"....Después de unos días de reflexión,
retomamos la entrada anterior para dar respuesta a las preguntas allí formuladas. Vamos a revisar la medicación de la paciente paso a paso y conjuntamente entre un médico y una farmacéutica, como un ejemplo del trabajo colaborativo que se realiza entre los servicios de farmacia y los centros de salud de Atención Primaria.
En primer lugar, relacionaremos la indicación de los tratamientos con los problemas de salud que presenta la paciente, con el objetivo de identificar tratamientos innecesarios, no indicados y/o patologías no tratadas. Posteriormente, analizaremos la efectividad en función de los objetivos terapéuticos establecidos, el ajuste posológico dadas las características de la paciente y de los medicamentos, y los posibles problemas de seguridad que puedan existir ahora o en un futuro. Además, dado que se trata de una paciente con factores de riesgo de incumplimiento terapéutico, se revisará la recogida de medicación en la oficina de farmacia disponible en la historia clínica electrónica.
1. Metformina 1.000 mg + vildagliptina 50 mg c/12 h:
a) Diagnóstico asociado: diabetes mellitus tipo 2 con microalbuminuria.
c) Seguridad: la paciente presenta esteatosis hepática grado III pero sin alteración de los enzimas hepáticos, por lo que no se contraindica el uso de estos fármacos. Existe riesgo de acidosis láctica asociado a metformina, por presentar problemas de hipoxemia junto a un filtrado glomerular estimado (FGE) de 39,64 mL/min, situación en la que se recomienda reducir la dosis al 50%. También sería necesario un ajuste de dosis de vildagliptina a 50 mg c/24 h.
d) Adherencia: en los últimos 12 meses la paciente recoge 8 envases de los 12 disponibles.
La farmacéutica recomienda: intervenir sobre las causas que provocan la falta de adherencia, ajustar la dosis de metformina y vildagliptina y realizar un estrecho seguimiento de la función renal cada 3-6 meses y del riesgo de acidosis láctica. Se debería valorar la prescripción de AAS a dosis bajas por tratarse de una paciente de alto riesgo cardiovascular: diabetes mellitus tipo 2 + microalbuminuria + FGE reducido.
El médico responde: se realizará la intervención propuesta, con una reducción de la dosis de metformina a 500 mg c/12 h y de vildagliptina a 50 mg c/24 h, reforzando la importancia de una adherencia completa. No es necesaria la insulinización, de momento, por presentar niveles de HbA1c próximos al objetivo pese a las limitaciones en el manejo del tratamiento. La adición de AAS a bajas dosis se considera adecuada, siempre y cuando exista un buen cumplimento del tratamiento antihipertensivo que permita un correcto control de la tensión arterial.
2. Fenofibrato 145 mg c/24h:
a) Diagnóstico asociado: hipertrigliceridemia pura. Se inicia tratamiento por haberse detectado niveles de triglicéridos (TAG) = 311 mg/dL en presencia de diabetes mellitus tipo 2 y microalbuminuria. Es una paciente de alto riesgo en la que se recomienda tratamiento farmacológico si TAG > 200 mg/dL (
Guía de la ESC/EAS sobre el manejo de las dislipemias). Sin embargo, no se ha confirmado el diagnóstico con otra determinación analítica.
b) Efectividad: el objetivo terapéutico es conseguir unos niveles de TAG < 150 mg/dL para reducir el riesgo cardiovascular. Se realiza una nueva analítica en febrero y se obtienen unos niveles de TAG = 106 mg/dL.
c) Seguridad: la paciente presenta esteatosis hepática grado III pero sin alteración de los enzimas hepáticos, por lo que no está contraindicado el uso de este fármaco.
d) Adherencia: en los últimos 12 meses la paciente recoge 7 envases de los 12 disponibles. El último envase dispensado es en agosto 2013.
La farmacéutica recomienda: valorar la no continuidad del tratamiento, por presentar niveles de TAG dentro de la normalidad pese a la falta de adherencia, insistir en la modificación del estilo de vida y repetir nueva analítica en 6 meses.
El médico responde: se realizará la intervención propuesta además de valorar la introducción de una estatina para conseguir, al menos, un objetivo de LDL menor a 100 mg/dL por ser un paciente de alto riesgo cardiovascular.
3. Candesartan 32 mg + hidroclorotiazida 25 mg c/ 24 h y verapamilo 180 mg c/12 h:
a) Diagnóstico asociado: hipertensión arterial esencial.
b) Efectividad: el objetivo terapéutico es obtener cifras de TAS < 140 mmHg y TAD < 85 mmHg para reducir el riesgo cardiovascular en paciente. A excepción de las últimas cifras disponibles, no ha existido un buen control de la tensión arterial, especialmente de la TAS, pese al tratamiento con antagonistas del calcio y diuréticos, recomendados en caso de hipertensión sistólica aislada (
Guía de la ESC/EAS para el manejo de la hipertensión arterial).
c) Seguridad: a destacar los siguientes aspectos:
- El uso de tiazidas puede estar relacionado con el aumento sérico de ácido úrico y la aparición de gota (ver apartado de alopurinol).
- El uso de ARAII está relacionado con la presencia de hiperpotasemia, especialmente a dosis altas, en presencia de insuficiencia renal, de edad avanzada, de diabetes y de administración concomitante de suplementos de potasio (ver apartado de suplementos de potasio).
- La administración concomitante de verapamilo y digoxina puede aumentar la concentración plasmática de ésta hasta en un 42%, por ello es necesaria una estrecha monitorización farmacocinética (ver apartado de digoxina).
- No se recomienda la administración de verapamilo en caso de insuficiencia cardiaca sistólica, por riesgo de empeoramiento de la función sistólica del ventrículo izquierdo secundario a su acción inotrópica negativa (Guía de práctica clínica de la ESC sobre diagnóstico y tratamiento de la insuficiencia cardiaca aguda y crónica 2012, ver apartado de insuficiencia cardiaca).
d) Adherencia: en los últimos 12 meses la paciente recoge 12 envases de la combinación candesartan + hidroclorotiazida de los 14 disponibles, y 9 envases de verapamilo de los 12 disponibles.
La farmacéutica recomienda: intervenir sobre las causas que provocan la falta de adherencia, como principal factor limitante del control sostenido de la tensión arterial, y la sustitución de verapamilo por un betabloqueante como metoprolol, bisoprolol o carvedilol.
El médico responde: se realizará la intervención recomendada y se valorará la suspensión de la tiazida. Por el riesgo de hiperuricemia y la ineficacia en insuficiencia renal, se podría mantener solo el diurético de asa.
4. Digoxina 0,25 mg 6 comprimidos/semana, furosemida 40 mg c/12 h y potasio ascorbato 390 mg c/24 h:
a) Diagnóstico asociado: insuficiencia cardiaca sistólica.
b) Efectividad: el objetivo terapéutico de la digoxina es la mejora de la disfunción sistólica en la insuficiencia cardiaca crónica; el de la furosemida es el control de los síntomas y signos de la insuficiencia cardiaca, sobre todo en los cuadros agudos de descompensación y el del potasio ascorbato es el control de la hipopotasemia secundaria al tratamiento con furosemida. La paciente presenta dos ingresos hospitalarios y cuatro visitas de urgencia al centro de salud por cuadros agudos de disnea en los últimos 12 meses, así como niveles de potasio por encima del límite superior recomendado. Se realiza una nueva analítca en febrero con un K = 5,4 mmol/L
c) Seguridad: a destacar los siguientes aspectos:
- Existe hiperpotasemia secundaria a la utilización de suplementos de potasio junto a ARAII a dosis máximas, especialmente en presencia de los factores de riesgo citados en el apartado anterior. Además, esta hiperpotasemia puede producir resistencia a la digoxina pese a la presencia de concentraciones plasmáticas en rango terapéutico.
- El uso de diuréticos del asa puede estar relacionado con el aumento sérico de ácido úrico y la aparición de gota (ver apartado de alopurinol).
- No se dispone de determinaciones séricas de digoxina en la historia clínica que aseguren una correcta dosificación, teniendo en cuenta el riesgo de interacción con verapamilo y la reducción de la función renal.
d) Adherencia: la paciente recoge 2 envases de digoxina de los 5 disponibles en los últimos 12 meses, 18 envases de furosemida de los 21 disponibles y 11 envases de los 14 disponibles de los suplementos de potasio.
La farmacéutica recomienda: intervenir sobre las causas que provocan la falta de adherencia a digoxina y furosemida, como principal factor limitante del control de síntomas, e iniciar la monitorización farmacocinética de la digoxina, de especial relevancia en el caso de sustitución de verapamilo por un betabloqueante. Además se deberían suspender los suplementos de potasio, que fueron prescritos tras un ingreso hospitalario debido a una descompensación de la insuficiencia cardiaca, por no ser necesarios en este momento.
El médico responde: se realizará la intervención propuesta. Una de las causas de agudización frecuente, puede ser la falta de cumplimentación adecuada de la digoxina y, por lo tanto, la ineficacia de su mala utilización. Será conveniente insistir en su adecuada adherencia terapéutica y ajustar la pauta a la insuficiencia renal presente.
5. Alopurinol 100 mg c/24 h:
b) Efectividad: el objetivo terapéutico es el control de la hiperuricemia y la sintomatología asociada. Se realiza una nueva analítica en febrero y se obtiene un valor de ácido úrico = 7,8 mg/dL.
c) Seguridad: el uso concomitante de tiazidas y diuréticos del asa está asociado a un aumento del ácido úrico. Además, el tratamiento concomitante de alopurinol con estos fármacos aumenta la toxicidad por este último y el riesgo de presentar exantema por disminución de la excreción renal en pacientes con insuficiencia renal.
d) Adherencia: se recogen 3 envases de 4 disponibles en los últimos 12 meses.
La farmacéutica recomienda: valorar la suspensión del tratamiento, por presentar niveles de ácido úrico por debajo de 10 mg/mL sin aparente sintomatología asociada y pese a la no recogida completa de medicación en la oficina de farmacia.
El médico responde: se realizará la intervención propuesta. En el caso de que el ácido úrico se encuentre en niveles aceptables se puede retirar el tratamiento y valorar según nuevas cifras. Si el paciente presenta hiperuricemia sintomática, se deberá iniciar a dosis de 100 mg/día por la presencia de insuficiencia renal e ir ajustando la dosis según niveles de ácido úrico.
6. Omeprazol 20 mg c/24 h:
a) Diagnóstico asociado: inicialmente se pauta por necesidad de gastroprotección secundaria a tratamiento concomitante con glucocorticoides. Sin embargo, pese a interrumpirse dicho tratamiento se mantiene el omeprazol. El uso de duloxetina como único fármaco gastrolesivo tampoco requiere la administración de gastroprotección.
b) Efectividad: el objetivo terapéutico es evitar la gastrolesividad asociada al uso de glucocorticoides.
c) Seguridad: no se aprecia ningún problema relacionado con este tratamiento.
d) Adherencia: se recogen 9 envases de los 13 disponibles en el último año.
La farmacéutica recomienda: valorar la suspensión por ausencia de factores de riesgo que requieran gastroprotección, con una retirada gradual del IBP. En caso de añadir AAS a dosis bajas la paciente presenta como factores de riesgo de gastrolesividad la edad > 60 años, la insuficiencia renal y el tratamiento concomitante con duloxetina, por lo que sería recomendable gastroprotección con IBP.
El médico responde: se realizará la intervención propuesta.
7. Duloxetina 30 mg c/24 h:
a) Diagnóstico asociado: ansiedad y sospecha de trastorno adaptativo.
b) Efectividad: el objetivo terapéutico es el control de los síntomas.
c) Seguridad: el uso de duloxetina se ha asociado a un empeoramiento de la tensión arterial y no está recomendada en pacientes con hipertensión arterial no controlada.
d) Adherencia: se recogen 9 envases de 13 disponibles en el último año.
La farmacéutica recomienda: valorar la posibilidad de aplicar medidas no farmacológicas y, en caso de necesitar tratamiento, cambiar a un ISRS por tratarse de una paciente con un control fluctuante de la tensión arterial pese a los cuatro fármacos con acción antihipertensiva. Se recomienda preferentemente la prescripción de sertralina, evitando el citalopram y escitalopram por la presencia de insuficiencia cardiaca.
El médico responde: a la hora de modificar el tratamiento antidepresivo, además de valorar la respuesta secundaria al tratamiento, es muy importante tener en cuenta la decisión del paciente, por tratarse de síntomas subjetivos relacionados con la salud mental. Se podría mantener realizando una estrecha monitorización de la tensión arterial.
8. Tramadol 37,5 mg + paracetamol 325 mg c/12 h, glucosamina 1.500 mg c/24 h:
a) Diagnóstico asociado: artrosis poliarticular, gonartrosis, lumbalgia y cervicalgia.
b) Efectividad: el objetivo terapéutico es el control de los síntomas, retrasar la progresión de la enfermedad y mantener la funcionalidad de la articulación. No existen datos suficientes en la historia clínica que permitan evaluar la evolución de la enfermedad.
c) Seguridad: a destacar los siguientes aspectos:
- La paciente presenta esteatosis hepática grado III sin alteración de los enzimas hepáticos y la dosis de paracetamol es inferior a 3 g/día.
- La depresión respiratoria asociada a tramadol se relaciona con el uso de dosis altas u oxígeno domiciliario.
- La administración conjunta de tramadol y duloxetina aumenta el riesgo de síndrome serotoninérgico.
d) Adherencia: se recogen 6 envases de glucosamina de los 10 disponibles y 18 de tramadol de los 21 disponibles en el último año.
La farmacéutica recomienda: valorar la interrupción del tratamiento con glucosamina por tratarse de un fármaco con una efectividad muy limitada y de una paciente con falta de adherencia, en la que una simplificación del tratamiento puede mejorarla. También se debería monitorizar la aparición de síntomas relacionados con el síndrome serotoninérgico, especialmente en caso de aumento de dosis del tramadol o de la duloxetina.
El médico responde: se valorará la efectividad clínica subjetiva con glucosamina y la posibilidad del control del dolor con la combinación de paracetamol/tramadol.
9. Solifenacina 5 mg c/24 h:
a) Diagnóstico asociado: incontinencia de orina, que puede estar asociada al uso concomitante de furosemida.
b) Efectividad: el objetivo terapéutico es el control de la incontinencia de urgencia y mejorar la calidad de vida. No existen datos suficientes en la historia clínica para evaluar la evolución de la enfermedad.
c) Seguridad: puede producir efectos anticolinérgicos, especialmente en personas de edad avanzada: sequedad bucal, visión borrosa, hipomotilidad intestinal, taquicardia y somnolencia.
d) Adherencia: se recogen 9 de los 13 envases disponibles en el último año.
La farmacéutica recomienda: valorar de manera periódica la efectividad del tratamiento (número de micciones, pérdidas pequeñas, urgencias y uso de absorbentes) junto a la aparición de efectos anticolinérgicos, para asegurarnos la necesidad y seguridad de este.
El médico responde: se realizará la intervención propuesta priorizando el impacto del tratamiento sobre la calidad de vida de la paciente,aunque probablemente el tratamiento no sea suficientemente efectivo como para superar el efecto de la furosemida.
Como médico clínico, las recomendaciones aportadas por un profesional farmacéutico son, sin duda, un apoyo a los sistemas asistidos de prescripción. La presión asistencial, la inercia terapéutica y el exceso de alertas informáticas (interacciones, riesgo en embarazo o en lactancia, polimedicado, alergias, avisos en insuficiencia renal o hepática…), que en determinados casos no tienen repercusión clínica de interés, hacen que en la práctica clínica no se visualicen los avisos de riesgo que el sistema nos pueda estar alertando. Es por ello necesario contar con un sistema paralelo que detecte situaciones de riesgo que no hayan sido valoradas adecuadamente por el médico, que sean priorizadas para actuar sobre ellas y que repercutirán en la salud de los pacientes y en la prevención de riesgos secundarios a la incorrecta utilización de los fármacos.
En el caso concreto que nos ocupa, la revisión facilitada por la farmacéutica sirve para dedicar un tiempo a revisar el tratamiento de un paciente en concreto, pero que a su vez nos repercute en las futuras actuaciones ante pacientes con problemas de salud similares. Así, nos ha servido para recordar:
- La utilización adecuada de determinados fármacos en la insuficiencia renal.
- La necesidad de una revisión periódica del tratamiento ante patologías como las relacionadas con la salud mental.
- Interacciones y efectos adversos de interés con determinados fármacos y pacientes, como la hipertensión y la duloxetina, la hiperuricemia y los diuréticos, o la hiperpotasemia y determinados antihipertensivos.
Por lo tanto, como profesionales de la salud, consideramos que la posibilidad de disponer de una herramienta informática que permita relacionar los efectos de los fármacos con las características clínicas particulares de cada paciente no es solo útil en la revisión concreta de problemas relacionados con el uso de los medicamentos, sino también como herramienta de trabajo para el equipo formado por el farmacéutico de AP y el médico de familia, compartiendo conocimientos y decidiendo la aplicación práctica en el paciente en cuestión. Por otro lado, permite plantear la revisión de temas específicos al poder seleccionar fármacos o enfermedades concretos a revisar, pudiéndose integrar como un elemento práctico en un plan de formación específico. Un buen punto de partida serían las 4.623 pacientes que existen a nivel autonómico con unas características similares al caso revisado (a partir de 70 años y más de 14 tratamientos activos), y que detecta la herramienta de ayuda a la revisión de la prescripción disponible en el Sistema de Información Ambulatoria de la Conselleria de Sanitat valenciana que os explicamos en la entrada anterior.
