Quin és el tractament analgèic més eficaç i segur per al còlic renal en el servei d'urgències?

El AINEs

Els anti-inflamatòris no esteroïdals intramusculars ofereixen l'analgèsia sostinguda més efectius per al còlic renal en el servei d'urgències i semblen tenir menys efectes secundaris.

DOCUMENT

Diagnòstic diferencial del còlic nefrític

Utilitat del tractament mèdic per expulsar les pedres en adults amb còlic ureteral

La tamsulosina 400 mg i el nifedipino 30 mg no són eficaços en la disminució de la necessitat de tractament addicional per aconseguir l'eliminació de càlculs en 4 setmanes en els pacients amb còlic nefrític que segueixen una conducta expectant.

The Lancet, 18/05/2015 

"Medical expulsive therapy in adults with ureteric colic: a multicentre, randomised, placebo-controlled trial"

Un meta-análisis de ensayos controlados aleatorios anterior concluyó que los fármacos relajantes de fibras musculares lisas tamsulosina y nifedipino facilitaban la expulsión de las piedras en las personas con actitud expectante para el cólico ureteral, pero hicieron hincapié en la necesidad de ensayos de alta calidad con amplios criterios de inclusión. El objetivo es satisfacer esta necesidad mediante pruebas de la eficacia de estos fármacos en el establecimiento de normas de atención clínica.

Métodos: Ensayos multicéntricos, aleatorizados, controlados con placebo, que reclutaron adultos (mayores de 18 a 65 años) sometidos a tratamiento expectante de una sola piedra ureteral identificada por TC en 24 hospitales del Reino Unido. Los participantes fueron asignados al azar por un sistema de asignación al azar a distancia para la toma diaria de tamsulosina 400 mg, nifedipino 30 mg, o placebo durante un máximo de 4 semanas, utilizando un algoritmo con el centro, el tamaño de la piedra (≤ 5 mm o> 5 mm), y la ubicación de piedra (superior, media o inferior del uréter) como covariables de minimización. Los participantes, los médicos y el personal del ensayo fueron enmascarados a la asignación del tratamiento. El resultado primario fue la proporción de participantes que no necesitan intervención adicional para la eliminación de la piedra dentro de las 4 semanas de la asignación al azar, analizado en una población modificada por intención de tratar, definida como todos los pacientes elegibles para quienes teníamos datos de los resultados primarios. Este ensayo se ha registrado en la base de datos de ensayos clínicos Europea, EudraCT 2010-019469-26 número, y como un ensayo controlado aleatorizado Norma Internacional, número 69423238. 

Hallazgos: Entre el 11 de enero 2011, y el 20 de diciembre 2013, se asignó aleatoriamente a 1.167 participantes, 1.136 (97%) de los cuales fueron incluidos en el análisis primario (17 fueron excluidos debido a la inelegibilidad y 14 participantes se perdieron durante el seguimiento). 303 (80%) de los 379 participantes en el grupo de placebo no necesitó más intervención en las 4 semanas, en comparación con 307 (81%) de los 378 en el grupo de tamsulosina (diferencia de riesgo ajustada 1,3% [IC 95% -5,7 a 8,3]; p = 0,73) y 304 (80%) de 379 en el grupo de nifedipino (0,5% [-5,6 a 6,5]; p = 0,88). 

No se observó ninguna diferencia entre el tratamiento activo y el placebo (p = 0,78), o entre tamsulosina y nifedipina (p = 0,77). Se informaron eventos adversos graves en los tres participantes en el grupo nifedipina (uno tenía dolor lumbar, diarrea y vómitos; otro tenía malestar general, dolor de cabeza y dolor en el pecho, y otro tenía un dolor intenso en el pecho, dificultad para respirar y dolor en el brazo izquierdo), y en uno de los participantes en el grupo de placebo (dolor de cabeza, mareos, aturdimiento y dolor abdominal crónico). 

Interpretación: La tamsulosina 400 mg y el nifedipino 30 mg no son eficaces en la disminución de la necesidad de tratamiento adicional para lograr la eliminación de cálculos en 4 semanas en los pacientes con cólico nefrítico que siguen una conducta expectante. 

Financiación: K National Institute for Health Research Health Technology Assessment Programme.

http://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(15)60933-3/abstract

Actualització, evidència i maneig pràctic del còlic nefrític

 

Presentació molt bona i pràctica a l'hora del maneig del còlic nefritic. Noves alteratives terapèutiques.

