes unitats i centres, es du a terme l'aplicació de l'anomenat plasma autòleg ric en factors de creixement, un preparat obtingut a partir d'una mostra del propi pacient que està demostrant obtenir bons resultats i sobretot duradors en el tractament d'aquestes ferides. A aquesta millora clínica també cal afegir uns alts nivells de satisfacció dels pacients, que veuen com lesions que suposaven un llarg període de visites al Centre d'Atenció Primària, es resolen amb un tractament que s'obté de la seva pròpia sang.

Si bé no es tracta d'una tècnica nova, ja que les propietats dels factors de creixement de tipus nerviós o epidèrmic amb fins reparatius ja van ser descrites en els anys 50 i 60, respectivament (3); resulta interessant donar a conèixer aquesta tècnica, ja que s'obtenen bons resultats en el tractament de ferides no només cròniques, sinó també en lesions d'origen traumàtic, cirurgia plàstica i fins i tot en cremades. (4).

Què són els factors de creixement?

El plasma ric en plaquetes (PRP) es defineix com una porció del plasma amb una concentració plaquetària superior a la basal. La importància d'aquest plasma radica que les plaquetes contenen fragments proteics biològicament actius, els anomenats factors de creixement, que influeixen en els fenòmens reparatius de les ferides. Quan sobre una ferida s'aplica un plasma d'aquestes característiques, el procés de curació es pot veure assolit de forma més ràpida.

Entre aquestes proteïnes que esmentàvem anteriorment hi ha els factors de creixement derivats de plaquetes, que són els que indueixen aquesta resposta reparativa sobre les lesions, però també hi ha molts altres que actuen a nivell vascular, ossi, nerviós, etc. A aquests factors de creixement se'ls atribueixen diferents propietats com: (3)

• Acció quimiotàctica: Indueix a les cèl·lules a migrar cap a un òrgan diana.
• Acció mitogènica
• Efecte angiogènic: Indueixen la formació de matriu òssia i síntesi de col·lagen.
• Coadjuvant en la mineralització òssia

Pel que fa a la present revisió, ens centrarem en els factors de creixement derivats de plaquetes, que són els que interfereixen en el tractament de les ferides que tan sovint ens trobem en atenció primària.

Com s'extreuen?

En primer lloc, es procedeix a extreure una mostra sanguínia del pacient. Aquesta mostra serà recollida en un tub apte per a realitzar proves de coagulació (citrat). El nombre de mostres recollides vindrà determinada per l'extensió de la lesió, ja que si aquesta té unes dimensions majors, caldrà extreure una major quantitat de sang.

A continuació, la mostra serà sotmesa a centrifugació, per a poder extreure'n la porció plasmàtica que ens interessa. És llavors quan es poden aplicar mètodes manuals o sistemes automàtics; els mètodes manuals obtenen la porció plasmàtica mitjançant l'ús d'una pipeta, extraient la porció del plasma més pròxima a la zona on precipiten les hematies que és la que compta amb una major concentració de factors de creixement. Aquest sistema, encara que menys costós, té l'inconvenient que és tècnic-dependent, de manera que la concentració del plasma ric en plaquetes pot variar d'una mostra a una altra.

D'altra banda, hi ha sistemes automàtics que s'encarreguen de realitzar l'extracció de la porció plasmàtica rica en plaquetes sense cap manipulació de la mostra per part del professional. Aquests dispositius aconsegueixen obtenir mostres de plasma amb concentracions més estables de factors de creixement que les extretes mitjançant sistemes manuals, però tenen l'inconvenient que són molt costosos. (5)

Un cop obtinguda la mostra, per qualsevol dels mètodes definits anteriorment, aquesta serà sotmesa a un procés de coagulació. (6)

Aplicació del PRP

El producte final obtingut és un gel com el que apareix a la foto:

I·lustració 1: ®www.alldent.es

Aquest gel s'aplica sobre el llit de la ferida neta. En la bibliografia revisada apareixen diferents opcions per al procediment de neteja de la ferida, des de l'aplicació de sèrum salí fisiològic al 0,9% amb clorhexidina fins preparats a base d'aigua purificada o aigua ozonitzada. (4)

Un cop aplicat el PRP, es procedeix a fer una cura oclusiva, en funció de les característiques de la ferida, amb un apòsit i embenat adequats. En funció de l'origen de l'úlcera, es podria realitzar un embenat multicapa basat en la teràpia de pressió negativa (úlceres venoses) o un embenat oclusiu, en el cas d'altres tipus d'úlceres com les isquèmiques o les de peu diabètic.

