Betatalasemia Major

"Crani en raspall" en nen amb anèmia molt suggeridora de Betatalasemia Major

Descripció visual dels nòduls linfàtics del cap i coll

Morfologia dels hematies en diferents tipus d'anèmies

Resum estructurat de les anèmies

Tipus d'anticossos

Transfusions de sang, plasma i plaquetes

Resum i maneig pràctic dels nous anticoagulants orals

D’acord amb l’evidència disponible, les recomanacions emeses per les diferents institucions avaluadores, l’opinió d’experts i tenint en compte el context català, on el control de l’INR es considera en general adequat, els antiocoagulants orals (acenocumarol i warfarina) romanen com a tractament d’elecció en pacients amb FA no valvular amb un risc moderat o alt d’AVC i amb un bon control de l’INR.

D’altra banda, el tractament amb els nous anticoagulants seria recomanable en pacients que compleixin algun dels següents criteris (tant per a nous pacients candidats a iniciar el tractament anticoagulant com per a aquells que ja estiguin sent tractats amb els anticoagulants orals convencionals acenocumarol o warfarina):

− Antecedents d’AVC hemorràgic o risc elevat d’hemorràgia intracranial

− Mal control de l’INR tot i una bona evidència de compliment

− Al·lèrgia o intolerabilitat als efectes adversos dels antagonistes de la vitamina K

− Seguiment de l’INR dificultós o poc pràctic

El tractament amb els nous anticoagulants també hauria de seguir les recomanacions recents de l’Agència Espanyola de Medicaments i Productes Sanitaris (AEMPS):

− Abans d'iniciar el tractament ha d'avaluar-se la funció renal en tots el malalts i no s'ha d'utilitzar en malalts amb insuficiència renal greu

− Durant el tractament, ha d'avaluar-se la funció renal en determinades situacions clíniques quan se sospiti que la funció renal podria disminuir o deteriorar-se

− En malalts majors de 70 anys o amb insuficiència renal, ha d'avaluar-se la funció renal almenys una vegada a l'any

Document

Vols tenir més informació per a la consulta diària?

INFORMACIÓ ANNEXA

Recull de documents relacionats amb l´anticoagulació

Maneig i actualització pràctica de les Gammapaties Monoclonals de significat incert a l´Atenció Primària

L´aparició d'un pic monoclonal en sang o en orina, és una troballa que apareix amb bastant freqüència en la pràctica clínica habitual.

Són múltiples les patologies que poden ser responsables d´aquesta dada, i aconseguir arribar al diagnòstic definitiu determinarà que el tractament sigui l'adequat i que es modifiqui el pronòstic del pacient. Així mateix, el descartar una etiologia maligna de la gammapatía monoclonal, permetrà evitar proves cruentes i innecessàries a aquest grup de pacients.

La gammapatía monoclonal de significat incert (o gammapatía monoclonal d'importància no determinada) és una condició que es produeix per la proliferació descontrolada de cèl·lules plasmàtiques monoclonals, en absència de malaltia clínica evident.

Idees Clau

1.- La malaltia es presenta en el 0,15% de la població, augmentant la seva prevalença amb l'edat: en els majors de 90 anys, es considera que és de fins a un 14 %. Ocasionalment, la malaltia pot evolucionar a malalties malignes, com el mieloma múltiple, l'amiloidosi, la macroglobulinemia de Waldenstrom, i síndromes linfoproliferatius.

2.- La majoria dels pacients amb gammapatía monoclonal de significat incert moren per causes no relacionades a aquesta. Hi ha estudis que demostren que en ocasions, la paraproteína desapareix espontàniament.

3.- El diagnòstic es realitza per la troballa d'hiperglobulinemia en el proteinograma electroforètic plasmàtic, generalment a les regions beta o gamma. La quantificació de la proteïna M es realitza per densitometría, mentre que la classe d'immunoglobulina augmentada es detecta per tècniques d'inmunofluorescencia. Les més freqüents són la IgG (73 % dels casos) IgM (en el 14 %) i IgA en el 11 %. S'utilitzan tècniques similars per identificar la presència de cadenes lleugeres en l'orina (proteïna de Bence Jones).

4.- Es considera positiva la gammapatía monoclonal de significat incert quan la proteïna M tipus Ig G és menor de 3.5 g/dl o l´ IgA és menor a 2 g/dl, en individus asintomàtics, amb menys del 10 % de plasmòcits en medul·la òssia, absència o molt escassa quantitat de proteïna M en orina (menor a 50 mg en 24 h), en absència d'anèmia, lesions lítiques, hipercalcèmia o insuficiència renal.

5.- Les recomanacions actuals assenyalen que en els pacients amb diagnòstic recent de gammapatía monoclonal de significat incert ha de realitzar-se una inmunoelectroforesis de proteïnes plasmàtiques per determinar el tipus de proteïna anòmala. En els pacients asintomàtics, amb història i exàmen físic normal, i una proteïna M plasmàtica menor a 1,5 g/dl, el seguiment és amb un proteinograma electoforètic anual com a mínim. En pacients d'iguals característiques, amb proteïna M entre 1,5 i 2,5 g/dl; ha de realitzar-se quantificació d'immunoglobulines i electroforesi de proteïnes en orina de 24 h. Si els resultats són normals, hauria de repetir-se el proteinograma als 3 a 6 mesos i si permaneix estable, repetir-ho anualment.

6.- Si la proteïna M és major a 2,5 g/dl, hi ha major possibilitat de malaltia maligna i es recomana l'exploració radiogràfica del fèmur, húmer i crani. En cas d'evidenciar-se lesions lítiques o osteoporosi generalitzada, es recomana realitzar biòpsia de medul·la òssia.

7.- Si els resultats són normals, hauria de repetir-se el proteinograma als 3 a 6 mesos i si permaneix estable, repetir-ho anualment. El nivell inicial de paraproteína plasmàtica podria ser predictor de malignizació.

8.- Hi ha altres estudis de laboratori que permeten diferenciar la gammapatía monoclonal de significat incert d'altres malalties, i que haurien de realitzar-se en l'avaluació dels pacients amb aquesta malaltia, com l'hemograma, funció renal, calcemia, LDH, albúmina, àcid úric, fosfatasa alcalina. Si aquests són normals, i el pacient està asintomátic, es repetiran a criteri mèdic, ja que no prediuen en forma confiable la progressió a malalties malignes. Encara que la presència de cadenes lleugeres monoclonals en orina pot veure's en la gammapatía monoclonal de significat incert, la seva troballa, juntament amb la presència de proteïna M plasmàtica, poden estar marcant la presència d'una malaltia més greu.

9.- Els predictors més consistents de progressió de gammapatía monoclonal de significat incert a malalties més severes, són el tipus de proteïna M - Ig M o Ig A-, la concentració plasmàtica de paraproteína al moment del diagnòstic i la presència de plasmòcit en medul·la òssia. Uns altres predictors, són la reducció d'immunoglobulines no compromeses, la presència de cadenes lleugeres en orina, nivells plasmàtics d'interleuquina 6, nivells d'albúmina plasmàtic al moment del diagnòstic.

En les presentacions següents, s'ofereix una descripció de les principals patologies associades a pics monoclonals, així com informació i dades que orientaran al diagnòstic definitiu.