INFORMACIÓ ANNEXA


Recull de document d´interès sobre el Còlic Nefrític





 

Utilització dels alfabroquejants al Còlic NefrItic

 

 



 

  

Conclusions i implicacions pràctiques

1.- Resumint els resultats analitzats, almenys 5 estudis obtenen un resultat favorable a l'ús dels alfabloquejants en el tractament conservador de les litiasi, tant pel que fa al temps com al percentatge d'expulsió, que són les variables principals que amb major freqüència s'han estudiat. Un dels quals tindria resultats negatius obté millora en la disminució del dolor, traduït en la necessitat de menys dosi d'analgèsics de rescat. Els efectes secundaris són, en general, escassos i lleus en tots els estudis.

2.- Arran d'això, es pot concloure que sembla existir un efecte beneficiós d'aquests fàrmacs, podent fer una recomanació feble a favor del seu ús en el tractament de les litiasi ureterles distals.

 

3.- Com a mitjana, el NNT (nombre necessari de pacients a tractar perquè un expulsi la litiasi) es situa entre 2 i 5, encara que hi ha un estudi en què aquest és de 15. El percentatge d'expulsió de les litiasi que poden ser considerats com a deguts al tractament amb alfabloquejants va des d'un 6 % fins a un 53,4%. Quant al temps d'expulsió, podria situar-se entre uns 6-15 dies en els grups d'alfabloquejants (la majoria en els primers 15 dies de tractament).

4.- La recomanació s'estableix com a feble a favor a causa de l'heterogeneïtat en els temps de seguiment i al fet que els pacients inclosos en els diferents assajos són escassos, a més de que no tots obtenen resultats positius i a l'amplitud dels resultats entre estudis (des d'uns amb escassa millora fins a alguns amb una gran millora).



 

 

 

 

DOCUMENT

 

 

 

INFORMACIÓ ANNEXA

 

Recull d´entrades i documents d´utilitat a l´hora del maneig del Còlic Nefritic

 

 

 

Quan està indicada l'ecografia renal en pacients amb còlic nefrític refractari al tractament analgèsic?

Es recomana realitzar proves d'imatge en tots els pacients que presentin un primer episodi de dolor abdominal suggestiu clínicament d'un còlic nefrític.

Resum e Idees Clau:

1.- No s'han trobat assajos clínics, ni sèries comparatives de casos, que avaluïn la repercussió clínica de realitzar ecografia, comparada amb no realitzar-la o amb sol·licitar una altra prova d'imatge, en pacients diagnosticats de còlic nefrític i en els quals no cedeix el dolor després d'analgèsia.

2.- Els sumaris d'evidència (1-3) i guies de pràctica clínica (4-8) revisats recomanen realitzar proves d'imatge en tots els pacients que presentin un primer episodi de dolor abdominal suggestiu clínicament d'un còlic nefrític. Després de la lectura d'aquests documents i relacionat amb aquesta qüestió seleccionem la següent informació:

3.- Una guia de consens publicada en 2009 (5) recomana realitzar estudis d'imatge (assenyala que podria realitzar-se una radiografia simple d'abdomen i una ecografia abdominal) entre les 12 i 48 hores d'inici del quadre clínic.

4.- En un document de consens previ (6) s'assenyala el termini d'una setmana com a raonable perquè estiguin realitzades les proves d'imatge en un pacient diagnosticat d'un còlic nefrític inicial sense complicacions.

5.- Les proves d'imatge hauran de ser realitzades de forma immediata en els casos de febre, presència de ronyó únic, o si hi ha dubtes amb el diagnòstic (2-6).

6.- Com a "patró d'or" diagnòstic de proves d'imatge es recomana la realització d'un TAC abdominal sense contrast, que ha desplaçat a la urografía intravenosa (1,2,5,7,8). 

7.- L'ecografia, encara que presenta limitacions, resulta de gran utilitat i és el procediment d'elecció inicial en dones gestants, en nens i en persones en les quals no interessa que rebin més radiacions (4,5,7).

8.- Si el dolor intens i/o els vòmits no es redueixen després d'un període d'una hora de l'inici de l'analgèsia, diverses guies (4,6) recomanen la valoració de l'ingrés hospitalari i realització de proves d'imatge, si no s'havien realitzat en aquest moment.