Ús del plasma ric en plaquetes

Si bé els articles revisats se centren en l'abordatge de les úlceres cròniques de membres inferiors, els factors de creixement poden ser utilitzats en el tractament de lesions de molt diferent etiologia relacionada amb la cirurgia plàstica, ja que han estat utilitzats com a tractament coadjuvant de reconstruccions mamàries, cremades, implants dentals, lesions posttraumàtiques, entre d’altres.

Resultats

Tornant a l'ús del PRP en el tractament de les ferides cròniques de membres inferiors, per a la realització d'aquesta revisió s'han consultat diferents articles que mostren els tan favorables resultats de l'aplicació d'aquesta tècnica.

Pel que fa a les característiques de les lesions, com hem comentat prèviament, aquestes presenten etiologia molt variada, però moltes d'elles coincideixen que es troben en un estadi en què el teixit de granulació està present, sense presència de massa teixit esfacelat, situació òptima perquè els factors de creixement puguin fer la seva funció. Dit això, també cal destacar l'ús del PRP en ferides infectades és possible, encara que els resultats no són aclaridors, per la qual cosa no es podria confirmar la seva acció bactericida. (5)

Quant als beneficis obtinguts pels pacients destaquen la millora en el control del dolor (7), un dels aspectes més incapacitants d'aquest tipus de ferides; així com la consegüent millora en la qualitat de vida.

Per poder il·lustrar de forma més clara els efectes de l'aplicació del PRP en ferides, a continuació s'inclou una fotografia de l'evolució d'una úlcera crònica. En aquest cas no estava infectada i no presentava teixit esfacelat ni necròtic. Es van realitzar cures oclusives amb apòsit de hidrofibra i es deixava tapat fins a la següent cura.

Després de l'aplicació de la tècnica, el teixit de granulació va progressar de manera més ràpida que amb la cura que es realitzava fins el moment i el diàmetre inicial es va reduir fins a gairebé la meitat en els primers 14 dies des de la primera aplicació. A la setmana dotze , es presenta una única lesió d'1 cm de diàmetre.

I·lustració 2: ®Nuberos Científica

Conclusions

Tots els articles revisats sobre l'ús dels factors de creixement en el tractament de ferides cròniques coincideixen a destacar l'ús del PRP com un mètode segur i que ofereix molt bons resultats.

Així mateix, resulta de gran importància que amb aquest procediment s'aconsegueix que amb un menor nombre d'aplicacions a la setmana, es veuen resultats de forma més ràpida. Això contribuiria a reduir el nombre de visites per a realitzar les cures d'aquests pacients, que ocupen llargs espais de temps a les consultes d'atenció primària.

A més, els pacients aprecien una millora molt notable, ja que en la majoria dels casos es tracta de lesions de llarga evolució, de manera que els nivells de satisfacció són alts i els pacients veuen superades les seves expectatives pel que fa a l'efectivitat del tractament.

Alguns estudis conclouen que seria convenient ampliar les mostres, avaluar i comparar els resultats en el temps, així com la constatació histopatològica dels resultats (3), aspecte molt difícil, ja que no tots aquests pacients estarien disposats a sotmetre a una biòpsia del teixit sa quan es tracta d'una ferida que tant ha costat aconseguir que cicatritzi.

Bibliografía

1. Consorci Sanitari de Terrassa. Unidad Funcional Interdisciplinar Hospitalaria de Heridas Crónicas del CST “UFIH-12”: Intervención en Heridas de Difícil Cicatrización. 2012
2. European Wound Management Association (EWMA). Position Document: Hard-to-heal wounds: a holistic approach. London MEP Ltd. 2008.
3. Montón Echeverría J, Pérez Redondo S, Gómez Bajo GJ. Experiencia clínica en el empleo de factores de crecimiento autólogos obtenidos de plasma rico en plaquetas. Cir.plást. iberolatinoam. 2007; 33 (3): 155-162.
4. Faus Victoria J. El Ozono y los factores de crecimiento en la curación de las úlceras. Rivista Italiana di Ossigeno-Ozonoterapia. 2006; 5: 41-46.
5. Monclús Fuertes E, Velasco Velasco R, Gómez-Escolar Larrañaga L., González Peirona E. Nuestra experiencia en el tratamiento de úlceras crónicas mediante PRF-Vivostat®. Serie de 10 casos. Cir.plást. iberolatinoam. 2009; 35 (2): 141-148.
6. Peña Revuelta MC, et al. Uso de plasma autólogo rica en plaquetas para la cicatrización de úlceras crónicas. Nuberos Científica. 2012; 2 (8).
7. Salazar-Álvarez AE, Riera-del-Moral LF, García-Arranz M, Álvarez-García J, Concepción-Rodríguez NA, Riera-de-Cubas L. Uso de plasma rico en plaquetas para cicatrización de úlceras crónicas de miembros inferiores. Actas Dermosifiliogr. 2014; 105 (6): 597-604

Hi ha un "temps d'or" per suturar ferides no causades per mossegades?