CRITERIS DE DERIVACIÓ A ESPECIALITZADA

I MANEIG A L´AP

i una altra informació relacionada

Mieloma Múltiple: Aspectes biològics, clínica, diagnòstic, tractament amb nous agents i estadificació del mieloma múltiple

També et pot interessar:

Mieloma Múltiple: Aspectes biològics, clínica, diagnòstic, tractament amb nous agents i estadificació del mieloma múltiple

 

Actualització del Mieloma Múltiple

Per Drs. Antonio Palumbo, Kenneth Anderson.

N Engl J Med 2011;364:1046-60.

El mieloma múltiple és un trastorn neoplàsic de les cèl·lules plasmátiques caracteritzat per la proliferació clonal de cèl·lules plasmáticas malignes en el microambient de la medul·la òssia, la presència de proteïna monoclonal en la sang o l'orina i la disfunció orgànica.

Representa aproximadament el 1% de les malalties neoplásicas i el 13% dels càncers hematológics.

Als països occidentals, l'estimació de la incidència anual ajustada per l'edat és de 5,6 casos/100.000 persones. La mitjana de l'edat al moment del diagnòstic és aproximadament 70 anys; 37% dels pacients són menors de 65 anys, 26% tenen entre 65 i 74 anys i el 37% té ≥ 75 anys.

En els últims anys, la introducció del trasplantament autólogo de cèl·lules mare i la disponibilitat d'agents com la talidomida, la lenalidomida i el bortezomib han canviat el tractament del mieloma i ampliat la supervivència general. En els pacients menors de 60 anys, la supervivència als 10 anys és aproximadament el 30%

Més informació en Castellà:

Biología del mieloma múltiple

El mieloma surge de una proliferación premaligna asintomática de células plasmáticas derivadas de las células B del centro posgerminal. Diversas alteraciones en los pasos genéticos y microambientales conducen a la transformación de estas células en una neoplasia maligna. En general, se considera que el mieloma evoluciona desde una gammapatía monoclonal de significado clínico incierto que progresa a mieloma indolente y, por último al mieloma sintomático. En la patogénesis del mieloma juegan un papel muy importante varias anomalías genéticas que ocurren en las células plasmáticas tumorales.

La traslocación cromosómica primaria ocurre precozmente en el pasaje de la inmunoglobulina de la región del cromosoma 14 (q32.33), que más comúnmente se yuxtapone a MAF(t [14, 16] [q32.33; 23]) y MMSET en el cromosoma 4p16.3. Este proceso provoca la desregulación de los dos genes adyacentes, MMSET en todos los casos y FGFR3 en el 30% de los casos. Las traslocaciones secundarias de comienzo tardío y las mutaciones de los genes implicados en la progresión de la enfermedad incluyen anomalías cariotípicas complejas en MYC, la activación de ANR y KRAS, mutaciones en FGFR3 y TP53 y la inactivación de los e inhibidores CDKN2A y CDKN2C dependientes de la ciclinacinasa. Otras alteraciones genéticas implican la desregulación epigenética, como la alteración en la expresión de microARN y las modificaciones de la metilación de los genes. Los perfiles de expresión génica permiten clasificar al mieloma múltiple en diferentes subgrupos, sobre la base de las anormalidades genéticas.

Las anomalías genéticas alteran la expresión de las moléculas de adhesión de las células del mieloma, como así las respuestas a los estímulos del en el microambiente. Las interacciones entre las células del mieloma y las células de la médula ósea o de las proteínas de la matriz extracelular que son mediadas por los receptores de la superficie celular (por ej., integrinas, cadherinas, selectinas y moléculas de adhesión celular) aumentan el crecimiento del tumor, la supervivencia, la migración y la resistencia a los medicamentos. La adhesión de las células del mieloma a las células hematopoyéticas del estroma induce la secreción de citocinas y factores de crecimiento, como la interleucina-6, el factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF), el factor de crecimiento 1 símil insulina, los miembros de la superfamilia del factor de necrosis tumoral, el factor transformador del crecimiento β1 y la interleucina-10. Estas citocinas y factores de crecimiento son producidos y secretados por las células en el microambiente de la médula ósea, incluyendo las células del mieloma, y son regulados por los circuitos autocrino y paracrino.

La adhesión de las células del mieloma a las proteínas de la matriz extracelular (colágeno, fibronectina, laminina y vitronectina) provoca la sobre regulación de las proteínas reguladoras del ciclo celular y las proteínas antiapoptóticas. Las lesiones óseas son causadas por un desequilibrio en la función de los osteoblastos y los osteoclastos. La inhibición de la vía Wnt suprime los osteoblastos, mientras que la amplificación de la vía del RANK y la acción de la proteína de los macrófagos inflamatorios 1 α (MIP1α) activan los osteoclastos. La inducción de moléculas proangiogénicos (por ej., VEGF) mejora la densidad microvascular de la médula ósea y da cuenta de la estructura anormal de los vasos del tumor mieloma.

La actividad antimieloma de los inhibidores del proteosoma y los fármacos inmunomoduladores surge de la alteración de las múltiples vías de señalización que favorecen el crecimiento, la proliferación y la supervivencia de las células del mieloma. La inhibición del proteosoma estimula las múltiples vías de la apoptosis, incluyendo la inducción de la respuesta del retículo endoplásmico al estrés y a través de la inhibición de los factores angiogénicos que regulan hacia abajo la señalización del factor nuclear қB (NF-қB), la señalización de citocinas y la adhesión celular en el microambiente.

Los fármacos inmunomoduladores estimulan la apoptosis e inhiben la angiogénesis, la adhesión, y los circuitos de citocinas; también estimulan una mayor respuesta inmunitaria a las células del mieloma por parte de las células T y las células asesinas naturales del huésped.

Presentación clínica, diagnóstico y estadificación

El diagnóstico de mieloma se basa en la presencia de al menos 10% de células plasmáticas clonales en la médula ósea y de proteína monoclonal en suero u orina. En los pacientes con mieloma no secretorio verdadero, el diagnóstico se basa en la presencia de 30% de células monoclonales en la médula ósea o de un plasmocitoma diagnosticado por biopsia. El mieloma se clasifica como asintomático o sintomático, en función de la ausencia o presencia de la disfunción de órganos o tejidos relacionados con el mieloma, incluyendo la hipercalcemia, la insuficiencia renal, la anemia y la enfermedad de los huesos

La anemia, que está presente en alrededor del 73% de los pacientes al momento del diagnóstico, está generalmente relacionada con la infiltración mielomatosa de la médula ósea o la disfunción renal. Las lesiones óseas se desarrollan en casi el 80% de los pacientes con enfermedad recién diagnosticada; en un estudio, el 58% de los pacientes reportaron dolor. El deterioro óseo renal ocurre en el 20 al 40% de los pacientes con enfermedad recién diagnosticada, principalmente debido al daño tubular directo por el exceso de la carga proteica, la deshidratación, la hipercalcemia y el uso de medicamentos nefrotóxicos. El riesgo de infección aumenta en presencia de la enfermedad activa pero disminuye con la respuesta al tratamiento. La hipercalcemia es poco frecuente.

 

Varios de los regímenes de medicamentos que figuran en la actualidad se están evaluando en ensayos de investigación. Estos incluyen la terapia de combinación de inducción con ciclofosfamida, bortezomib y dexametasona o lenalidomida, la terapia de mantenimiento con talidomida o lenalidomida en los pacientes más jóvenes, y la lenalidomida melfalán-prednisona-seguida de la terapia de mantenimiento con lenalidomida en pacientes de edad avanzada. Si el trasplante autólogo de células madre se retrasa hasta el momento de la recaída, los regímenes basados en el bortezomib se deben continuar 8 ciclos. Considerar que los regímenes con lenalidomida, se deben continuar hasta la progresión de la enfermedad o la aparición de efectos secundarios intolerables.

Tratamiento

Estrategias

La enfermedad sintomática (activa) debe ser tratada inmediatamente, mientras que el mieloma asintomático (latente) solo requiere la observación clínica, ya que el tratamiento precoz con la quimioterapia convencional no ha mostrado beneficios. Los trabajos de investigación están evaluando la capacidad de los medicamentos inmunomoduladores para retrasar la progresión de la enfermedad asintomática antes de que llegue al mieloma sintomático. La estrategia terapéutica se relaciona principalmente con la edad. Los datos actuales apoyarían comenzar el tratamiento de inducción con talidomida, lenalidomida o bortezomib más el trasplante de células madre hematopoyéticas para los pacientes menores de 65 años sin disfunción cardíaca, pulmonar, renal o hepática importante. El trasplante autólogo de células madre con un régimen de acondicionamiento de intensidad reducida debe ser considerado para los pacientes de edad avanzada o que tienen otras enfermedades coexistentes. A los pacientes mayores de 65 años se les debe administrar el tratamiento combinado convencional con talidomida, lenalidomida o bortezomib se. En los pacientes mayores de 75 años o más jóvenes con enfermedades coexistentes se deben considerar los enfoques menos intensivos que limitan los efectos tóxicos o previenen la Interrupción del tratamiento, de modo que no se reduzca el efecto del tratamiento previsto. La edad biológica, que puede diferir de la edad cronológica, y la presencia de condiciones coexistentes deben determinar la elección del tratamiento y las dosis de los fármacos.

Las estrategias de tratamiento deben incluir el uso de regímenes de inducción que se asocien con una tasa elevada de respuesta completa, seguidas del tratamiento de mantenimiento. Este enfoque combina la reducción máxima del tumor con el tratamiento continuo, que es esencial en para retardar el crecimiento tumoral. El nivel de respuesta, y en particular la respuesta completa, se asocian con mejores resultados a largo plazo. Una respuesta completa se define como la eliminación de la enfermedad detectable por las pruebas de rutina. Para definir la enfermedad mínima residual, que es uno de los factores pronósticos independientes de supervivencia más importante, se han explorado criterios más estrictos, como la cuantificación de las cadenas livianas de inmunoglobulina libres en el suero, la cuantificación de las células mielomatosas en la médula ósea mediante la citometría de flujo multiparamétrica y la identificación de las células tumorales residuales mediante la reacción en cadena de la polimerasa. Los pacientes más jóvenes que tienen una respuesta completa después del trasplante autólogo tienen una supervivencia global libre de progresión prolongada. En un análisis retrospectivo de 1.175 pacientes que recibieron tratamiento combinado con melfalán y prednisona y bortezomib o talidomida, los pacientes con una respuesta completa tuvieron una reducción del 75% del riesgo de muerte después de un seguimiento medio de 29 meses, comparados con los que no lo hicieron. La consolidación con 2 a 4 ciclos de tratamiento combinado y el tratamiento de mantenimiento con monoterapia seguido hasta el momento de la progresión de la enfermedad tienen el potencial de mejorar los resultados. El tratamiento de consolidación después del trasplante autólogo o de regímenes con bortezomib o lenalidomida mejoran significativamente la tasa de respuesta completa. El tratamiento de mantenimiento con talidomida, aunque limitado por la aparición de la neuropatía periférica, o con el fármaco disponible más reciente, la lenalidomida, mejora la supervivencia libre de progresión tanto en los pacientes más jóvenes como en los ancianos.

Las tendencias terapéuticas actuales están a favor de personalizar el tratamiento teniendo en cuenta los factores de riesgo. A pesar de que las estrategias adaptadas al riesgo no han sido validadas en estudios prospectivos, algunos investigadores recomiendan los regímenes con bortezomib para los pacientes con enfermedad de alto riesgo y con lenalidomida o talidomida para los de riesgo estándar. Estas recomendaciones están basadas en la evidencia que los pacientes con t(4;14) que recibieron tratamiento combinado con lenalidomida y dexametasona tuvieron menor supervivencia global que los que no tenían t(4;14). En contraste, la inducción con bortezomib mejora la supervivencia de los pacientes con t(4;14) pero no de las personas con deleción de 17p13.

Tratamientos de inducción para pacientes candidatos al trasplante

La introducción de la talidomida, la lenalidomida o el bortezomib en los regímenes de inducción ha incrementado las tasas de respuesta completa. Se recomiendan 3 a 6 ciclos de tratamiento de inducción. El tratamiento combinado de dexametasona más talidomida, bortezomib o lenalidomida ha sido ampliamente utilizado como un régimen de inducción antes del trasplante autólogo de células madre y ha llevado las tasas de respuesta casi completa a 8%, 15% y 16%, respectivamente. Más recientemente, se ha introducido la combinación de 3 fármacos, bortezomib y dexametasona más doxorrubicina, ciclofosfamida, talidomida o lenalidomida, con tasas de respuesta casi completa de 7%, 39%, 32% y 57%, respectivamente. En un estudio aleatorizado, el tratamiento combinado con bortezomib, talidomida y dexametasona fue superior al tratamiento con talidomida y dexametasona, tanto en relación con la tasa de respuesta como con la supervivencia libre de progresión. La dosis de dexametasona en los regímenes pueden variar, y aunque el alcance y la rapidez de la respuesta aumentaron con un programa de dosis más elevadas, la supervivencia no es mejor debido al riesgo significativamente mayor de efectos tóxicos. Las dosis elevadas de dexametasona (480 mg/mes) deben reservarse para los pacientes con hipercalcemia con riesgo de vida, compresión de la médula espinal, insuficiencia renal incipiente o dolor extenso, de lo contrario se debe considerar una dosis más baja (160 mg/mes).

Los programas denominados de terapia total, que en la inducción utilizan todos los agentes disponibles seguidos de 2 ciclos de tratamiento con dosis elevadas (melfalán: 200 mg/m2 de superficie corporal) y reinfusión de células madre sangre periférica antólogas (trasplante en tandem) ha logrado tasas de supervivencia libre de eventos a los 4 años de hasta 78%, pero faltan estudios aleatorizados para apoyar estos resultados. La ventaja del tandem sobre el trasplante único sigue siendo poco clara. El trasplante único parece ser una opción más adecuada para la mayoría de los pacientes, ya que con regímenes de inducción que incluyen talidomida, lenalidomida o bortezomib se pueden lograr tasas elevadas de respuesta y se puede reforzar aún más el tratamiento de consolidación postrasplante y el tratamiento de mantenimiento. Las dosis intermedias de melfalán (100 a 140 mg/m2 de superficie corporal) seguidas del trasplante autólogo están indicadas en pacientes de 65 a 70 años o en pacientes más jóvenes con comorbilidades.

La supervivencia general es similar tanto si el trasplante se realiza en el momento del diagnóstico como en el momento de la recaída, aunque el trasplante precoz prolonga significativamente la supervivencia libre de progresión, como así el lapso sin síntomas y sin tratamiento y, los efectos tóxicos relacionados con el tratamiento. Un ensayo clínico prospectivo evaluó el efecto del retraso en el trasplante después de la inducción con tratamiento combinado con talidomida, lenalidomida o bortezomib.

El trasplante alogénico debe realizarse con poca frecuencia fuera de los ensayos clínicos, teniendo en cuenta el alto riesgo de muerte y de complicaciones. Sin embargo, en pacientes seleccionados, se puede lograr el control prolongado de la enfermedad. Los ensayos que compararon el aloinjerto con el autoinjerto han tenido resultados contradictorios. En los pacientes de alto riesgo no se observaron diferencias significativas en los resultados. En 162 pacientes con diagnóstico reciente de la enfermedad se comprobó un aumento de la supervivencia libre de eventos y de la supervivencia global en los pacientes sometidos a trasplante antólogo-alogénico (trasplante en tandem en el que el trasplante autólogo fue seguido de un segundo trasplante con el injerto proveniente de un hermano con HLA idéntico), comparado con el doble trasplante autólogo, en ausencia de un hermano con esas características.

Tratamientos de inducción en pacientes no candidatos al trasplante

Un metaanálisis de estudios con 1.685 pacientes que participaron en 6 ensayos aleatorizados en los que se comparó el melfalán más prednisona con o sin talidomida mostró que el agregado de talidomida aumentó la mediana de la supervivencia libre progresión en 5,4 meses y la supervivencia global en 6,6 meses. En un estudio aleatorizado grande, la terapia combinada con melfalán, prednisona y bortezomib aumentó significativamente la tasa de respuesta completa, el lapso hasta la progresión y la supervivencia global, en comparación con melfalán y prednisona solo. En la actualidad, se considera que el tratamiento combinado de melfalán y prednisona más talidomida o bortezomib es el estándar para el tratamiento de los pacientes que no son candidatos al trasplante. En estudios de terapias combinadas que incluyen glucocorticoides además de la talidomida o el bortezomib y en los que la ciclofosfamida fue sustituida por el melfalán para reducir los efectos tóxicos hematológicos, las tasas de respuesta se mantuvieron sin cambios, pero no se informaron los datos de los resultados. En un estudio aleatorizado, el tratamiento combinado con melfalán, prednisona y lenalidomida, seguido por el tratamiento de mantenimiento con lenalidomida fue superior al tratamiento con melfalán y prednisona solo. La tasa de respuesta completa fue mayor con la combinación de tres medicamentos, y la supervivencia libre de progresión mejoró con el tratamiento de mantenimiento con lenalidomida, pero no se observaron diferencias en la supervivencia. En los pacientes de 65 a 75 años, el tratamiento combinado con melfalán, prednisona y lenalidomida sin tratamiento de mantenimiento con lenalidomida mejora la supervivencia libre de progresión, comparado con el tratamiento con melfalán y prednisona solo; no se observaron diferencias en los pacientes mayores de 75 años.

Otra terapia de combinación, lenalidomida más dexametasona, aumentó la tasa de respuesta completa y la supervivencia libre de progresión, comparada con dosis elevadas de dexametasona sola. Un estudio aleatorizado que comparó la lenalidomida con dosis bajas o elevadas de dexametasona comprobó que las dosis bajas mejoraron la supervivencia y redujeron la frecuencia de eventos adversos graves. Así, la lenalidomida más dexametasona en dosis bajas es una alternativa a los regímenes anteriores. Estudios aleatorizados en curso que comparan este tratamiento con la terapia combinada de melfalán, prednisona y talidomida deberían proporcionar datos sobre la eficacia relativa y el perfil de seguridad de estas terapias. Un enfoque más intensivo con 4 fármacos, bortezomib, melfalán, prednisona y talidomida, seguido del tratamiento de mantenimiento con bortezomib y talidomida ha tenido un éxito sin precedentes en pacientes de edad avanzada, con una tasa de supervivencia libre de progresión a los 3 años del 56%. Para optimizar aún más el tratamiento, se redujo la infusión de bortezomib de 2 veces/semana a 1 vez/semana. El programa de 1 vez/semana de bortezomib no afectó significativamente la supervivencia libre de progresión pero redujo considerablemente el riesgo de neuropatía periférica.

Tratamiento de consolidación y mantenimiento

El tratamiento de consolidación (2 a 4 ciclos de terapia combinada después del tratamiento de inducción) y el tratamiento de mantenimiento (terapia continua con agentes únicos hasta el momento de la progresión de la enfermedad) es ampliamente aceptado, aunque no existen normas específicas. La consolidación con 4 cursos de tratamiento combinado con bortezomib, talidomida y dexametasona después del trasplante autólogo ha mostrado que aumenta la tasa total de respuesta del 15% al 49%.Varios estudios aleatorizados han explorado el papel del tratamiento de mantenimiento con talidomida o después del trasplante autólogo o del tratamiento convencional. Hubo una mejoría en la tasa de supervivencia libre de progresión, a pesar de que el beneficio en la supervivencia no siempre es evidente. Sin embargo, el riesgo de neuropatía periférica a largo plazo después de la talidomida limita su uso rutinario. La lenalidomida puede ofrecer los mismos beneficios con menos efectos tóxicos habiéndose reportado algunos casos de cánceres secundarios. En 2 estudios aleatorizados independientes, con pacientes que habían sido sometidos al trasplante autólogo, el tratamiento de mantenimiento con lenalidomida disminuyó el riesgo de progresión en un 54% y 58%, comparado con la ausencia de tratamiento de mantenimiento. En los pacientes de edad avanzada que recibieron tratamiento combinado con melfalán, prednisona y lenalidomida, el tratamiento de mantenimiento con lenalidomida redujo el riesgo de progresión en un 75% en comparación con el riesgo en los sujetos control. Este beneficio fue evidente en todas las categorías de pacientes y fue independiente de la calidad de la respuesta alcanzada después de la inducción. Aunque el papel del bortezomib más un inmunomodulador en el tratamiento de mantenimiento todavía no ha siendo dilucidado, los resultados de 2 ensayos sobre tratamiento de mantenimiento apoyan este tipo de enfoque en pacientes ancianos. En la actualidad, la lenalidomida parece ser la opción más adecuada para el mantenimiento, mientras que el bortezomib se encuentra todavía en etapa de evaluación. Hasta la fecha no se dispone de datos para evaluar el riesgo posible de recaída refractaria después del tratamiento de mantenimiento.

Tratamiento de las recaídas

Los factores pronósticos más importantes en el tratamiento de los pacientes con recaída o mieloma refractario son la calidad y la duración de la respuesta a la terapia anterior. Una respuesta completa al tratamiento previo puede justificar la repetición del tratamiento en las recaídas posteriores. Los pacientes con enfermedad nueva diagnosticada que tienen una recaída después de 2 años de retratamiento o en pacientes con recaída o mieloma refractario después de 1 año de remisión pueden ser tratados de nuevo con la misma terapia. En contraste, los pacientes con enfermedad recurrente después de un lapso más corto deben recibir otro tratamiento. La combinación de dexametasona y bortezomib o lenalidomida es el tratamiento de elección para los pacientes con recaída del mieloma o mieloma refractario. Análisis retrospectivos indican que estos agentes dan mejores resultados en la primera recaída que en las posteriores. El trasplante autólogo es una opción para los pacientes que fueron trasplantados en el momento del diagnóstico, como así para aquellos que se sometieron al trasplante y tuvieron una remisión prolongada.

En un estudio aleatorizado, el tratamiento con bortezomib y doxorrubicina liposómica fue superior al bortezomib solo. Ese estudio mostró efectos cumulativos o sinérgicos de las combinaciones in vivo, incluyendo el bortezomib y la quimioterapia. La eficacia del bortezomib o la lenalidomida más dexametasona se vio reforzada por el agregado de un tercer agente como la ciclofosfamida, el melfalán o la doxorrubicina, lo que sugiere que el tratamiento combinado podría ser más utilizado en la práctica clínica, una vez que los regímenes de salvataje establecidos se han agotado o la enfermedad es resistente al tratamiento. La combinación de lenalidomida, bortezomib y dexametasona puede lograr una respuesta aún cuando la enfermedad sea resistente a la talidomida, la lenalidomida o el bortezomib. La talidomida más dexametasona es un tratamiento de rescate eficaz, no provoca citopenia y parece ser una opción valiosa en las etapas avanzadas de la enfermedad o en pacientes frágiles cuando el tratamiento está entorpecido por los efectos tóxicos hematológicos.

Tratamiento de sostén

Para reducir la anemia, cuando el nivel de hemoglobina no aumenta a pesar de la respuesta favorable al tratamiento del tumor, se recomiendan los agentes estimulantes de la eritropoyesis. El dolor de huesos requiere la analgesia sistémica, medidas locales y quimioterapia. El tratamiento del dolor debe comenzar con analgésicos no opioides (por ej., paracetamol); los antiinflamatorios no esteroideos deben evitarse debido al riesgo potencial de daño de la función renal. Cuando los agentes analgésicos no opioides son ineficaces están indicados los agentes analgésicos opioides. La terapia inicial debe incluir los opiáceos débiles (codeína); los opioides más fuertes (morfina u oxicodona) deben reservarse para los pacientes con una respuesta inadecuada.

La radioterapia local es eficaz para paliar el dolor óseo; la radioterapia fraccionada alivia el dolor en el 91 al 97% de los pacientes. En general, las fracturas patológicas requieren la la estabilización quirúrgica. La vertebroplastia percutánea, que es una opción par los pacientes con aplastamiento vertebral; mejora el dolor pero no restaura la altura vertebral.

Los bifosfonatos pueden reducir las lesiones óseas patológicas y las fracturas patológicas. El tratamiento con bisfosfonato debe continuarse solo durante 2 años para limitar la posibilidad de la osteonecrosis mandíbular. Para evitar el desequilibrio electrolítico se recomienda el aporte de calcio y vitamina D3. Recientemente se ha comprobado un beneficio en la supervivencia de los pacientes con diagnóstico reciente de la enfermedad que recibieron ácido zoledrónico. El riesgo de osteonecrosis de la mandíbula puede reducirse haciendo un examen dental completo antes del tratamiento con bifosfonatos, manteniendo una buena higiene bucal y previniendo los procedimientos orales invasivos.

En los pacientes con insuficiencia renal, el aumento del deterioro de la función renal y el desarrollo del síndrome de lisis tumoral pueden prevenirse mediante la hidratación adecuada, la alcalinización de la orina, el tratamiento inmediato del mieloma y el tratamiento de la hipercalcemia, la hiperuricemia y las infecciones. La hipercalcemia requiere tratamiento inmediato con una hidratación adecuada, diuréticos, glucocorticoides y bisfosfonatos. Durante los primeros 3 meses de quimioterapia o después del trasplante, cuando el riesgo de infección es mayor, es útil el uso de trimetoprima-sulfametoxazol. Para todos los pacientes que reciben bortezomib se recomienda la profilaxis con aciclovir. Aunque el beneficio de la vacunación sigue siendo controvertido, es conveniente vacunar contra Haemophilus influenzae. Sin embargo, las vacunas contra Streptococus pneumoniae y el virus de la gripe no han sido eficaces. El uso de inmunoglobulina intravenosa se reserva para los pacientes con infecciones recurrentes que amenazan la vida o que tienen niveles de

Manejo de los efectos adversos relacionados con el tratamiento

Los efectos tóxicos hematológicos son muy frecuentes cuando se administran talidomida, lenalidomida, o bortezomib junto con la quimioterapia convencional, pero son menos frecuentes cuando estos fármacos se utilizan con dexametasona sola. El factor estimulante de colonias de granulocitos disminuye la incidencia de neutropenia. La quimioterapia debe ser suspendida cuando el recuento de neutrófilos es inferior a 500 células/mm3 a pesar del uso del factor estimulante de colonias de granulocitos, para ser reanudada con dosis reducidas una vez que el recuento de neutrófilos llegue por lo menos a 1000 células/mm3. Del mismo modo, el tratamiento se debe interrumpirse cuando el recuento de plaquetas es inferior a 25.000/mm3 y reiniciarse cuando se eleva a 50.000/mm3, después de reducir la dosis del fármaco responsable.

En los pacientes con enfermedad recién diagnosticada, la incidencia de trombosis venosa y arterial aumenta al recibir el tratamiento combinado de lenalidomida con dexametasona o quimioterapia. Durante los primeros 6 meses de tratamiento es necesaria la profilaxis de la trombosis. Para los pacientes con riesgo estándar de eventos tromboembólicos está indicada la aspirina en dosis bajas y para los pacientes con riesgo elevado (obesos, inmovilizados, portadores de un catéter venoso central o con antecedentes de tromboembolismo, cardiopatía, enfermedad renal crónica, diabetes, infecciones o procedimientos quirúrgicos) están indicadas la heparina de bajo peso molecular o la warfarina. El tratamiento del mieloma debe suspenderse en los pacientes con eventos tromboembólicos ocurridos durante el tratamiento y reiniciado una vez resuelto. El riesgo de tromboembolismo venoso no aumenta con el uso de bortezomib.

El bortezomib y la talidomida pueden causar neuropatía periférica; la lenalidomida raramente se asocia con neuropatía grave. Tanto la neuropatía por talidomida como por bortezomib es cumulativa y dosis dependiente. Se debe enseñar a los pacientes a reconocer la neuropatía periférica; la manera más efectiva de combatirla es disminuyendo prontamente el fármaco sospechoso. Las parestesias leves sin complicaciones requieren solo la reducción de la dosis pero cuando las parestesias, el dolor intenso o la pérdida de la sensibilidad interfieren con las actividades de la vida diaria el tratamiento debe interrumpirse para ser instaurado con dosis menores cuando los síntomas disminuyen. En general, es necesario disminuir la dosis a la mitad y la infusión de 2 veces/semana de bortezomib debe ser reducida a 1 vez/semana. La gabapentina y la pregabalina pueden aliviar los síntomas neuropáticos.

En los pacientes mayores de 75 años o pacientes más jóvenes con alteraciones de la función cardíaca, pulmonar, hepática o renal, las dosis más bajas de los regímenes estándar pueden prevenir los efectos tóxicos que obligan a suspender el tratamiento. Se recomienda reducir las dosis según la edad: la dexametasona debe ser reducida de 40 a 20 mg/semana; el melfalán de 0,25 a 0,18 o 0,13 mg/kg de peso corporal, en los días 1 a 4; la lenalidomida de 25 a 15 mg los días 1 a 21; la talidomida de 200 a 100 o 50 mg/día y, la infusión de bortezomib (con dosis de 1,3 mg/m2) de 2 veces/semana a 1/semana.

Futuro de las investigaciones

Los estudios en curso están incorporando la talidomida, la lenalidomida o el bortezomib a los tratamientos, con el fin de mejorar los resultados, definiendo combinaciones que permitan reducir al máximo el tumor, evaluando el tratamiento de consolidación y de mantenimiento que retarden la recaída del tumor, y determinar qué regímenes proporcionan un beneficio con perfiles de efectos secundarios favorables en subgrupos específicos de pacientes. Se está tratando de desarrollar estrategias adaptadas al riesgo, en las que las terapias pueden estar basadas en el conocimiento de los polimorfismos genéticos o en las mutaciones que modulan las vías moleculares que subyacen a la patogénesis de la enfermedad. En la actualidad, ensayos clínicos están investigando nuevos inhibidores del proteosoma (carfilzomib), fármacos inmunomoduladores (pomalidomida), tratamientos dirigidos (inhibidores del NF-қB, MAPK y AKT), agentes epigenéticos (inhibidores de la histona desacetilasa, el vorinostat y el panobinostat) y, anticuerpos monoclonales humanizados (elotuzumab y siltuximab).

Conclusiones

1.- Es probable que la frecuencia del mieloma aumente en un futuro próximo en los países occidentales, ya que la población llega a edades más avanzadas.

2.- La reciente introducción de talidomida, lenalidomida y bortezomib ha cambiado el paradigma del tratamiento y la supervivencia prolongada de los pacientes con mieloma. Al momento del diagnóstico, para los pacientes candidatos al trasplante se recomiendan los regímenes con bortezomib o lenalidomida, seguidos del trasplante autólogo.

3.- Para los pacientes no candidatos al trasplante se recomienda la terapia combinada de melfalán y prednisona más talidomida o bortezomib. La terapia de mantenimiento con talidomida o lenalidomida mejora la supervivencia libre de progresión, pero para evaluar el efecto sobre la supervivencia global es necesario un seguimiento más prolongado.

4.- Para la recaída, son ampliamente utilizados los tratamientos con dexametasona combinada con bortezomib, lenalidomida o talidomida, o con bortezomib más doxorrubicina liposómica.

5.- En el caso de restricciones de costos, el requisito mínimo para el tratamiento es la terapia combinada que incluya glucocorticoides, agentes alquilantes o talidomida.

Traducció feta per la Dra. Marta Papponetti. Esp. Medicina Interna.

 

Nou protocol 2011 del TAO de l´ICS

Durant els últims anys s’ha assistit a un increment espectacular del nombre de pacients en tractament amb AVK, fonamentalment, perquè el tractament està indicat en la fibril·lació auricular (FA) i perquè ha desaparegut el límit d’edat per seguir-lo.

D’un 1% a un 2% de la població segueix ara el tractament amb AVK. El nombre de pacients, que els darrers anys ha necessitat un monitoratge del seu tractament, ha augmentat progressivament i hi ha la certesa que seguirà incrementant-se durant els pròxims anys.

Fins no fa gaire, la majoria d’aquestes persones havia estat controlada pels hematòlegs i les hematòlogues als hospitals. Aquesta situació ha donat lloc a una saturació de l’atenció especialitzada i ha generat incomoditats i distorsions en el funcionament dels serveis d’hematologia dels hospitals i en l’entorn personal de les persones malaltes.

Els darrers avenços tecnològics han permès l’estandardització de l’INR internacionalment, amb la millora conseqüent de l’atenció a les persones malaltes i de la feina dels i les professionals sanitaris implicats.

No s’ha d’obviar que amb la nova organització de l’atenció primària (AP) en el nostre país s’ha facilitat la coordinació amb l’atenció hospitalària en el tractament de patologies cròniques (HTA, diabetis i altres).

A hores d’ara, a tot Catalunya hi ha pacients anticoagulats controlats pel personal mèdic hematòleg i altres pel personal de medicina d’atenció primària, la qual cosa crea una situació dinàmica, segons criteris clínics i demogràfics. Cal destacar que en aquesta última situació, hi ha una estreta col·laboració amb el personal de medicina d’hematologia dels hospitals de referència.

Un dels objectius de l’atenció sanitària és la millora de l’accessibilitat. Pel que fa al control del tractament anticoagulant si aquest es fa a l’atenció primària, d’una banda, es millora l’accessibilitat i, de l’altra, s’hi suma la visió integral del pacient per part del metge o metgessa de família.

Aquest procés s’ha de fer en coordinació amb el servei d’hematologia de referència i ha de mantenir la qualitat.

 

Objectius

× Proposar recomanacions per millorar la qualitat donada als pacients i percebuda pels pacients i els professionals sanitaris en relació amb el tractament anticoagulant amb fàrmacs antivitamina K.

× Millorar l’accessibilitat per apropar el control dels pacients als serveis sanitaris.

× Promoure elements de coordinació entre l’atenció primària i l’hospital per adequarla a les necessitats sanitàries del i la pacient.

× Integrar una aplicació específica per al maneig del tractament anticoagulant amb AVK a la història compartida de Catalunya (HCCC) per tal de poder-se utilitzar des dels diferents punts d’atenció (primària i hospitalària).

× Estendre el tractament a totes les persones que se’n poden beneficiar: actualment moltes persones tenen una fibril·lació auricular que no els ha estat diagnosticada, i, d’altra banda, pacients amb una indicació de tractament anticoagulant no reben tractament.

El manteniment de la qualitat tècnica i la millora de l’accessibilitat ha d’anar d’acord amb l’eficiència dels recursos sanitaris utilitzats perquè el model sigui sostenible.

Tao ICS 2011

 

View more documents from miguelmolina

Més informació  d´interès sobre TAO
.
.
.
.

Anticoagulació Oral: coordinació en el control i seguiment del pacient

Document del Servicio Andaluz de Salud













És un document clínic, de consens, elaborat per un grup de treball constituït per facultatius especialistes en hematologia, professionals de Districtes d'Atenció Primària i dels Serveis Centrals del SAS, amb l'objectiu de millorar l'accessibilitat i la qualitat de l'atenció al pacient anticoagulat, així com homogeneïtzar i impulsar la descentralizació del control de l'anticoagulació oral als Centres de Salut.

Està destinat a infermeres i metges dels centres de salut i a hematòlegs i infermeres de nivell especialitzat.

.
.
.

Actualització 2010 del protocol per al control dels anticoagulants orals antagonistes de la vitamina K

Nou protocol 2010!

Control a l´AP dels anticoagulants orals antagonistes de la vitamina K !
.
.

Durant els últims anys hi ha hagut un increment important del nombre de pacients amb tractament amb fàrmacs anticoagulants antagonistes de la vitamina K (AVK), i, en segon lloc, un canvi en la responsabilitat del maneig del tractament amb AVK, ja que si abans era circumscrita als hematòlegs, des de fa uns quants anys la responsabilitat es coordina amb els metges de l’atenció primària.

.
Aquets document, ha estat actualitzat per un grup de metges d’hospitals i de l’atenció primària de Catalunya, amb la col·laboració de la Societat Catalana d’Hematologia i Hemoteràpia i del Grup d’Anticoagulació de la Societat Catalana de Medicina Familiar i Comunitària, i ha estat validat pels metges que van participar en l’elaboració de l’anterior protocol, metges de diversos hospitals de Catalunya i societats científiques de l’Acadèmia de Ciències Mèdiques i de la Salut de Catalunya i Balears.

.
El protocol detalla les pautes d’actuació clínica en pacients en tractament amb AVK i els aspectes de registre, de qualitat i d’organització, amb l’objectiu que sigui un document de suport útil per al maneig integral d’aquests pacients.

Document
.
.
.

Guia de pràctica clínica (GPC) sobre transfusió d'hematies en pacients crítics i traumatitzats

S'ha publicat a la revista Critical Care Medicine una Guia de Pràctica Clínica (GPC) sobre la transfusió d'hematies en pacients adults crítics i traumatitzats.

Aquestes recomanacions s'han centrat en el pacient amb anèmia però estable hemodinàmicament.

Aquestes guies intenten respondre a les moltes incògnites que hi ha al voltant de la transfusió de concentrats d'hematies: quin és el risc / benefici de la transfusió en el pacient hemodinàmicament estable? On hem de situar el límit d'hemoglobina?,

Hi ha alternatives , o pràctiques factibles, que disminueixin la necessitat de transfondre?

.Per a la major part de les preguntes no s'han trobat dades suficients per establir recomanacions de nivell 1, essent el gruix de les recomanacions de grau 2 ( "raonablement justificables per l'evidència científica i fortament recolzades per opinió d'experts ").

Com a resultat, la pràctica clínica en cada centre haurà de guiar-se pel sentit comú.

.És destacable que la reducció d'extraccions i volum de sang, generalment indicades per rutina, i no per necessitat clínica o intenció terapèutica, és una pràctica assenyada, barata i eficient que s'hauria de tenir més en compte en el pacient crític

.Resum en Castellà

A. Recomendaciones para la transfusión en el paciente de UCI
1.- Indicada en pacientes en shock hemorrágico (grado de recomendación 1).
2.- Indicada en pacientes con hemorragia aguda, inestabilidad hemodinámica o inadecuado transporte tisular de oxígeno (grado 1).
3.- La estrategia restrictiva (transfusión si Hb <>

.B. Recomendaciones en el paciente séptico
1.- Se debe individualizar la necesidad de transfusión, ya que no se conoce el umbral óptimo ni hay evidencia de que esta práctica mejore la oxigenación tisular (grado 2).

C. Pacientes en riesgo para lesión pulmonar aguda (LPA) y síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA)
La LPA y el SDRA son complicaciones frecuentes después de transfusiones masivas.

Estudios previos sugieren que la transfusión de sangre está relacionada con la aparición posterior de complicaciones respiratorias, incluyendo LPA y SDRA.
1.- Se debe intentar evitar la transfusión si hay riesgo de LPA/SDRA tras la resucitación inicial (grado 2).
2.- Se debe dignosticar e informar a Banco de Sangre de los episodios de lesión pulmonar aguda asociada a transfusión (TRALI: Transfusion Related Acute Lung Injury), ya que es una causa emergente y habitualmente infradiagnosticada de morbimortalidad asociada a transfusión (grado 2).
3.- No se debe contemplar la transfusión como método para facilitar el destete de la ventilación mecánica (grado 2).

D. Paciente con traumatismo craneoencefálico o enfermedad neurológica
1.- Una estrategia liberal (transfusión si Hb <10>

E. Riesgos asociados a la transfusión
1.- La transfusión se asocia independientemente a mayor riesgo de infección nosocomial (infección de heridas, neumonía, sepsis) (grado 2).
2.- Es factor de riesgo independiente para fracaso multiorgánico y síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (grado 2).
3.- No hay evidencia definitiva de que la depleción de leucocitos previa al almacenamiento reduzca las complicaciones, pero algunos estudios revelan una reducción en la tasa de infecciones (grado 2).
4.- La transfusión se asocia de manera independiente con mayor estancia hospitalaria y en la UCI, mayor número de complicaciones e incremento de la mortalidad (grado 2).
5.- Hay relación entre transfusión, LPA y SDRA (grado 2).

F. Alternativas a la transfusión
1.- La administración de eritropoyetina recombinante humana (rHuEpo) mejora el hematocrito y disminuye las necesidades de transfusión (grado 2).
2.- La administración de transportadores de hemoglobina (HBOCs) está bajo investigación para su uso en UCI y pacientes traumáticos, pero no está aún aprobada para su uso. (grado 2).

.
G. Estrategias para disminuir la necesidad de transfundir
1.- Utilizar menor volumen en las tomas de muestras sanguíneas se asocia a una menor necesidad de transfusión (grado 2).
2.- El uso de dispositivos de conservación y reinfusión de sangre disminuye la cantidad de flebotomías (grado 2).
3.- El rescate intra y postoperatorio de sangre, y los métodos alternativos para disminuir el número de transfusiones reduce el uso de sangre alogénica (grado 2).
4.- Reducir las pruebas de laboratorio se asocia a menor número de flebotomías y necesidad de transfusión (grado 2).

Per Belén Quesada Bellver. Fundación Jiménez Díaz i Vicente Gómez Tello. Hospital Moncloa.

Artícle original

Clinical practice guideline: red blood cell transfusion in adult trauma and critical care. Napolitano LM, Kurek S, Luchette FA, Corwin HL, Barie PS, Tisherman SA, Hebert PC, Anderson GL, Bard MR, Bromberg W, Chiu WC, Cipolle MD, Clancy KD, Diebel L, Hoff WS, Hughes KM, Munshi I, Nayduch D, Sandhu R, Yelon JA. Crit Care Med 2009; 37(12): 3124-3157. [Resum] [Artícles relacionats]

Enllaços:
Packed red blood cell transfusion in the intensive care unit: limitations and consequences. Gould S, Cimino MJ, Gerber DR. Am J Crit Care 2007; 16(1): 39-48. [PDF] [PubMed]
Beware of transfusion-related confounders in studies on packed red blood cells. Singh NK. Am J Crit Care 2007; 16(3): 206. [PDF] [PubMed]
Cerca en PubMed: [Resultats]

Recomanacions per al Diagnòstic de l´Hemocromatosi Hereditària tipus 1

Existeixen diversos trastorns per sobrecàrrega de ferro.


N'hi ha adquirits i també genètics, que poden ser deguts a l'alteració de gens diferents, expressant fenotips amb diversa agressivitat.

El present butlletí s'ocuparà exclusivament de l'hemocromatosis hereditària tipus 1 (HH1), deguda a alteracions del gen HFE, que constitueix el 85% dels casos d'hemocromatosis hereditària al nostre país.

Document

. . .

Dabigatrán: primer inhibidor directe de la trombina administrat per via oral

Full d'Avaluació de Medicaments del Servicio Cántabro de Salud: Dabigatrán, primer inhibidor directe de la trombina administrat per via oral:

http://www.scsalud.es/publicaciones/descargar.php?Id=3&Id2=32

Els nous anticoagulants assetgen 'Sintrom'

Un dels camps més actius de la investigació farmacològica és l'anticoagulació.

Després de mig segle de regnat de les heparinas i les cumarinas, està arribant una nova generació d'inhibidors de factors coagulants que, amb eficàcia igual o major i seguretat que els anteriors, eviten punxades, interaccions i controls d'ajust de dosi.

L'inhibidor de la trombina dabigatran ha estat el primer en arribar al mercat.

Aviat el seguirà rivaroxaban, i apixaban una mica més tard. Són els successors del veterà Sintrom.





Noticia:

"Hace una semana se celebró el V Día Nacional del Paciente Anticoagulado."

"Según la Asociación Española de Hematología y Hemoterapia en nuestro país hay unos 500.000 pacientes de este tipo, sujetos en su mayoría a los controles e interacciones que supone la toma del conocido Sintrom, que previene trombosis venosas profundas, tromboembolismo pulmonar o asociado a problemas cardiacos."

"Desde hace 40 años, la anticoagulación sólo dispone de heparinas y cumarinas (warfarina en países anglosajones y Sintrom -acenocumarolen los europeos). Estos antagonistas de la vitamina K son eficaces pero acarrean incomodidades, como los famosos controles del Sintrom, e interacciones farmacológicas y alimenticias para los pacientes."