Referències (8):

1. Curhan GC, Aronson MD, Preminger GM. Diagnosis and acute management of suspected nephrolithiasis in adults.This topic last updated: abr 20, 2012.In: UpToDate, Basow, DS (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2012,
2. Dynamed Editorial Team. Nephrolithiasis. Updated 2012 Nov.Accesible desde Dynamed : www.ebscohost.com/dynamed
3. Eisner I, Lipkin ME, Iqbal M. Nephrolithiasis.Actualizado por última vez: dic 30, 2011. Best Practice. Consultado en http://bestpractice.bmj.com.
4. Prodigy Guidance. Renal colic - acute. March 2009 [Texto Completo] [Consulta: 05/12/2012]
5. El Khebir M, Fougeras O, Le Gall C, Santin A, Perrier C, Sureau C, Miranda J, Ecollan P, Bagou G, Trinh-Duc A, Traxer O; Sous commission de veille scientifique de la SFMU. [2008 update of the 8th Consensus Development Conference of the Francophone Society of Medical Emergencies of 1999. The treatment of adult renal colic by the emergency services and in emergency rooms]. Prog Urol. 2009 Jul;19(7):462-73.[Resumen] [Texto Completo] [Consulta: 05/12/2012]
6. Wright PJ, English PJ, Hungin AP, Marsden SN. Managing acute renal colic across the primary-secondary care interface: a pathway of care based on evidence and consensus. BMJ. 2002 Dec 14;325(7377):1408-12. [Texto Completo] [Consulta: 05/12/2012]
7. Coursey CA, Casalino DD, Remer EM, Arellano RS, Bishoff JT, Dighe M, Fulgham P, Goldfarb S, Israel GM, Lazarus E, Leyendecker JR, Majd M, Nikolaidis P, Papanicolaou N, Prasad S, Ramchandani P, Sheth S, Vikram R, Expert Panel on Urologic Imaging. ACR Appropriateness Criteria® acute onset flank pain -- suspicion of stone disease. [online publication]. Reston (VA): American College of Radiology (ACR); 2011. 7 [Resumen] [Consulta: 05/12/2012]
8. EAU/AUA Nephrolithiasis Guideline Panel. Guideline for the management of ureteral calculi. Baltimore (MD): American Urological Association Education and Research, Inc., European Association of Urology; 2007. 61 p. [Resumen] [Texto Completo] [Consulta: 05/12/2012]

Estas referencias son del tipo:

1. Metaanálisis y/o revisiones sistemáticas: 0 referencia
2. Ensayos clínicos: 0 referencia
3. Cohortes, casos controles, serie de casos clínicos: 0 referencia
4. Consenso de profesionales: 2 referencias
5. Guías de práctica clínica: 3 referencias
6. Sumario de evidencia: 3 referencias
7. Información para pacientes: 0 referencia

Article original

DOCUMENTACIÓ ANNEXA

Actualització i maneig clínic del Còlic Nefritic

Punta al llapis.Tractaments nous pel còlic nefrític

També et pot interessar:

Actualització i maneig clínic del Còlic Nefritic

Informació actualitzada sobre la presentació, investigació i maneig clínic-quirùrgic dels pacients amb còlic renal.

Traducció i  resum objectiu de la Dra. Marta Papponetti. IntraMed.

Article original:  Drs. Matthew Bultitude, Jonathan Rees
Management of renal colic. BMJ 2012;345:e5499


 

 



Excel·lent article que ens actualilza el diagnòstic i les noves opcions que tenim per obtenir l'expulsió dels càlculs. És interessant el tractament d´expulsió amb l'ús de bloqueadors alfa com la tamsulosina, l'ús dels bloqueadors del canal del calci com la nifedipina i la teofilina.


 

 

  


                                          DOCUMENT TRADUIT

També et pot interessar:.DOCUMENT TR
tA
 D
D

Punta al llapis.Tractaments nous pel còlic nefrític

RODA CONTÍNUA DE FORMACIÓ I CONSENS








Per Mència Benítez
EAP Gòtic. ICS. Barcelona.

Nota: Adaptació del treball presentat al curs de doctorat “Introducció a la Medicina Basada en l’Evidència”. Departament de Pediatria, Obstetrícia i Ginecologia, i Medicina Preventiva. Departament de Medicina. Universitat Autònoma de Barcelona.


Idees Clau:

"Resolució del cas"

"En general, es tractava d’un assaig clínic amb una validesa interna acceptable, que incloïa pacients molt similars al meu i, per tant, amb moltes possibilitats per poder extrapolar aquestes dades.
Els resultats obtinguts demostraven que amb la utilització de tamsulosina en el curs d’un còlic nefrític s’augmentaven les probabilitats d’expulsió del càlcul, però no proporcionaven millor efecte analgèsic que l’ús d’AINE sols.

La relació de risc-benefici entre els efectes beneficiosos i els efectes secundaris es decantava clarament a favor del tractament.

Per tant, amb aquests resultats, podríem aconsellar el nostre pacient prendre tamsulosina juntament amb els AINE, per facilitar l’expulsió del càlcul, en comptes d’AINE sols.

Tot i així, seria desitjable poder comptar amb més assaigs clínics amb una major grandària mostral que corroboressin aquesta indicació.

ANNALS DE MEDICINA: VOLUM 92, NÚMERO 2, ABRIL / MAIG / JUNY 2009

Article complert