En definitiva, la sutura per primera intenció, de les ferides causades per objectes nets i afilats pot realitzar-se a qualsevol moment des de les 12 a les 18 hores a partir del moment de la lesió; si la ubicació és en el tronc o en extremitats proximals i davant la falta d'altres factors de risc que afavoreixin l'èxit del tancament posterior. Les ferides del cap i el coll poden suturarse fins a 24 hores després d'una lesió a causa de la rica vascularización de la cara i el cuir cabellut.

Font original: Preevid

Respuesta

Se ha seleccionado tras la búsqueda 1 revisión narrativa y 2 Sumarios de Evidencias (SE) de Uptodate que hacen recomendaciones con respecto al momento mas adecuado en que se debe realizar la sutura en las heridas traumáticas, no causadas por mordedura. Señalan la importancia de la evaluación/valoración de dichas heridas, siendo la infección de la herida una de las razones principales para no cerrar una herida en primera intención, además de, por ejemplo, el lugar de la herida o la estética. Por tanto, el rango de tiempo ideal para el cierre depende de cada situación individual.

La revisión narrativa⁽⁴⁾ sobre los principios de la evaluación y el tratamiento de heridas en un servicio de urgencias (SU), indica que el manejo adecuado de la herida comienza con una historia detallada del mecanismo de la lesión, así como los antecedentes médicos del paciente. El tiempo transcurrido desde la lesión es esencial en la evaluación de la posible infección de la herida, así como para determinar si realizar o no la reparación/sutura primaria de la herida sería ventajosa.
Con respecto a esto señala que las evidencias varían en cuanto a si se deben cerrar las heridas cuando llegan al SU. Algunos autores encuentran que las heridas de más de 10 horas tienen un mayor riesgo de infección (8 horas en las manos). La política del American College of Emergency Physicians con respecto a la gestión de las heridas penetrantes en las extremidades recomienda que el cierre primario se realice no más tarde de 8 a 12 horas desde el momento de la lesión. Las heridas que tienen bajo riesgo de infección, como las de la cara, cuero cabelludo y tronco, con una mínima contaminación, se pueden suturar con seguridad hasta 12 horas después del momento de la lesión. Del mismo modo, las heridas que están en riesgo moderado de infección, como las de las extremidades con deficiente vascularización, heridas contaminadas o heridas en un paciente inmunodeprimido, se pueden cerrar por primera intención después de la limpieza a fondo dentro de un período de 6 a 10 horas.
El juicio clínico, sin embargo, puede permitir que el período de tiempo para la reparación primaria en ciertas situaciones puede extenderse hasta 20 horas desde el momento de la lesión. Un ejemplo de ello sería una herida limpia en la cara en un paciente, por lo demás sano, sin factores de riesgo de infección; en contraste a un paciente diabético con una herida que se ha realizado hace una hora, que está contaminada, que no puede ser candidato del cierre primario.
El rango de tiempo ideal para el cierre depende por tanto de cada situación individual.
Por otra parte, indica que en ocasiones, las heridas de alto riesgo pueden ser tratadas mejor con una técnica de “cierre primario retardado”, de 3 a 5 días después de la lesión, una vez que el riesgo de infección ha disminuido. Este método es especialmente adecuado para las heridas que son grandes o tienen un potencial más alto de tener un mal resultado cosmético. El “cierre primario retrasado” también debe implementarse si hay alguna duda en cuanto a si un paciente puede desarrollar una infección de la herida.

