Interrogatori per aparells i sistemes

La simptomatologia del pacient és el punt de partida del metge per prescriure les proves complementàries

Idees Clau

1.- Els símptomes recollits en la HC són els que expliquen l´actuació.

2.- La simptomatologia del pacient és el punt de partida del metge per prescriure les proves complementàries, si escau, i aconseguir un primer diagnòstic.

3.- El malalt que acudeix al metge té l'obligació de relatar al facultatiu les alteracions de salut, per encertar amb la valoració.

4.- Si el pacient reclama un error de diagnòstic perquè no es van valorar bé els símptomes, haurà de demostrar que quan va ser atès pel metge presentava aquests símptomes.

 

Comentaris de la Sentència en Castellà:

" El TSJ de Andalucía ha desestimado la reclamación de una paciente que acudió dos veces al médico antes de que se le diagnosticara una necrosis. El tribunal señala que se actuó de acuerdo con los síntomas del paciente. "

"La sintomatología del paciente es el punto de partida del médico para prescribir las pruebas complementarias, si procede, y alcanzar un primer diagnóstico. De modo que el enfermo que acude al médico tiene la obligación de relatar al facultativo las alteraciones de salud, para acertar con la valoración. Y, además, su obligación continúa en los tribunales, pues si el paciente reclama un error de diagnóstico porque no se valoraron bien los síntomas, deberá demostrar que cuando fue atendido por el médico presentaba esos síntomas. "

"Estas cuestiones están en la base de la resolución judicial del Tribunal Superior de Justicia de Andalucía, que ha absuelto al Servicio Andaluz de Salud (SAS) de un retraso en el diagnóstico de una necrosis epidérmica tóxica. El fallo del TSJ revoca la sentencia de instancia que condenó a la Administración a indemnizar con 124.435 euros a una paciente. "

"Los hechos que se juzgan comenzaron cuando la reclamante acudió a su médico de Familia porque tenía un brote en la piel, para lo que el facultativo le prescribió antihistamínicos. Dos días después fue al servicio de Urgencias de un hospital de Sevilla con la misma dolencia, que también fue asociada a una urticaria. La paciente regresó dos días después con lesiones en tronco y manos y fue ingresada en la unidad de Quemados del hospital con un diagnóstico de necrosis epidérmica tóxica. "

"La mujer sufre importantes cicatrices en todo el cuerpo y un trastorno psicológico que achaca a un retraso en el diagnóstico de la enfermedad, por el que reclama al considerar que las dos primeras veces que acudió al médico presentaba los síntomas que delataban la necrosis. En concreto, la demandante señala que tenía lesiones mucosas, ampollas flácidas, lesiones dolorosas orales y faríngeas y lesiones oculares, propias de la enfermedad. "

"Ante esa afirmación, la defensa de la Administración, considera que no existen pruebas que demuestren la presencia de esos síntomas en las primeras consultas. Los apuntes en la historia clínica que se realizó a la paciente en el servicio de urgencias del hospital no recogen esta sintomatología. "

"El fallo afirma que "de haber existido las lesiones específicas antes reseñadas [las propias de la necrosis epidérmica] constarían en la anamnesis [o historia clínica] correspondiente a esos días que figura en los informes de los servicios de Urgencias; en ambos se contemplan las lesiones apreciadas por el facultativo y en el segundo se alude incluso de manera expresa a la exploración de la paciente". Y continúa afirmando que "la presencia de ampollas [como asegura que tuvo la paciente] es algo que es evidente a la simple observación" y no hay constancia de que la reclamante hiciera referencia a ellas. "

Ajustada a la 'lex artis'

Por lo tanto, el TSJ de Andalucía juzga que la actuación médica fue ajustada a la lex artis "en lo relativo al diagnóstico de su padecimiento y tratamiento establecido teniendo en cuenta la sintomatología que por entonces presentaba la paciente, a la que ha de estarse en definitiva a la hora de valorar la pertinencia y adecuación de la actuación sanitaria".

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Nou llibre d´interès: "Pràctica clínica centrada en el pacient"

Personalitzar el tracte que donem als nostres pacients no és solament una qüestió de bona educació, o una qüestió d'actitud compassiva. Comprendre el món personal del pacient suposa aprofundir en l'enfocament dels seus problemes i adaptar les estratègies terapèutiques.

El nou llibre del Dr. F. Borrell, “Pràctica clínica centrada en el pacient”, ensenya ambdues coses, en un apassionant viatge que abasta la formació de la persona, la dinàmica familiar i la construcció de símptomes.

El llibre actualitza l'abundant literatura que podem trobar sota l'epígraf de “patient centered care”, oferint una lectura adaptada al nostre perfil de pacients. A destacar el component de “reflexió en l'acció” que introdueix l'autor, així com el tractament que dóna als hàbits professionals. La segona part de l'obra és un portafoli amb exercicis que estimulen a incorporar habilitats clíniques al nostre quefer, i que pot usar-se com a acte-ajuda o en un context de tutorització.

El llibre es dirigeix a professionals de la salut amb activitat clínica, i pot adquirir-se per Internet directament a http://www.triacastela.com/, o en les principals llibreries.

La lectura d'aquest esplèndid llibre deixa clar que mai podrà ser bon mèdic qui no tingui una forta sensibilitat cultural i uns mínims coneixements filosòfics, literaris, sociològics, lingüístics o psicològics. Les humanitats i les ciències socials són part essencial de la pràctica mèdica perquè una bona capacitat comunicativa, una adequada actitud de comprensió de l'altre i un sòlid coneixement dels factors socials i culturals són imprescindibles per entendre realment el que un malalt explica en la consulta.

Si s'aspira a una autèntica «medicina centrada en les persones» no es pot establir una dicotomia taxativa entre coneixements biomèdics, humanístics i sociològics, perquè en la pràctica clínica és impossible separar les dades biològiques de les conviccions, dificultats econòmiques, peculiaritats de caràcter, prejudicis morals, rancors personals, costums ancestrals, desitjos insatisfets...

Francesc Borrell mostra de forma pràctica i concreta la necessitat d'un equilibri adequat entre sabers biomèdics i humanístics, gràcies a la seva experiència personal de metge de família i el seu profund coneixement de les realitats biològiques, psicològiques, socials, culturals i personals que determinen cada malaltia.

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La Polifarmàcia del Sr. Joan!. Concepte de polimedicació.

Omplint la història clínica!

Un dia normal en una consulta normal.



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Malgrat no existeix un consens sobre el número de medicaments necessaris per a considerar una situació de polimedicació, podriem dir que es considera un pacient polimedicat aquell que té 10 o més medicaments diferents a la seva prescripció activa.
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Les exploracions normals no tenen per què citar-se a la HC

Absolucío de l´Administració en un cas de Luxació de Maluc

El Tribunal Superior de Justícia d'Aragó ha declarat que el fet que una exploració no consti en la història clínica no és dada suficient per deduir que aquella es va ometre.

La decisió aclareix que no té per què registrar-se si els resultats han estat normals.

El contingut d'una història clínica pot ser transcendental en la resolució d'un judici per responsabilitat sanitària, però no deixa de ser un mitjà d'assistència clínica.

Una sentència del Tribunal Superior de Justícia d'Aragó ha declarat que en aquest document han de registrar les anomalies en les exploracions que es facin a un pacient i no han de incloure una exploració si el seu resultat ha estat normal. El tribunal autonòmic ha utilitzat aquest argument per exonerar de responsabilitat a la Diputació General d'Aragó i Zurich Espanya, la seva companyia asseguradora, de la demanda presentada pels pares d'un menor que alegaven un retard en el diagnòstic d'una luxació de maluc.

Fet no deduïble

Segons explica la resolució judicial, en la demanda es deia que va existir una mala praxi mèdica, ja que "el diagnòstic tardà de la luxació congènita de maluc i el del seu tractament es va deure al fet que no es va realitzar durant les primeres visites programades la revisió de malucs ".

Aquest fet es dedueix per la "no constància de cap anotació" en la història clínica.

La resolució judicial afirma que "no hi ha base suficient en les actuacions per considerar que hi va haver una deficient actuació mèdica i sí, en canvi, que l'assistència prestada va ser en tot moment correcta".

En efecte, els magistrats, aclareixen que la revisió dels malucs que es va realitzar a la nena només néixer amb la maniobra d'Ortolani-Barlow, va resultar negativa. Si bé és cert que en les consultes programades amb el pediatre durant el primer any de vida no consta res en la història sobre la revisió dels malucs, també ho és que "aquest fet no permet deduir que no es va efectuar la revisió".

La sentència afirma que en els fulls de consulta "es reflecteixen les troballes patològics, tractaments de malalties i pautes de puericultura i no hi ha cap anotació en l'exploració de maluc perquè va ser en totes les exploracions rigorosament normal".

Factors de risc

Encara que en la demanda es deia també que la tècnica més fiable per detectar la luxació és l'ecografia, els magistrats del tribunal aragonès no accepten aquesta argumentació.

Tant l'informe de la inspecció mèdica com l'elaborat pel perit judicial afirmen que aquesta prova diagnòstica està indicada "davant la presència de factors de risc encara que l'exploració física sigui normal, i la seva major utilitat diagnòstica es presenta al final del primer mes i per això s'indica entre la 40 i la 60 setmana en els pacients amb factors de risc i exploració clínica dubtosa

En el cas analitzat, el tribunal autonòmic sosté que "no estava indicada aquesta prova diagnòstica des del moment en que l'exploració clínica no era anormal ni concorrien suficients factors de risc o almenys dos d´aquests: sexe femení, part de nalgues i antecedent familiar de displàsia de maluc ".

La sentència avala les conclusions de la inspecció mèdica, que declara que la nena "se li van proporcionar tots els mitjans assistencials precisos i es van contemplar i van seguir els protocols i recomanacions de l'Associació Espanyola de Pediatria".

Per tant, l'actuació dels metges del servei aragonès "es va ajustar en tot moment a la lex artis exigible".

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Condemnat un metge a 3 anys de presó per accedir a l'historial d'un company

L'Audiència Provincial de Palma ha condemnat a un metge de l'Ib-Salut a una pena de tres anys i tres mesos de presó per un delicte continuat d'accés a dades reservades de caràcter personal per consultar l'historial d'un company a través d'un programa informàtic .

L'acusat va accedir en dues ocasions el 2005 i 2006 a l'historial clínic d'un altre facultatiu per conèixer qui era el seu metge de capçalera.

Més informació en Castellà:

"La Audiencia de Palma pide el indulto parcial del doctor al considerar desproporcionada la pena

La Audiencia Provincial de Palma ha condenado a un médico del Ib-Salut a una pena de tres años y tres meses de prisión por un delito continuado de acceso a datos reservados de carácter personal por consultar el historial de un compañero a través de un programa informático. El acusado accedió en dos ocasiones en 2005 y 2006 al historial clínico de otro facultativo para conocer quién era su médico de cabecera.

En esas fechas, el procesado era el coordinador del centro de salud de la localidad de Artà y, según su versión, su intención era solucionar la situación de tensión que había en el ambulatorio y ayudar a su compañero al creer que tenía un problema de salud.

Además de la pena de cárcel, el tribunal de la sección primera le ha impuesto una multa de 21 meses a razón de seis euros diarios y una indemnización de 1.200 euros por el daño moral causado.

La sala también le inhabilita para ejercer en la sanidad pública durante nueve años.

Solicita el indulto

La Audiencia ha estimado procedente elevar la petición de indulto a favor del procesado respecto a la extensión de las tres cuartas partes de la condena o, subsidiariamente, en la extensión que determine que las penas a cumplir no excederán de la duración de dos años al considerar que existe una "evidente desproporción" entre la pena impuesta y la gravedad de los hechos.

La sala argumenta que la rigidez legal al establecer la penalidad del delito, apreciando continuidad, les obliga a imponer la pena de prisión en la extensión mínima posible de tres años y tres meses.

Por ello, el tribunal ha acordado la propuesta al Gobierno del indulto parcial.Según se declara probado en la sentencia, el acusado, médico del Ib-Salut y coordinador del centro de salud de Artà, accedió dos veces a través del programa informatizado de consulta clínica al historial clínico del también facultativo que trabajaba en el mismo ambulatorio para obtener el nombre de su médico de cabecera.

Dichos accesos se produjeron sin conocimiento ni autorización del segundo médico y sin que existiera entre ambos relación asistencial. La primera consulta la realizó el procesado desde su despacho el 6 de octubre de 2005, mientras que la segunda la efectuó la enfermera por orden del acusado el 20 de abril de 2006.

Para obtener el dato del médico de cabecera, introdujeron informáticamente el nombre del compañero en la hoja de pacientes del día del doctor acusado y, desde ella, accedieron a una pantalla con el icono "ficha del paciente".

Según establece el tribunal, no consta debidamente acreditado que, el encausado, además accediera a algún otro dato de la historia clínica de su compañero.

La sala entiende que el médico aprovechó su condición de funcionario público para acceder de forma irregular a los datos reservados de carácter personal. "

Els pacients podrán saber l´ús que es fa de la seva Història Clínica Digital

Font: Azprensa.com

Es posarà en marxa a partir de 2009

Els pacients no podran conèixer el nom dels professionals sanitaris que accedeixin al seu historial mèdic a través del Programa d'Història Clínica Electrònica del Sistema Nacional de Salut (SNS), la posada en marxa de la qual està prevista per a les primeres setmanes de 2009 en un total de 10 comunitats autònomes com a projecte pilot, segons va afirmar el director de l'Agència de Qualitat del SNS, Pablo Rivero, durant una trobada amb 400 experts que es va celebrar avui a la seu del Ministeri de Sanitat i Consum.


Més informació en Castellà:

"Rivero aseguró que "el ciudadano podrá saber dónde y cuándo ha sido consultada su historia clínica, pero lo que no podrá saber es quién exactamente, con nombres y apellidos, ha accedido a su información", ya que no lo permite la Ley Orgánica de Protección de Datos por privacidad y por respeto a la confidencialidad de los profesionales sanitarios.


La Historia Clínica Digital o Electrónica del SNS recogerá documentos de información clínica de los pacientes acerca de sus informes clínicos de altas, consultas externas, urgencias y atención primaria, así como otros informes de cuidados de enfermería, de resultados de pruebas de imagen (radiodiagnóstico y medicina nuclear), pruebas de laboratorio y otras pruebas diagnósticas.

De este modo, los profesionales sanitarios podrán tener acceso mediante certificación electrónica a los conjuntos de datos personales de un paciente y sus imágenes para uso exclusivamente de asistencia y ante una petición de asistencia del usuario.


Según explicó Rivero, el propio paciente podrá comprobar el uso que se hace de su propio historial en el centro de salud o por firma digital a través de Internet, si bien no podrá saber el nombre del médico que realiza esta consulta a fin de "compatibilizar los requisitos de confidencialidad para todos los agentes".


En cualquier caso, el adjunto al director de la Agencia Española de Protección de Datos, Jesús Rubí, advirtió de que esto "no significa que el paciente esté desprotegido ante posibles desviaciones en el uso de sus datos", porque esa información consta de unos rigurosos registros de acceso al tiempo que periódicamente pasa unas auditorías jurídicas que evalúan el uso de estos datos. Además, añadió que el hecho de que la normativa no reconozca el derecho de los ciudadanos a conocer qué usuarios accedieron a su información también se aplica en la Administración Tributaria.


A pesar de todo, la Agencia Europea de Protección de Datos de la Unión Europea recomienda a los países que cuenten con una Historia Clínica Digital a que actúen de oficio y cada año o cada determinado periodo de tiempo faciliten a los pacientes información de quién accedió a su información clínica --en función de la regulación en cada país--, ya que así "se da más confianza a los beneficiarios del sistema" en la puesta en marcha de esta nueva herramienta.


Del mismo modo, Rivero afirmó que dentro de la Historia Clínica Digital cada ciudadano podrá decidir ocultar determinados aspectos de su historia clínica "porque no esté interesado en que algunos elementos de su salud sean conocidos" por todos los profesionales del SNS.