"La comercialización en España, el lunes pasado, de dabigatran (Pradaxa, de Boehringer Ingelheim) al que seguirá, a comienzos del año próximo, rivaroxaban (Xarelto, de Bayer) supone el inicio de una revolución farmacológica en la hematología. "Estamos entrando en un cambio completo del manejo anticoagulante", declaraba en HemOnc Today Alexander Turpie, profesor de la Universidad McMaster, en Ontario (Canadá)."

"En realidad, la revolución pudo haberse iniciado en el año 2004 con ximelagatran, pero algunos graves problemas hepáticos que causó condujo a su retirada el mercado mundial a comienzos de 2006. Ximelagatran fue el primero de una clase de fármacos que inhiben directamente la acción del factor IIa o trombina. Los ensayos que se hicieron con él mostraron una eficacia comparable a la de la warfarina, pero tenía a su favor menos interacciones y controles; su hepatotoxicidad lo traicionó."

"Según José Félix Lucía, del Hospital Miguel Servet, de Zaragoza, el anticoagulante ideal debe "poder administrarse por vía oral, poseer un efecto predecible que permita prescindir de controles de laboratorio, con un inicio de acción rápido, con la disponibilidad de un antídoto, ausencia de efectos secundarios importantes e inexistencia de interacciones significativas con otros fármacos".

"Aunque aparentemente las hemorragias serían más peligrosas para el organismo, la gran preocupación para la moderna hematología es esa cascada de reacciones químicas que se producen tras una hemorragia y que implican a una docena de factores de coagulación."

"Esta cascada enzimátiza "se concibe básicamente como dos vías que coinciden en un factor, el X, verdadero nudo gordiano de la coagulación", continúa Lucía. "Hoy día, sin embargo, la existencia de las dos vías, intrínseca y extrínseca, se ha puesto en tela de juicio y se tiende a adoptar una hipótesis unitaria que a efectos prácticos prescinde de los factores XI y XII".

"En la cascada"
"Acertar con la diana clave de esa cascada es la ambición de los laboratorios. Tanto las heparinas como las cumarinas y más tarde la heparina de bajo peso molecular fueron halladas casi de casualidad. En la búsqueda de nuevos anticoagulantes los científicos se han fijado en animales hemofágicos, en insectos y en venenos de serpientes."

"Así, la hirudina procede de la sanguijuela y la NAPC2 recombinante del parásito nematodo anquilostoma. Algunos nuevos anticoagulantes, como la trombomodulina y la proteína C activada, se han sintetizado con técnicas recombinantes, pero con los avances en el diseño estructural, la mayoría de los anticoagulantes que se investigan son moléculas pequeñas diseñadas para bloquear la actividad de enzimas de coagulación. Según escribía Jack Hirsh, de la Universidad McMaster, en Circulation, "ahora es posible modular el proceso de coagulación en casi todos los escalones de la cascada".

"La primera ola de nuevos anticoagulantes -heparinas de bajo peso, bivalirudina y fondaparinux-, aunque no son orales, ofrecen mejores resultados que las heparinas no fraccionadas para varias indicaciones cardiacas."

"Pero se necesitaban sustitutos de las incómodas cumarinas. En esta línea las investigaciones se han centrado en dos dianas: el factor IIa (trombina) y el factor Xa. Dabigatran etexilato, el primero en llegar a España, es un inhibidor directo de la trombina y, de momento, sólo está indicado en prevención de la enfermedad tromboembólica venosa tras cirugía de reemplazo de cadera y rodilla, situación que afecta a unos 70.000 españoles al año. No requiere ajuste de dosis ni control de los niveles de coagulación, y no presenta interacción con otros medicamentos ni con alimentos. "Supone un enorme avance en la terapia anticoagulante y va a significar un ahorro notable de costes sanitarios", dijo Vicente Vicente, jefe de Hematología del Hospital Morales Messeguer, de Murcia, en la presentación del fármaco. "Estoy seguro de que va a tomar el relevo de los tratamientos actuales".

Y según Manel Monreal, coordinador del Grupo de Tromboembolismo de la Fundación Española de Medicina Interna, "la administración del nuevo fármaco reducirá los gastos producidos por la hospitalización de los pacientes, la monitorización de la coagulación, la administración por vía parenteral y la trombocitopenia inducida por heparinas".

Los ensayos clínicos RE-Volution con dabigatran, en los que participan 34.000 pacientes de todo el mundo y 36 centros españoles, continúan evaluando su eficacia en otras indicaciones como prevención secundaria y tratamiento agudo de la trombosis venosa profunda, así como prevención de infarto en fibrilación auricular.

Rivaroxaban, ya aprobado por la Agencia Europea de Medicamentos también para prevenir tromboembolismo venoso tras cirugía de cadera o rodilla, es el primer inhibidor directo del factor Xa, y reúne cualidades parecidas a las de dabigatran, dosis bien establecidas, comodidad y ausencia de interacciones.

A la espera de futuros ensayos comparativos, "es difícil decir cuál es mejor", afirma Alexander Turpie. "En el ámbito de la cirugía ortopédica, los ensayos clínicos apuntarían a que los inhibidores del factor Xa son mejores, pero es sólo una apreciación y en un aspecto concreto".

Fin de una era"La respuesta vendrá de los datos clínicos", dice Bruce Furie, del Centro Médico Beth Israel Deaconess, de Boston. "Hay además otras dianas que están siendo investigadas, como el factor IXa". Furie prefiere ser cauto en la introducción de los nuevos fármacos, cuya principal baza es la comodidad para el paciente y una eficacia algo mayor que la de los clásicos, según se ha visto al comparar rivaroxaban con enoxaparina. "El verdadero bombazo sería un fármaco que inhiba la trombosis y no afecte a la hemostasis".

"De todos modos, el entusiasmo de hematólogos y cirujanos está justificado, y anuncia, con algunas salvedades, el fin de una larga era dominada por el Sintrom y la warfarina. La hepatotoxicidad de ximelagatran, que condujo a su retirada a comienzos de 2006, ha ayudado a vigilar más la seguridad de los nuevos fármacos"

Hemodialisis i Rehabilitació: Una relació amb molta efectivitat

Noticia:
"Fortalecer la musculatura de las piernas durante la hemodiálisis mejora un 22 por ciento la capacidad funcional de los enfermos"






Font:
VALENCIA (EUROPA PRESS)

"La profesora de Fisioterapia de la Universidad CEU Cardenal Herrera Eva Segura ha aplicado una novedosa terapia a un grupo de enfermos en hemodiálisis del Hospital General y la Clínica Virgen del Consuelo de Valencia, consistente en el trabajo con pesas en las piernas, para fortalecer la musculatura durante las sesiones de hemodiálisis."

"El tratamiento mejora la capacidad funcional del paciente en un 22 por ciento, los resultados de la prueba de esfuerzo en un 20 por ciento y la fuerza de la musculatura de las piernas en un 5 por ciento, lo que facilita que la realización de actividades cotidianas como andar o levantarse de la silla.

Los resultados, que se han presentado en su tesis doctoral con mención europea 'Effects of resistance exercise training during hemodialisys on physical performance and health related quality of life', se traducen en una mejor capacidad funcional y en una mejor calidad de vida, es decir, los enfermos consiguen una mayor facilidad para realizar actividades de la vida diaria como andar o levantarse de una silla.

En la actualidad, sólo existen dos estudios similares publicados en los dos últimos años y realizados en Estados Unidos y en Australia, han destacado fuentes de la institución académica en un comunicado."