El SE de Uptodate sobre la sutura de las heridas⁽²⁾ señala que una vez limpias, las laceraciones infectadas en cualquier parte del cuerpo en pacientes sanos pueden ser suturadas principalmente en un máximo de 18 horas después de la lesión sin que se produzca un aumento significativo en el riesgo de infección de la herida. Las heridas faciales pueden ser cerradas en primer lugar a las 24 horas después de la lesión, y en casos seleccionados hasta 48 a 72 horas si no hay signos de infección, si el paciente no tiene factores de riesgo de infección, y los bordes de la herida se puede aproximar fácilmente.
Aunque indica que la preocupación por la infección de la herida es la razón principal para no cerrar una herida en primer lugar. Las heridas que han sido muy contaminadas con residuos extraños que no han podido ser eliminados por completo, el tejido infectado, o heridas no cosméticas que han llegado a la atención médica de forma tardía se debe permitir que curen por granulación (segunda intención) después de la correspondiente limpieza. Además, los pacientes con factores de riesgo para la cicatrización adecuada de las heridas (por ejemplo, enfermedad arterial periférica, inmunocomprometidos, diabetes mellitus) podrían justificar retraso en el cierre primario en función del tiempo de la herida (por ejemplo,> 6 horas) o del sitio de la herida (por ejemplo, las manos o pies).

El otro SE de Uptodate, sobre la preparación de las heridas menores⁽³⁾, con respecto al tiempo óptimo entre la lesión y la reparación de la herida señala que no se ha definido adecuadamente. El estudio más citado sobre este tema examina 372 pacientes (204 de los cuales regresaron para su revisión siete días más tarde) que se sometieron a reparación de heridas con sutura que no estaban muy infectadas y que no tenían lesiones asociadas a nervios, vasos sanguíneos, tendones o huesos. Se informaron los siguientes resultados:

• Las heridas cerradas en hasta 19 horas después de la lesión tenía una tasa significativamente más alta de curación que las cerradas después (92% frente a 77 %).
• A diferencia de las heridas que implican otras áreas del cuerpo, la curación de las heridas en la cabeza era independiente del tiempo en que tardaban en suturarlas: 42 de 44 heridas (96 %) en la cabeza fueron suturadas más tarde de 19 horas tras la lesión se estaban curando, en comparación con 47 de 71 (66%) de todas las otras heridas. En general, una herida facial se puede cerrar hasta 24 horas más tarde con poco riesgo de infección si está razonablemente limpia

En definitiva, la sutura por primera intención, de las heridas causadas por objetos limpios y afilados puede realizarse en cualquier momento desde las 12 a las 18 horas a partir del momento de la lesión; si la ubicación es en el tronco o en extremidades proximales y ante la falta de otros factores de riesgo que favorezcan el éxito del cierre posterior. Las heridas de la cabeza y el cuello pueden suturarse hasta 24 horas después de una lesión debido a la rica vascularización de la cara y el cuero cabelludo.

Referencias (3):

1. DeBoard RH, Rondeau DF, Kang CS, Sabbaj A, McManus JG. Principles of basic wound evaluation and management in the emergency department. Emerg Med Clin North Am. 2007 Feb;25(1):23-39. [Resumen] [Texto Completo] [Consulta: 06/04/2016]
2. David deLemos. Closure of skin wounds with sutures. This topic last updated: Nov 18, 2015. In Uptodate, Anne M Stack, Allan B Wolfson (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2016.
3. John C Brancato. Minor wound preparation and irrigation. This topic last updated: May 14, 2014. In: Uptodate, Anne M Stack (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2016.

Estas referencias son del tipo:

1. Metaanálisis y/o revisiones sistemáticas: 0 referencia
2. Ensayos clínicos: 0 referencia
3. Cohortes, casos controles, serie de casos clínicos: 0 referencia
4. Consenso de profesionales: 0 referencia
5. Guías de práctica clínica: 0 referencia
6. Sumario de evidencia: 2 referencias
7. Revisión narrativa: 1 referencia
8. Información para pacientes: 0 referencia

Preguntas relacionadas

• Ante mordedura de perro ¿Se debe suturar la herida? ¿Cuando? ¿Se recomienda profilaxis antibiótica? [19/11/2015]
• ¿En que circunstancias puede suturarse una herida por mordedura de un animal? ¿y si es por mordedura humana? [17/12/2010]

Teleúlceres: projecte premiat de l’ICS i d’Althaia per millorar l’atenció a pacients amb ferides cròniques

Un projecte de l’ICS i d’Althaia per millorar l’atenció a  pacients amb ferides cròniques, premiat en un congrés  de referència

.

.

El projecte Teleúlceres aplica els principis de la telemedicina i coordina professionals de l’atenció primària i l’hospitalària.

Una comunicació científica sobre el projecte Teleúlceres, que desenvolupen conjuntament professionals de l’Institut Català de la Salut (ICS) i de la Fundació Althaia, ha estat guardonada amb el Primer Premi en Comunicació Oral, en el XXV Congrés Nacional d’Infermeria Vascular i Ferides.
.

