En definitiva, la sutura per primera intenció, de les ferides causades per objectes nets i afilats pot realitzar-se a qualsevol moment des de les 12 a les 18 hores a partir del moment de la lesió; si la ubicació és en el tronc o en extremitats proximals i davant la falta d'altres factors de risc que afavoreixin l'èxit del tancament posterior. Les ferides del cap i el coll poden suturarse fins a 24 hores després d'una lesió a causa de la rica vascularización de la cara i el cuir cabellut.
Font original: Preevid
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Se ha seleccionado tras la búsqueda 1 revisión narrativa y 2 Sumarios de Evidencias (SE) de Uptodate que hacen recomendaciones con respecto al momento mas adecuado en que se debe realizar la sutura en las heridas traumáticas, no causadas por mordedura. Señalan la importancia de la evaluación/valoración de dichas heridas, siendo la infección de la herida una de las razones principales para no cerrar una herida en primera intención, además de, por ejemplo, el lugar de la herida o la estética. Por tanto, el rango de tiempo ideal para el cierre depende de cada situación individual.
La revisión narrativa(4) sobre los principios de la evaluación y el tratamiento de heridas en un servicio de urgencias (SU), indica que el manejo adecuado de la herida comienza con una historia detallada del mecanismo de la lesión, así como los antecedentes médicos del paciente. El tiempo transcurrido desde la lesión es esencial en la evaluación de la posible infección de la herida, así como para determinar si realizar o no la reparación/sutura primaria de la herida sería ventajosa.
Con respecto a esto señala que las evidencias varían en cuanto a si se deben cerrar las heridas cuando llegan al SU. Algunos autores encuentran que las heridas de más de 10 horas tienen un mayor riesgo de infección (8 horas en las manos). La política del American College of Emergency Physicians con respecto a la gestión de las heridas penetrantes en las extremidades recomienda que el cierre primario se realice no más tarde de 8 a 12 horas desde el momento de la lesión. Las heridas que tienen bajo riesgo de infección, como las de la cara, cuero cabelludo y tronco, con una mínima contaminación, se pueden suturar con seguridad hasta 12 horas después del momento de la lesión. Del mismo modo, las heridas que están en riesgo moderado de infección, como las de las extremidades con deficiente vascularización, heridas contaminadas o heridas en un paciente inmunodeprimido, se pueden cerrar por primera intención después de la limpieza a fondo dentro de un período de 6 a 10 horas.
El juicio clínico, sin embargo, puede permitir que el período de tiempo para la reparación primaria en ciertas situaciones puede extenderse hasta 20 horas desde el momento de la lesión. Un ejemplo de ello sería una herida limpia en la cara en un paciente, por lo demás sano, sin factores de riesgo de infección; en contraste a un paciente diabético con una herida que se ha realizado hace una hora, que está contaminada, que no puede ser candidato del cierre primario.
El rango de tiempo ideal para el cierre depende por tanto de cada situación individual.
Por otra parte, indica que en ocasiones, las heridas de alto riesgo pueden ser tratadas mejor con una técnica de “cierre primario retardado”, de 3 a 5 días después de la lesión, una vez que el riesgo de infección ha disminuido. Este método es especialmente adecuado para las heridas que son grandes o tienen un potencial más alto de tener un mal resultado cosmético. El “cierre primario retrasado” también debe implementarse si hay alguna duda en cuanto a si un paciente puede desarrollar una infección de la herida.
Con respecto a esto señala que las evidencias varían en cuanto a si se deben cerrar las heridas cuando llegan al SU. Algunos autores encuentran que las heridas de más de 10 horas tienen un mayor riesgo de infección (8 horas en las manos). La política del American College of Emergency Physicians con respecto a la gestión de las heridas penetrantes en las extremidades recomienda que el cierre primario se realice no más tarde de 8 a 12 horas desde el momento de la lesión. Las heridas que tienen bajo riesgo de infección, como las de la cara, cuero cabelludo y tronco, con una mínima contaminación, se pueden suturar con seguridad hasta 12 horas después del momento de la lesión. Del mismo modo, las heridas que están en riesgo moderado de infección, como las de las extremidades con deficiente vascularización, heridas contaminadas o heridas en un paciente inmunodeprimido, se pueden cerrar por primera intención después de la limpieza a fondo dentro de un período de 6 a 10 horas.
El juicio clínico, sin embargo, puede permitir que el período de tiempo para la reparación primaria en ciertas situaciones puede extenderse hasta 20 horas desde el momento de la lesión. Un ejemplo de ello sería una herida limpia en la cara en un paciente, por lo demás sano, sin factores de riesgo de infección; en contraste a un paciente diabético con una herida que se ha realizado hace una hora, que está contaminada, que no puede ser candidato del cierre primario.
El rango de tiempo ideal para el cierre depende por tanto de cada situación individual.
Por otra parte, indica que en ocasiones, las heridas de alto riesgo pueden ser tratadas mejor con una técnica de “cierre primario retardado”, de 3 a 5 días después de la lesión, una vez que el riesgo de infección ha disminuido. Este método es especialmente adecuado para las heridas que son grandes o tienen un potencial más alto de tener un mal resultado cosmético. El “cierre primario retrasado” también debe implementarse si hay alguna duda en cuanto a si un paciente puede desarrollar una infección de la herida.
El SE de Uptodate sobre la sutura de las heridas(2) señala que una vez limpias, las laceraciones infectadas en cualquier parte del cuerpo en pacientes sanos pueden ser suturadas principalmente en un máximo de 18 horas después de la lesión sin que se produzca un aumento significativo en el riesgo de infección de la herida. Las heridas faciales pueden ser cerradas en primer lugar a las 24 horas después de la lesión, y en casos seleccionados hasta 48 a 72 horas si no hay signos de infección, si el paciente no tiene factores de riesgo de infección, y los bordes de la herida se puede aproximar fácilmente.
Aunque indica que la preocupación por la infección de la herida es la razón principal para no cerrar una herida en primer lugar. Las heridas que han sido muy contaminadas con residuos extraños que no han podido ser eliminados por completo, el tejido infectado, o heridas no cosméticas que han llegado a la atención médica de forma tardía se debe permitir que curen por granulación (segunda intención) después de la correspondiente limpieza. Además, los pacientes con factores de riesgo para la cicatrización adecuada de las heridas (por ejemplo, enfermedad arterial periférica, inmunocomprometidos, diabetes mellitus) podrían justificar retraso en el cierre primario en función del tiempo de la herida (por ejemplo,> 6 horas) o del sitio de la herida (por ejemplo, las manos o pies).
Aunque indica que la preocupación por la infección de la herida es la razón principal para no cerrar una herida en primer lugar. Las heridas que han sido muy contaminadas con residuos extraños que no han podido ser eliminados por completo, el tejido infectado, o heridas no cosméticas que han llegado a la atención médica de forma tardía se debe permitir que curen por granulación (segunda intención) después de la correspondiente limpieza. Además, los pacientes con factores de riesgo para la cicatrización adecuada de las heridas (por ejemplo, enfermedad arterial periférica, inmunocomprometidos, diabetes mellitus) podrían justificar retraso en el cierre primario en función del tiempo de la herida (por ejemplo,> 6 horas) o del sitio de la herida (por ejemplo, las manos o pies).
El otro SE de Uptodate, sobre la preparación de las heridas menores(3), con respecto al tiempo óptimo entre la lesión y la reparación de la herida señala que no se ha definido adecuadamente. El estudio más citado sobre este tema examina 372 pacientes (204 de los cuales regresaron para su revisión siete días más tarde) que se sometieron a reparación de heridas con sutura que no estaban muy infectadas y que no tenían lesiones asociadas a nervios, vasos sanguíneos, tendones o huesos. Se informaron los siguientes resultados:
- Las heridas cerradas en hasta 19 horas después de la lesión tenía una tasa significativamente más alta de curación que las cerradas después (92% frente a 77 %).
- A diferencia de las heridas que implican otras áreas del cuerpo, la curación de las heridas en la cabeza era independiente del tiempo en que tardaban en suturarlas: 42 de 44 heridas (96 %) en la cabeza fueron suturadas más tarde de 19 horas tras la lesión se estaban curando, en comparación con 47 de 71 (66%) de todas las otras heridas. En general, una herida facial se puede cerrar hasta 24 horas más tarde con poco riesgo de infección si está razonablemente limpia
En definitiva, la sutura por primera intención, de las heridas causadas por objetos limpios y afilados puede realizarse en cualquier momento desde las 12 a las 18 horas a partir del momento de la lesión; si la ubicación es en el tronco o en extremidades proximales y ante la falta de otros factores de riesgo que favorezcan el éxito del cierre posterior. Las heridas de la cabeza y el cuello pueden suturarse hasta 24 horas después de una lesión debido a la rica vascularización de la cara y el cuero cabelludo.
Referencias (3):
- DeBoard RH, Rondeau DF, Kang CS, Sabbaj A, McManus JG. Principles of basic wound evaluation and management in the emergency department. Emerg Med Clin North Am. 2007 Feb;25(1):23-39. [Resumen] [Texto Completo] [Consulta: 06/04/2016]
- David deLemos. Closure of skin wounds with sutures. This topic last updated: Nov 18, 2015. In Uptodate, Anne M Stack, Allan B Wolfson (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2016.
- John C Brancato. Minor wound preparation and irrigation. This topic last updated: May 14, 2014. In: Uptodate, Anne M Stack (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2016.
Estas referencias son del tipo:
- Metaanálisis y/o revisiones sistemáticas: 0 referencia
- Ensayos clínicos: 0 referencia
- Cohortes, casos controles, serie de casos clínicos: 0 referencia
- Consenso de profesionales: 0 referencia
- Guías de práctica clínica: 0 referencia
- Sumario de evidencia: 2 referencias
- Revisión narrativa: 1 referencia
- Información para pacientes: 0 referencia
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