Confidencialitat de dades en els centres sanitaris: aspectes pràctics

La confidencialitat es basa en tres puntals: 

- El dret a la intimitat (un dret que el pacient pot preservar fins on cregui necessari). 
- El dret a la confiança (els professionals sanitaris estan obligats a mantenir el secret professional). 
- La lleialtat al pacient. 

L'obligació de guardar la confidencialitat afecta tot el personal dels centres hospitalaris: tant els professionals sanitaris, com el personal administratiu, informàtic o el personal de neteja. 

Informació clínica 
Les dades clíniques d'un pacient només han de ser accessibles a la persona que el pacient ha acceptat com a professional per fer-li les seves consultes. En cas d'absència del professional de referència, les dades de la història clínica garanteixen la continuïtat de l'atenció amb un altre professional al qual s'atorgui aquesta confiança.
La informació s'ha de compartir únicament entre les persones que hauran de fer un seguiment del pacient (només hem de compartir la informació clínica que sigui necessària i amb els professionals estrictament implicats en l'atenció del pacient).
A les sessions clíniques i en les interconsultes cal obviar les dades que identifiquin el pacient. En cas contrari, seria necessària la seva prèvia autorització. Exemple: “M'agradaria que la meva companya també l'explorés”, “Si li sembla bé comentaré el seu cas amb...”
D'altra banda, les malalties no poden ser objecte de tertúlia (encara que siguem sanitaris o siguem coneguts de la persona de la qual es parla).

Confidencialitat informàtica 
Cal garantir en els sistemes en suport informàtic els punts següents:

- Accés a les dades només als professionals que autoritzi el pacient.
- Dades reservades només al professional que l'atén habitualment.
- Espais reservats per a les anotacions subjectives del professional.
- Accés a nivells diferents segons la necessitat d'informació del professional que hi accedeixi.
- Aplicació de tots els controls d'ús que reclama la LOPD.

Preguntes sobre la salut d'una altra persona 
No es pot donar informació clínica a una tercera persona. En els casos de relació familiar de primer grau, tampoc es pot facilitar la informació sense la presència de la persona interessada, llevat que es disposi de l'autorització explícita o implícita del pacient. 

Comentaris sobre la salut d'una altra persona 
El primer que podem fer és escoltar el que se'ns diu, però sense cap comentari (coneguem o no la informació). Hem d'anar alerta en l'ús de la informació rebuda, ja que l'hem rebuda en una consulta de forma confidencial. 

El telèfon 
A vegades, quan es dóna hora a alguna persona per telèfon i al mateix temps s'atén algú al taulell, qui està al telèfon pot escoltar informació de l'altre pacient. Cal deixar-lo en espera, amb un missatge o una música d'espera, per tal d'evitar que es pugui sentir el que es diu. Una situació similar es pot donar si algun professional atén a la consulta una trucada d'un altre pacient (a més d'interrompre la consulta hi ha un alt risc de donar informació que arribarà a l'altre pacient). 
Quan es parla amb un altre pacient per telèfon sobre un resultat o altres aspectes, cal verificar la seva identitat (ja que no fer-ho és una de les formes més ingènues de violar el secret). Si som nosaltres qui truquem (per exemple per avisar del resultat anormal d'una analítica) i el pacient no hi és, el millor és deixar l'avís que ens truqui i no donar la informació a qui ens atengui. 
Cal evitar que el fax es trobi en llocs d'accés al públic i evitar en la mesura del possible enviar documents d'història clínica per fax. Tampoc caldria fer circular informació clínica per correu electrònic sense encriptar. 
Les sales d'espera i les cues han de ser allunyades de la consulta i evitar tenir els ordinadors oberts amb la història d'un pacient o amb recordatoris clínics visibles per a tothom. 

Recollida de resultats, receptes, demanda de certificats, comprovants de visites, etc. d'una altra persona 
El criteri general també ha de ser el de no facilitar informació a una altra persona diferent del pacient. En tots els casos hem de garantir que hi ha autorització implícita del pacient (una manera pot ser que ens portin la tarja d'identificació sanitària del pacient). 
El coneixement de les circumstàncies o l'autorització prèvia implícita del pacient ens pot fer acceptar l'ús d'una tercera persona (podem evitar dubtes demanant amb antelació si alguna altra persona vindrà en lloc seu) o, en alguns casos, oferir la possibilitat que ens truquin per comentar els resultats. En cas de dubte, cal mantenir la norma general. 

Les malalties dels companys 
Sovint es confon interès pels companys malalts amb la necessitat de tenir informació sobre la seva patologia. El company pacient pot donar la informació a qui vulgui, però això no implica l'autorització a fer-ne difusió. Hauríem de preguntar sempre a la persona interessada quina informació vol que donem a tercers. 

La consulta a múltiples professionals 
Cal demanar al pacient si té cap inconvenient per la presència d'altres professionals i cal deixar clar a les persones que són a la consulta que estan obligats a mantenir el secret professional. En els centres on hi ha personal en formació, cal recordar que els usuaris tenen el dret indiscutible a demanar visita reservada amb el seu professional (carta de drets i deures de la ciutadania). 
També cal tenir cura d'evitar la presència de personal no necessari (p.ex.: policia) en situacions especials (accidents, detencions, etc.). 

La consulta amb altres persones que acompanyen el pacient 
Quan la persona que consulta arriba acompanyada d'altres persones, normalment ho fa de manera conscient i lliure i no li importa compartir la informació que apareix durant la visita. Però, hi pot haver situacions en què la presència d'una altra persona pot limitar la llibertat. Sempre que sospitem que això pot passar, cal demanar a la persona interessada si prefereix parlar sola amb nosaltres i, en aquest cas, convidarem l'acompanyant a esperar fora de la consulta. 

La interconsulta 
La interconsulta dins d'una consulta activa i els comentaris i les consultes davant de tercers són situacions freqüents, i inconscients, de violació de la confidencialitat. 
A vegades el comentari es produeix a la consulta d'un altre professional. En aquest cas, a més de violar la confidencialitat, estem interrompent el procés assistencial. En tots els casos hem de ser conscients que hi ha testimonis que poden sentir el que diem i hem de recordar que hem d'evitar parlar de dades que, fins i tot indirectament, violin el secret. 

Els menors 
Cal considerar els menors com a receptors de la informació i, per tant, tractar-los amb tots els drets, sempre que tinguin capacitat de comprensió (cal evitar en la mesura del possible reclamar la presència de pares, mares o tutors). Podem considerar com a regla general que el menor té capacitat per comprendre i decidir sobre el fet si és major de 12 anys (si bé el consentiment escrit l'ha de donar el representant del menor). En el supòsit de menors emancipats i adolescents de més de 16 anys, el menor ha de donar personalment el seu consentiment. 
Davant la sospita de maltractaments o abusos de menors, podem trencar la confidencialitat per tal de protegir-lo (cal, però, que disposem de dades objectives abans de fer-ho). 
En alguns casos, mentre hi ha un procés de separació, pot ser que un dels progenitors demani informació sobre algun fill per utilitzar-la en el procediment legal. Quan el menor sigui competent, no donarem cap informació als pares sense el seu consentiment. Si el menor no és encara competent, haurem de donar la informació als qui en siguin tutors (habitualment pare i mare), evitant entrar en dinàmiques que facilitin convertir els menors en excusa per a la disputa. Si cal donar informació, donarem, doncs, només aquella que sigui estrictament necessària. 

Els immigrants 
La dificultat per mantenir el secret professional creix quan es necessita la figura del traductor. En aquest cas, cal implicar-lo en el manteniment del secret i demanar el consentiment per a la seva presència a la persona interessada, especificant quin és el seu paper. 
En cas que el paper de traductor el faci algun familiar o amic, caldrà parlar sobre quin ha de ser el seu paper, perquè no es barregi traducció i opinió. En cas de no disposar de traductor, o si no tenim clar que el traductor no estigui fent de filtre, podem fer servir serveis de traducció telefònica (012 o CatSalut Respon). 
En alguns casos els immigrants poden venir acompanyats d'un mediador cultural, que no és un simple traductor, ja que té la tasca de fer-nos entendre el seu pensament i fer-los entendre el nostre. Caldrà aclarir al mediador que està obligat a guardar el secret de tot el que passi a la consulta. 

Les malalties greus 
La informació sobre una malaltia greu ha de ser donada al pacient fins al nivell que vulgui conèixer (té el dret, però no el deure, de saber-ho tot). El pacient ens ha d'autoritzar llavors a informar la família, i especialment el cuidador principal, en benefici de la seva millor atenció. No podem parlar amb la família al marge del pacient, perquè també violem la confidencialitat. 
Cal informar el pacient de l'existència del document de voluntats anticipades. 

Les malalties contagioses (i les perilloses per als altres) 
VIH. Cal informar la parella? Aquí es produeix una col·lisió de drets, el de confidencialitat de l'afectat i el de justícia respecte de la parella que pot resultar infectada. Cal tenir clar que la persona que no ho comunica a la parella incorre en un delicte, ja que sotmet a risc, sabent-ho, una altra persona, però si nosaltres violem la confidencialitat, també podem infringir la llei. 
En aquest cas, el millor seria aconseguir la comunicació voluntària, per evitar una pèrdua de confiança que, a la llarga, pot tenir un efecte negatiu sobre la salut pública: la persona infectada podria canviar de lloc de residència i no dir-ho al seu metge. La millor opció passa sempre per intentar implicar la persona malalta en la informació a l'entorn (vàlid, també, per a d'altres malalties infeccioses com ara la tuberculosi, etc.). 
En cas de persistir el conflicte, i trobant-nos en un supòsit de col·lisió entre el principi de justícia i el d'autonomia, cal declarar-ho en contra de l'opinió del pacient, advertint-lo que ho farem. És a dir, preval el principi de justícia, però sempre desprès d'haver fet un esforç d'argumentació convincent amb el pacient per aconseguir informar amb el seu consentiment. 

Les malalties lleus 
Cal tenir la mateixa cura que en el cas de les altres malalties, és a dir, mantenir-les sempre sota secret professional, perquè la norma és la mateixa per intranscendent que sigui la malaltia. 

Les consultes urgents 
En les situacions d'emergència en què cal actuar ràpidament, cal evitar la presència de persones innecessàries sempre que sigui possible. 
Quan un pacient sol·licita visita urgent, en alguns centres el professional que l'atén li pregunta pel motiu de la consulta. Caldria evitar aquesta rutina i, si es fa per raons organitzatives, la pregunta adequada seria si es pot esperar que el visitessin en una hora programada; en cas que el pacient respongués negativament, hauríem d'adreçar la trucada al metge/essa o infermer/a corresponent. 

Les malalties mentals 
Les malalties mentals han de ser tractades amb la mateixa confidencialitat que la resta. 
En el supòsit de pèrdua de competència del pacient, aquesta pot ser transitòria o només en algunes àrees; per tant, l'exempció de l'obligació del secret només hi és en els moments o àrees en les quals el pacient no és competent. Sempre, però, cal plantejar-se la conveniència que part o tota la informació es comparteixi amb el pacient i la possibilitat de demanar-li a qui podem explicar-li el que li passa. 

Les persones que es deterioren cognitivament 
Cal respectar la confidencialitat fins al moment que fer-ho pugui suposar un risc per al pacient. Una exempció del secret de confidencialitat és una situació com aquesta, en què caldrà posar-se en contacte amb algun familiar per exposar-li la informació que serveixi per ajudar el pacient. 
Cal mantenir la confidencialitat de tots els aspectes que coneixem del pacient que no siguin necessaris per tenir-ne cura. 

Els processos judicials 
Si ens arriba una petició judicial, tindrem en compte l'opinió del propi afectat si ens és possible, i mirarem de retornar la petició i demanar que se'ns eximeixi de la nostra obligació. Si no, donarem només la informació estricta que afecti el procés judicial directament al jutge i no a altres funcionaris, tot recordant-li que queda obligat a mantenir-ne la reserva i custòdia per evitar problemes de confidencialitat. En el cas que ens cridin a declarar i hi ha el pacient, cal preguntar-li si ens autoritza a informar sobre el seu procés. 
En el cas de trobar-nos en una situació de maltractament o agressió, estem obligats a comunicar-ho al Jutjat. 

La incapacitat transitòria (IT) 
Mai hem de facilitar informació a l'empresa més enllà de la previsió del temps d'incapacitat, a no ser que el pacient ens ho demani explícitament. Sí que cal respondre, però, les peticions de l'ICAMS (Institut Català d'Avaluacions Mèdiques i Sanitàries) com a òrgan superior en temes lligats a la IT, tot recordant que estan obligats a la confidencialitat també pel secret professional. 
Els comunicats a les mútues es realitzaran únicament amb l'autorització del pacient. 

La circulació de papers i la seva destrucció 
Cal reclamar màquines destructores de paper per assegurar que no queden restes dels documents clínics que es llencen. Si no es disposa d'aquest aparell, hauríem de destruir-los manualment per garantir que les dades dels pacients es mantinguin inaccessibles. 

La investigació i les publicacions 
Massa sovint es veuen publicacions amb fotografies que permeten reconèixer el pacient o radiografies amb el nom. Cal demanar-los permís per fer ús de les imatges i a més preservar-ne la identificació. 

La mort 
La confidencialitat també s'ha de mantenir després de la mort de la persona. La mort no ens allibera de guardar el secret. 

Els hereus legals poden tenir accés a la història clínica, però no a les anotacions subjectives dels professionals. A banda, només cal lliurar la informació clínica que no pugui afectar la intimitat de la persona morta. 

Font original: Jose Ignacio Sobrino de