Es tracta d’un projecte que busca millorar la qualitat assistencial que es dóna als pacients amb úlceres mitjançant l’ús de les tecnologies de la informació i la comunicació (TIC), cosa que ha permès atendre els pacients en el seu domicili mateix o en el seu centre d’atenció primària, en lloc de fer-ho a l’atenció hospitalària, i ha aconseguit reduir el temps d’espera per a la resolució de consultes en aquesta matèria. El treball va ser defensat per la infermera gestora de casos de cirurgia vascular i experta en ferides cròniques d’Althaia, Ascen Navarro.
.

Teleúlceres és una consulta virtual, atesa per infermeria, on es visiten per via telemàtica pacients amb ferides cròniques que presenten algun problema o complicació i que, habitualment, es deriven a l’atenció hospitalària. Els professionals d’infermeria d’atenció primària fotografien la lesió i envien la imatge digitalitzada, juntament amb la història clínica del pacient, a la infermera gestora de casos experta en úlceres d’Althaia a través del sistema informàtic utilitzat a l’atenció primària (l’Estació clínica d’atenció primària [ECAP]).
.

La infermera revisa el cas, en fa una valoració i, mitjançant el sistema informàtic, respon al professional d’infermeria d’atenció primària, enviant-li les recomanacions pertinents de maneig i seguiment de  la lesió i detallant-li el pla terapèutic que li recomana que segueixi.
.

El projecte va començar a implantar-se a finals de 2012 i hi estan implicats professionals del Servei de Cirurgia Vascular d’Althaia i dels diferents centres d’atenció primària de l’ICS a les comarques del Bages, el Berguedà i el Solsonès.

INFORMACIÓ ANNEXA

Poster presentat a les Jornades de Salut i i que fa un breu resum del contingut i explica molt bé el projecte

Aspectes diagnòstics i terapèutics de les úlceres de les cames

Actualització del tractament de les ferides.

.
..
.

.
.

Idees Clau

.

1.- El tractament de les úlceres, incloent la seva forma més freqüent, les úlceres en les cames, és un motiu de consulta freqüent pel dermatólogo.

.

2.- En els últims anys s´han produït importants avanços en el camp del tractament de les úlceres, com el concepte de l'úlcera crònica com un procés inflamatori amb implicació de citoquines proinflamatories i dèficits de factors de creixement, o la teoria de la cura humida que ha originat l'aparició de gran varietat d'apòsits.

.

3.- El diagnòstic diferencial de les úlceres en les cames és molt ampli.  Independentment de la qualitat de la cura que fem, el tractament de la causa és fonamental per a la curació d'una úlcera, diagnosticar aquesta correctament és imprescindible.

.

4.- En la pràctica diària, quan un pacient acudeix amb una úlcera en una cama al seu metge de família, el més freqüent és que es derivi al pacient a infermeria sense una mínima avaluació.

.

5.- La majoria de les úlceres de les cames són d'origen vascular, amb un 85% dels casos, incloent les venoses (60%), arterials o combinacions d'ambdues.

.

6.- El 5% són d'origen neuropàtic (fonamentalment en pacients amb diabetis), amb el que ens queden un 10% de casos la causa dels quals és fonamentalment dermatològica, incloent vasculitis, infeccions, tumor, pioderma gangrenos, necrobiosis lipoídica, etc.

.
7.- El dilema més freqüent en la pràctica diària és distingir entre una úlcera en la cama d'origen venos o arterial.

8.- Gairebé el 100% de les úlceres estan contaminades per bacteris, que no es repliquen i la presència dels quals no altera la cicatrització i realitzar cultius rutinaris no té sentit.
.

.9.- Hem de sospitar que una úlcera té una dolenta evolució en les següents circumstàncies:

El teixit de granulació es torna friable, grisenc o absent, l'úlcera augmenta el grau d'exsudació sense edema periferic, l'olor de l'exsudat és molt dolent, el dolor augmenta enfront d'altres cures, o simplement quan l'úlcera no millora malgrat un tractament correcte.
.

.10.- Com ocorre amb els antisèptics clàssics, la major part dels experts desaconsella l'ús d'antibiòtics tòpics.

..

11.- A l'espera del desenvolupament d'inhibidors del quorum sensing, s'ha demostrat que el desbridament, el cadexómer iodat, la lactoferrina en gel, els apòsits amb plata, la teràpia de pressió negativa i fins i tot la mel tenen activitat contra els biofilms.

Document

També et pot interessar: