L’associació entre l’ús dels betabloquejants i la mortalitat

Per Bea Martinez

Centrant-nos en l’ús de tractament beta-bloquejant, que és del que tractarà aquesta nova entrada al bloc, l’evidència existent és clara: reducció de mortalitat tant en fase aguda com a llarg termini.

De fet aquesta ha estat la base pel seu alt nivell de recomanació, tant en les Guies Clíniques Europees com en les Americanes. No obstant això, segons aquest article publicat al British Medical Journal, recentment les directrius europees tenint en compte el fet que falten més estudis per mantenir l’evidència actual sobre la utilitat dels bloquejadors beta des que es va implantar la teràpia de reperfusió, ha rebaixat el nivell de recomanació de classe I a II, mentre que les guies Americanes continuen donant el màxim nivell de recomanació per β bloquejadors, tant en l’infart de miocardi amb elevació del ST com en altres sd. coronaris aguts sense elevació del ST en fase aguda.

El propòsit d’aquest estudi ha estat avaluar l’associació entre l’ús dels betabloquejants i la mortalitat (en pacients amb infart agut de miocardi sense disfunció sistólica o insuficiencia cardiaca amb i sense elevació del -ST) en 3 moments diferents: el primer, al qual ells denominen d´us precoç, inclou les primeres 48 hores post-infart i el relaciona amb la mortalitat als 30 dies. El segon que associa la prescripció a l’alta i la mortalitat a l’any. I l’últim valora l’ús continuat dels bloquejadors beta durant un any amb la mortalitat en 5anys.

Els principals resultats d’aquest estudi de 2679 pacients afectes d’infart agut de miocardi dels quals aproximadament el 25% eren majors de 75 anys i aproximadament el 80% del total prenien beta bloquejants , mostren que l’ús precoç del tractament bloquejador beta està relacionat amb una reducció substancial en el risc de mortalitat als 30 dies en pacients amb infart agut de miocardi sense insuficiència cardíaca, mentre que el seu ús al moment de l’alta s’associa amb una reducció no significativa la mortalitat en un any. Suspendre el tractament bloquejador β en l’any després de l’esdeveniment coronari no es relaciona amb un major risc de mortalitat durant els 5 anys post-infart, en contrast amb l’augment de la mortalitat trobat a aquells pacients que van suspendre el tractament amb estatines.

Tot i que aquestes observacions suggereixen una disminució progressiva del benefici del tractament amb β bloquejants en el temps … el tractament amb estatines, antiagregants i beta-bloquejants avui en dia estan més que recomanats i es solen mantenir de manera indefinida si el pacient ho tolera …; punt important quan a població anciana i polimedicada es refereix …

Aquest article genera un tema controvertit; que ¿qui sap?, igual inicia una onada d’estudis que acaben generant un nou punt d’inflexió en el tractament post infart agut de miocardi sense insuficiencia cardíaca ni disfunció sistòlica a llarg termini; sent els ancians els més beneficiats d’aquesta situació donades les altes taxes d’abandonaments d’aquesta medicació per mala tolerància en forma d’hipotensió, bradicàrdia, síncopes, cansament …

Referència:

BMJ 2016;354:i4801

http://dx.doi.org/10.1136/bmj.i4801

β blockers and mortality a er myocardial infarction in patients without heart failure: multicentre prospective cohort study

Etienne Puymirat,1,2,3 Elisabeth Riant,1,2,3 Nadia Aissoui,2,3,4 Angèle Soria,2,5,6,7 Gregory Ducrocq,2,8,9,10 Pierre Coste,11,12 Yves Cottin,13,14 Jean François Aupetit,15 Eric Bonnefoy,16,17 Didier Blanchard,18 Simon Cattan,19 Gabriel Steg,2,8,9,10 François Schiele,20,21 Jean Ferrières,22,23 Yves Juillière,24,25 Tabassome Simon,2,26 Nicolas Danchin1,2,3

Bloquejadors beta-adrenèrgics i mortalitat després d’un infart de miocardi

L’ús precoç d’un bloquejador beta-adrenèrgic després d’un infart de miocardi s’associa a una reducció de la mortalitat als 30 dies en pacients sense insuficiència cardíaca, però el seu ús continuat un any després no millora la supervivència als cinc anys, segons els resultats d’un estudi observacional (BMJ 2016;354:i4801).

En un estudi de cohorts prospectiu es van seguir gairebé 2.700 pacients que havien presentat un infart de miocardi sense insuficiència cardíaca o disfunció ventricular. Es van comparar els pacients no tractats amb bloquejadors beta-adrenèrgics amb els tractats de manera precoç (durant les 48 h de l’ingrés), els que els prenien a l’alta i els que encara els prenien al cap d’un any.

La mortalitat als 30 dies entre els tractats de manera precoç amb bloquejadors beta-adrenèrgics després d’un infart va ser menor (2,3%) que entre els no tractats (8,6%). La mortalitat a l’any, en canvi, no va ser estadísticament menor entre els tractats (3,4%) en comparació dels no tractats (7,8%). L’ús continuat a l’any no va millorar la supervivència als 5 anys.

Segons els autors, aquestes troballes suggereixen que l’efecte beneficiós del tractament amb bloquejadors beta-adrenèrgics després d’un infart de miocardi en pacients sense insuficiència cardíaca es redueix amb el temps, i qüestionen la utilitat del seu ús continuat.

Efectes advers dels beta-bloquejants

L´ús de betabloquejants la MPOC amb cardiopatia: novament la mateixa resposta per a l'eterna pregunta

Idees Clau

1.- Ja existien evidències que l'ús de betabloquejants en pacients amb MPOC no hiperreactius, encara que fossin malalts amb grau sever de la malaltia, era segur. 

2.- Existia evidència disponible pels cardioselectius i especialment per bisoprolol i carvedilol. 

3.- Aquest treball, realitzat amb 1063 pacients amb MPOC, aporta com a novetat la seguretat en del timing a l'inci dels betabloquejants que s'analitza. D'aquesta manera s'avalua l'efecte i la seguretat d'aquests fàrmacs, betabloquejants, ja sigui iniciats durant l'hospitalització per un infart agut de miocardi o prèviament al mateix. 

4.- L'ús d'aquests fàrmacs en els pacients MPOC hospitalitzats per un IAM es va associar a una millora en la supervivència en els mateixos, aconseguint-se una reducció de la mortalitat tant per causa cardiovascular com no cardiovascular. 

5.- Això suggereix que els beneficis dels betabloquejants en aquests pacients podrien anar més enllà dels seus efectes cardiovasculars. 

6.- Més evidència doncs, de la seguritat d'aquests fàrmacs en bronconeumopatía crònica tot esperant un estudi randomizat controlat que pugui considerar-se definitiu.

Quint JK, Herrett E, Bhaskaran K et al. Effect of β blockers on mortality after myocardial infarction in adults with COPD: population based cohort study of UK electronic healthcare records. 

BMJ. 2013 Nov 22;347:f6650. doi: 10.1136/bmj.f6650.