La incapacitat és freqüent i té implicacions en decisions clíniques!
Idees Clau
1.- La valoració de la capacitat o competència és una tasca d´enorme responsabilitat, que va més enllà de la purament clínica. Incapacitar algú, encara que sigui per a tasques específiques, suposa privar-li de drets i llibertats bàsiques i seran assumits per tercers, com una forma de protegir el pacient.
2.- La tasca d'incapacitar se sustenta en el principi de «no maleficència». Aquest principi, juntament amb el de «equitat o justícia», són els que han de dirigir la nostra activitat en general, inclosa la dels gestors sanitaris.
3.- La competència significa capacitat o aptitud per a prendre decisions responsables i raonades.
4.- Pot veure's compromesa en accions de la vida diària (assumptes econòmics, de residència, contractes, etc.) o en escenaris clínics (decisions sobre tractaments o proves diagnòstiques de risc).
5.- Emana del principi d'autonomia i d'una relació metge-malalt horitzontal i no paternalista. Reconeguda en la legislació espanyola com a part del dret a la informació i lliure elecció del pacient, estem obligats a determinar-la, particularment en demències.
6.- La competència que avaluem és la natural o d'obrar. És específica de tasca. El nivell de capacitat exigit varia amb la decisió, molt alt en les crítiques, baix en les d'escàs risc. El procés requereix perfilar les capacitats de comprensió, d'anàlisi i d'aplicació de la informació.
7.- Existeixen guies que faciliten la valoració, encara que la decisió final recau en el metge responsable i depèn del seu judici clínic.
8.- La capacitat es relaciona directament amb el nivell de deteriorament cognitiu.
9.- Bateríes específiques o test com el Minimental té molt escàs valor predictiu.
10.- La pèrdua de competència es correlaciona millor amb mesuradors com els anomenats nivells legals de competència (LS), que amb 5 graus (LS1- LS5) detecten incapacitats des d'estadis lleus de demència.
11.- El més habitual són decisions del pacient: si ingressa o no en una residència, si pren o no una medicació, etc. Es tracta de decidir si la seva capacitat mental té nivell suficient com per prendre una decisió d'aquest tipus.
12.- Les funcions corticals millor predictores d'incapacitat són el llenguatge i sobretot les disfuncions executives. Aquestes expliquen la incapacitat de molts casos d'Alzheimer i Parkinson, els més estudiats.
13.- No és fàcil, perquè les decisions són múltiples, i els estadis de la demència també. Quant als estadis, l'article fa referència, entre altres coses, a la denominada Taula de Drane, que defineix el nivell de capacitat que té el pacient (no només en casos de demència) segons el risc de la decisió a prendre. És a dir, com més riscos comporti l'acceptació o rebuig d'un procediment, major ha de ser la competència del pacient, i viceversa.
Per exemple, un pacient amb meningitis ha d'estar altament capacitat si pretén rebutjar la presa d'antibiòtics, ja que les conseqüències de tal decisió poden ser letals.
En canvi, a un pacient amb demència no se li exigeix tal grau de capacitat quan el que rebutja és una tomografia cranial, perquè els riscos de no fer-la són mínims.
14.- La falta de poder de decisió per a una activitat específica és molt corrent, però com en la seva majoria no tenen conseqüències perquè són per temes menors, no solen saltar les alarmes. Això no ens eximeix d'avaluar-les. Hauríem d'avaluar-les més, i tenir en compte que depenen del nivell de decisió que s'exigeixi.
15.- Avui dia s´utilitza principalment la experiència per valorar si el pacient entén la informació que se li transmet i les conseqüències derivades de la decisió que prengui. En l'escenari clínic diari, l'entrevista pot ser suficient per determinar la capacitat, sempre que estigui prou estructurada com per conèixer els aspectes clau, per a això són de gran ajuda les guies d'avaluació.
16.- Encara que no hi ha una estandardització de les eines disponibles, tenim diverses bateries de preguntes que van encaminades a assegurar-se que el pacient entén la informació i les conseqüències de prendre una decisió o de no prendre-la, sap si hi ha alternatives i els seus avantatges i inconvenients.
17.- Hi ha una sèrie de guies per a l'avaluació de la competència, tals com els criteris de capacitat de Becky White (Universitat de Georgetown, Washington), la guia ACE de la Universitat de Toronto, la MC-CAT de la Universitat de Virgínia. Per exemple, la guia de White es duu a terme en forma d'entrevista semiestructurada, en la que es consideren, a diferents escales, la capacitat de ser informat (per exemple, reconèixer la rellevància de les dades transmeses), les capacitats cognitives i afectives (raonar i jerarquitzar les alternatives), la presa de decisions (assumir i mantenir l'opció escollida) i la revisió crítica del procés (explicar i raonar sobre l'opció triada).
Altres documents interessants
Bibliografía bàsica:
.
4.- Protocol per a l'aplicació de criteris de cribratge abans d'iniciar un procés d'incapacitació. Barcelona: Generalitat de Catalunya. Departament d'Acció Social i Ciutadania. Institut Català d'Assistència i Serveis Socials, 2008. Disponible en:
També et pot interessar:
