Actitud davant pacients en tractament amb nous anticoagulants orals que necessitin realitzar-se una colonoscòpia amb polipectomia

D'acord va avançat la implantació dels nous NACOS és freqüent que ens trobem a l'hora de realitzar una indicació de colonoscòpia en aquests pacients, la valoració de la possibilitat de sagnat, i més encara quan no sabem si tindran pòlips o no (prèviament a la colonoscòpia) .


Esperem que aquesta resposta de Preevid ens orienti

Respuesta

Basados en opiniones de expertos y en series de casos, los documentos seleccionados^(1-4) consideran a la colonoscopia con polipectomía un procedimiento de elevado riesgo para el sangrado y recomiendan, suspender los nuevos anticoagulantes orales (NACO) 48 horas antes de realizarla. Este tiempo será más prolongado en el caso de presentar el paciente una insuficiencia renal. El período que debe transcurrir desde la polipectomía y el reinicio del tratamiento con NACO dependerá del riesgo de sangrado concreto tras la polipectomía y del riesgo de trombosis, debiendo individualizarse en cada caso, y no será antes de los 2-3 días. Si hay un riesgo elevado para trombosis deberá valorarse un tratamiento puente con heparina de bajo peso molecular durante los días que no tome el anticoagulante.


De la guía de práctica clínica inglesa sobre anticoagulación y antiagregación en procedimientos endoscópicos, actualizada en 2016 ⁽¹⁾, extraemos para esta pregunta que:

• La colonoscopia cuando implica la extracción de un pólipo se considera de alto riesgo para sangrado.
• En este caso, si el paciente está en tratamiento con un NACO deberá tomar la última dosis al menos 48 horas antes de realizar la colonoscopia (evidencia de muy baja calidad, recomendación fuerte)*
• En el caso de pacientes con una disminución de la filtración glomerular, ese plazo deberá ser más prolongado. Por ejemplo, en pacientes que toman dabigatrán y con un filtrado glomerular estimado de 30-50 mL/min la recomendación es que la última dosis se tome 72 horas antes del procedimiento (Calidad de muy baja evidencia, recomendación fuerte)*. Si hay una deterioro rápido de la función renal deberá ser valorado por el servicio de hematología para determinar el plazo más aconsejable.
• En pacientes con un deterioro clínico importante se recomienda realizar una determinación de la función renal antes de programar la colonoscopia (recomendación fuerte con una calidad muy baja de la evidencia)*.
• Como los NACO están contraindicados en pacientes con prótesis valvulares cardíacas, que serían los de mayor riesgo para trombosis, en general no procede valorar un tratamiento puente con heparina en los días que no tome el anticoagulante. En el caso de un riesgo elevado para trombosis por otras causas debería valorarse esta posibilidad.
• La tasa de sangrado tras una colonoscopia con polipectomía oscila entre el 0,6 al 2,2 % y el tiempo de aparición del sangrado presenta una media de 4,0  ±  2,9 días. El tamaño del pólipo es el factor de riesgo más importante para sangrado, y se estima que por cada milímetro de diámetro del pólipo aumenta el riesgo de sangrado tras su extracción, un 9 %.
• *Ver clasificación de las recomendaciones en el texto completo de la guía.

El sumario de evidencia de Uptodate de anticoagulación en procedimientos endoscópicos⁽²⁾ coincide con la indicación del tiempo de suspensión del NACO antes de la colonoscopia con polipectomía (unas 48 horas) en el caso de un paciente función renal normal. Destacamos de sus recomendaciones que:

• En procedimientos electivos y en los que los NACO se van a tomar durante un tiempo determinado (por ejemplo tras una trombosis venosa profunda) habría que valorar la posibilidad de aplazar la colonoscopia para cuando el paciente no esté en tratamiento con anticoagulantes.
• En general recomienda esperar 48 horas para reiniciar el tratamiento con NACO tras una colonoscopia. Dado que el riesgo de sangrado tras una extracción de un pólipo sésil persiste hasta dos semanas, habría que valorar esperar ese tiempo para comenzar de nuevo con NACO; y si el riesgo de trombosis fuera elevado plantearse una terapia puente con heparina de bajo peso molecular.

Dos revisiones narrativas^(3,4) coinciden con el tiempo señalado de suspensión del NACO antes de la colonoscopia y destacan que las recomendaciones concretas de las guías sobre la colonoscopia en pacientes en terapia con NACO están basadas en opiniones de expertos, sin que haya mucha información clínica en la que basarlas. Las decisiones deben realizarse de manera individual en cada paciente en función del riesgo de sangrado y del riesgo previsto de trombosis. El momento de reanudar los NACO tras la polipectomía será muy variable en función del tamaño del pólipo y de la técnica empleada y deberá valorarlo el endoscopista tras la realización de la colonoscopia. El momento de reanudar los NACO podría llegar hasta 7-14 días tras la colonoscopia en pacientes en los que la extracción del pólipo haya supuesto un desprendimiento de mucosa desvitalizada.

Referencias (4):

1. Veitch AM, Vanbiervliet G, Gershlick AH, Boustiere C, Baglin TP, Smith LA, Radaelli F, Knight E, Gralnek IM, Hassan C, Dumonceau JM. Endoscopy in patients on antiplatelet or anticoagulant therapy, including direct oral anticoagulants: British Society of Gastroenterology (BSG) and European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) guidelines. Gut. 2016 Mar;65(3):374-89. [Resumen] [Texto Completo] [Consulta: 28/03/2017]
2. Kamath PS. Management of anticoagulants in patients undergoing endoscopic procedures. This topic last updated: Mar 02, 2017. In: Uptodate, Charles J Lockwood (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2017.
3. Desai J, Granger CB, Weitz JI, Aisenberg J. Novel oral anticoagulants in gastroenterology practice. Gastrointest Endosc. 2013 Aug;78(2):227-39. [Resumen] [Consulta: 30/03/2017]
4. Desai J, Kolb JM, Weitz JI, Aisenberg J. Gastrointestinal bleeding with the new oral anticoagulants--defining the issues and the management strategies. Thromb Haemost. 2013 Aug;110(2):205-12.

Estas referencias son del tipo:

1. Metaanálisis y/o revisiones sistemáticas: 0 referencia
2. Ensayos clínicos: 0 referencia
3. Cohortes, casos controles, serie de casos clínicos: 0 referencia
4. Consenso de profesionales: 0 referencia
5. Guías de práctica clínica: 1 referencia
6. Sumario de evidencia: 1 referencia
7. Revisión narrativa: 2 referencias
8. Información para pacientes: 0 referencia

Preguntas relacionadas

• Manejo del paciente en tratamiento con los nuevos anticoagulantes orales (dabigatrán, apixabán y rivaroxabán) ante un procedimiento invasivo dental. [30/06/2014]
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S'ha de treure el sintrom o l'aspirina a tots els pacients abans d'una colonoscòpia?

Contestació pràctica d'una situació molt freqüent a la consulta!

Article i font original en Castellà de José Carlos Pérez Villarroya. Membre del Comitè Editorial de la Guia terapèutica de la semFYC.

Actualmente es frecuente que a la consulta de Atención Primaria (AP) acudan personas que están llevando un antiagregante (AA) o un anticoagulante (ACO) y que van a ser sometidos a intervenciones quirúrgicas u otros procedimientos invasivos. Estos pacientes plantean el reto de cómo afrontar el aumento del riesgo hemorrágico que representan estas situaciones. Hay pacientes en los que el manejo del problema puede ser abordado en Atención Primaria (AP) como son determinados procedimientos dentales, dermatológicos y, sobre todo, endoscopias digestivas, en las cuales el paciente o el médico que va a realizar el procedimiento consultan directamente al médico de familia (MF).

En estas circunstancias hay que valorar el riesgo hemorrágico (el riesgo del procedimiento que se va a realizar más el riesgo intrínseco del paciente) y el riesgo tromboembólico del paciente. Si el riesgo hemorrágico es alto, habrá que suspender o modificar los AA o los ACO, y en este caso, si el riesgo trombótico es alto o muy alto, está indicado aconsejar realizar terapia puente mientras se modifica o suspenden estos medicamentos1-3.

Recientemente se han publicado artículos interesantes sobre este problema y a la luz de los mismos se pueden hacer varias reflexiones que hacen variar algo las pautas que se seguían antes4,5,6.

Puntos clave:

• En general, en estas situaciones de corta duración (horas o días), es más peligroso el riesgo de sangrado excesivo que el riesgo de tromboembolismo.
• Para valorar el riesgo hemorrágico del paciente, hay que sumar el riesgo del procedimiento que se va a realizar más el riesgo intrínseco del paciente.
• Con el índice CHA2DS2-VASc, el riesgo tromboembólico se considera elevado con valores superiores a cuando se utiliza para decidir la indicación del ACO. En la primera situación tenemos que valorar el riesgo trombótico durante unas horas o días y en la segunda valoramos el riesgo anual.
• Los ACO directos (ACOD), –dabigatrán, rivaroxabán, apixabán y edoxabán– tienen vidas medias más cortas que los ACO dicumarínicos (antagonistas de la vitamina K [AVK]), y probablemente la terapia puente no deba indicarse o, en todo caso, solo deba indicarse en situaciones de riesgo tromboembólico alto o muy alto.

Riesgo hemorrágico del paciente

En primer lugar, se valora el riesgo hemorrágico de diversos actos quirúrgicos y otros procedimientos invasivos (tabla 1).

Para valorar el riesgo hemorrágico del paciente, además del inherente al procedimiento quirúrgico, es importante añadir su riesgo personal, que lo podemos medir en general con el HAS-BLED y con determinados antecedentes personales como trombofilia o sangrados mayores previos en situaciones similares o AA unida a ACO (ver el artículo «Revisando conceptos sobre el tratamiento ACO», publicado el 3 de febrero de 2017).

Si el riesgo hemorrágico es bajo, se pueden mantener los AA y/o los ACO. Si el riesgo es moderado o alto, habrá que suspender los AA y/o los ACO.

Riesgo trombótico

Una vez decidido, por el riesgo hemorrágico, que hay que suspender los AA o los ACO, habrá que valorar el riesgo tromboembólico del paciente para decidir si es necesario utilizar terapia puente durante unos días para minimizar el riesgo trombogénico.

Para realizar este cálculo, utilizamos el índice CHA2DS2-VASc y otros antecedentes trombogénicos ad hoc (tabla 2).

Toma de decisión

Una vez valorado el riesgo hemorrágico y el riesgo trombogénico, se actuará de diferente forma según cuál sea la medicación que se le esté administrando al paciente: AA, AVK o ACOD (figura 1 y tabla 3).

Bibliografía

1. Cornudella R, Solá JL, et al. Recomendaciones para el manejo de pacientes con tratamiento anticoagulante oral y antiagregante ante cirugía y procedimientos invasivos. Documento RPC-57. Zaragoza: Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa; 2016.
2. Gonzalez JR. Guía rápida. Manejo perioperatorio del paciente anticoagulado. Servicio de Hematología. Salamanca: Hospital Universitario de Salamanca; 2016.
3. Anticoagulantes orales en el periodo perioperatorio: ¿Qué hacemos? [Internet.] Comisión de Antiagregantes y Tratamientos Antitrombóticos. Palma de Mallorca: Hospital Universitari Son Espases; 2015. Disponible en:http://www.elcomprimido.com/FARHSD/ComisionCATAHUSD/ProtMedicacionAntitromboticaPerioperatoriaCATA2015_Cas.pdf.
4. Doherty JU, Gluckman TJ, Hucker WJ, Januzzi JL, Ortel TL, Saxonhouse SJ, et al. 2017 ACC Expert Consensus Decision Pathway for Periprocedural Management of Anticoagulation in Patients with Nonvalvular Atrial Fibrillation. Periprocedural Management of Anticoagulation Writing Committee.  J Am Coll Cardiol. Jan 2017;23217. DOI: 10.1016/j.jacc.2016.11.024
5. Alonso Roca R. Terapia puente en anticoagulación oral. AMF. 2016;12(3):147-51.
6. Keeling D, Tait RC, Watson H.Peri-operative management of anticoagulation and antiplatelet therapy. British Journal of Haematology 2016; 175:602-13.

Indicacions de la colonoscòpia en Atenció Primària

La colonoscòpia han vist un creixement exponencial, que ha suposat un augment de les llistes d'espera i la demora en la seva realització en alguns casos. D'aquest fet, sorgeix la necessitat d'establir una sèrie d'indicadors de qualitat que persegueixen aconseguir una indicació i realització de la tècnica en les condicions més òptimes possibles. 

Com a metges d'Atenció Primària, tenim un important grau de responsabilitat per aconseguir que aquests indicadors es compleixin, i per a això hem de conèixer les indicacions correctes, les condicions en les quals han de realitzar-se i la prioritat que hem de donar a cadascun dels nostres pacients. Però a més tenim una responsabilitat afegida, que és el saber preparar, aconsellar i dirigir als nostres pacients, tant abans com després de la prova.

 

Document de UDMAFyC SECTOR ZARAGOZA II's updates

INFORMACIO ANNEXA

1.- Recull d´articles sobre Colonoscòpia

2.- Informació pel Pacient

Maneig del tractament antiagregant durant procediments endoscòpics

La pregunta original va ser "Pacient antiagregada per cardiopatia isquèmica que va a sotmetre's a colonoscopia. Cal suspendre el tractament antiagregant per risc de sagnat davant la possibilitat de polipectomía en el transcurs de l'endoscòpia? Podria utilitzar-se algun fàrmac preventiu en substitució de l'antiagregant que no augmentés de forma significativa el risc de sagnat?"

Resposta

Després de la revisió de dues guies de pràctica clínica (GPC) i un sumari d'evidència, extraiem que, si el tractament antiagregant del pacient és àcid acetil-salicílic (AAS), aquest fàrmac es podria mantenir durant qualsevol procediment endoscòpic. Quant a les tienopiridines (ticlopidina, clopidogrel o prasugrel), l'actitud a seguir dependria del risc de sagnat del procediment a realitzar (en general, els procediments diagnòstics es consideren de baix risc, mentre que els procediments terapèutics es consideren d'alt risc) i del risc trombòtic del pacient si se suspèn el tractament (la probabilitat d'una complicació tromboembòlica després de la reversió o la interrupció de l'anticoagulació o, en aquest cas, del tractament antiplaquetari depèn de la condició preexistent per la qual es va prescriure el fàrmac). En pacients en tractament amb doble antiagregació en els quals valorés suspendre la tienopiridina, es mantindria l'AAS.

Com a alternativa al tractament antiagregant, en cas de considerar-se suspendre una tienopiridina, es planteja utilitzar AAS durant el període peri-endoscòpic.

DOCUMENT

Screening del càncer de colon amb una única sigmoidoscòpia entre els 55-64 anys

Assaig clínic realitzat al Regne Unit amb una participació de més de 170.000 pacients.

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Confirma que el screening de càncer de colon amb una única sigmoidoscòpia entre els 55-64 anys disminueix la incidència i la mortalitat per aquesta classe de càncer.

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Actualmente es fa el screening amb SOMF anual, aquesta és una practica amb baixa adherència i a l´hospital el 40% dels pacients acaben fent-se una videocolonoscopía(VCC).

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La VCC és el gold standard però és impossible utilitzar-la com a screening en tota la població pels costos i la infraestructura necessària i la realitat és que l'accés és només per a una minoria.

La sigmoidoscòpia sembla una bona eina de screening, no necessita sedació, la preparació és simple i potser és un bon mètode per tenir en compte i esperar resultats d'altres estudis que s'estan realitzant actualment (en USA i Itàlia) per reavaluar la millor forma del screening.

Més informació: publicat en The Lancet

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20430429

Screening Sigmoideoscopia del cancer colorectal

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Condemna per aplicar una colonoscopia amb sedació deu mesos després

L'Administració davant d'una mala pràctica mèdica.

El Servei Basc de Salut ha estat condemnat a indemnitzar els familiars d'un pacient a qui se li va aplicar una colonoscopia amb sedació deu mesos després del seu ingrés en un centre de salut.

El Jutjat del Contenciós-administratiu número 1 de Vitòria ha condemnat al Servei Basc de Salut-Osakidetza al pagament de 90.000 euros en concepte d'indemnització pel retard a la pràctica d'una colonoscopia amb sedació, amb la qual es va diagnosticar un càncer de còlon però massa tard per poder ser tractat i que va provocar la mort del pacient.

Els familiars del mort van al·legar en la demanda a l'Administració basca que "l'omissió de la pràctica d'una colonoscopia amb sedació en un moment va suposar un important retard en el diagnòstic i, per tant, un empitjorament del pronòstic de la malaltia".

Segons figura en la sentència, el pacient va ingressar en el centre de salut basc el 6 d'abril de 2005 i no se li va practicar una colonoscopia amb sedació fins al 24 de gener de l'any següent, 18 mesos més tard. El 21 de febrer de 2006 l'institut oncològic competent per a aquest cas va confirmar "la greu extensió de la malaltia tumoral fins i tot al pulmó dret, i es va indicar finalment tractament quirúrgic del tumor, que es va dur a terme el 7 de març de 2006."

El pacient no va poder suportar les complicacions de la intervenció i va morir l'endemà, el 8 de març de 2006.

L'informe pericial assenyala que d'haver-se realitzat abans la colonoscopia amb sedació s'haurien pogut extirpar els pòlips i, per tant, "haver tractat la malaltia quan encara era una lesió premaligna".

En conclusió, la sentència apunta que existeix una relació causal entre el retard del diagnòstic, l'avenç de la malaltia i la mort del pacient.

 

La demostració d'aquest nexe causal fa possible la petició de responsabilitat patrimonial de l'Administració sanitària basca. La família del mort, representada pel seu advocat, ha vist satisfeta la seva demanda amb una indemnització de 90.000 euros per part de l'Administració.