Así, cuando el profesional sanitario acceda a una historia clínica electrónica observará que este paciente tiene determinada información restringida sin especificar nada relacionado con el contenido de la misma. En el momento de la consulta, el propio paciente será quien permita al profesional conocer estos datos si es necesario para el diagnóstico o el tratamiento en cuestión.

Entre los datos a ocultar, Rivero aseguró que no habrá ninguna limitación sobre los aspectos puramente clínicos y sobre el estado de salud, por lo que tan sólo serán no ocultables aquellos datos administrativos. En este sentido, el responsable de la Agencia Española de Protección de Datos especificó que esta medida, pionera en comparación con otros sistemas de Historia Clínica, permitirá accesos restringidos a datos sobre interrupciones voluntarias de embarazos, VIH o trastornos psiquiátricos, "ya que existe un estigma social que hace que los pacientes, en ocasiones, prefieran no hacerlos visibles".


Igualmente, el paciente tendrá derecho a conocer toda su información clínica, a excepción de las anotaciones subjetivas de los médicos si estos ejercen un derecho de reserva, para qué finalidades se ha utilizado su historial clínico, y los motivos para los que se han comunicado sus datos a otras comunidades.


Esta herramienta persigue mejorar la calidad asistencial dentro del SNS, poniendo a disposición de los profesionales médicos los datos de salud relevantes de las personas que necesiten asistencia en sus desplazamientos fuera de su comunidad autónoma.

Según datos del ministerio, cada año 4,5 millones de personas reciben asistencia médica fuera de su comunidad.Rivero avanzó que a principios del año próximo estará completada la base de datos de las tarjetas electrónicas de los usuarios del SNS, mientras que también en los primeras semanas de 2009 dará comienzo la fase práctica del proyecto piloto en Andalucía, Baleares, Cantabria, Castilla-La Mancha, Castilla y León, Cataluña, Comunidad Valenciana, Extremadura, La Rioja y Murcia.

Por el momento, el proyecto ya está funcionando en su fase previa, la de comprobar la puesta a punto de todos los requerimientos informáticos de los participantes. Esta fase piloto durará unos seis meses y, salvo imprevistos, su extensión a todo el SNS se producirá en 2010.

Transcorreguts cinc anys des de l´alta assistèncial no hi ha obligació de custòdia de l´Historial Clínic

El Jutjat de Primera Instància núm. 3 de Bilbao ha absolt un metge d'una demanda en la qual un dels seus pacients li requeria la història complerta de la seva assistència psiquiàtrica, trenta anys després de l'alta.

Més informació:

"La Sentencia se fundamenta el la Ley 41/2002 de 14 de Noviembre, Básica Reguladora de la Autonomía del Paciente y de Derechos y Obligaciones en materia de Información y Documentación Clínica, que, en su artículo 17 establece que “Los centros sanitarios tienen la obligación de conservar la documentación clínica en condiciones que garanticen su correcto mantenimiento y seguridad, aun que no necesariamente en el soporte original, para la debida asistencia al paciente durante el tiempo adecuado a cada caso y, como mínimo, cinco años contados desde la fecha del alta de cada proceso asistencial.”

La demandante alegaba que, transcurridos treinta años de la fecha del alta, el centro sanitario y el facultativo que la trató, tenían la obligación de custodiar y conservar la Historia Clínica correspondiente a la asistencia psiquiátrica prestada. "


"El fallo ha determinado que "en el momento actual el médico no está obligado a la custodia de la documentación requerida, y de la que no está en posesión, por lo que la paciente carece de derecho a exigírsela".


"Cuando la demandante requirió su Historial Clínico al facultativo, éste le realizó un Informe sobre la asistencia prestada durante el tiempo de tratamiento, al carecer materialmente de la documentación clínica. Y, a tal efecto, la Sentencia se ha pronunciado advirtiendo que el facultativo "confunde la historia clínica con un informe, pues lo que el médico facilitó a la paciente fue un amplio resumen de los datos existentes en el historial, de la etapa que la tuvo en tratamiento", y que esta información "no constituye una historia clínica", según lo dispuesto en la propia Ley de Autonomía del Paciente."


"El artículo 3 del referido texto legal define la Historia Clínica como "el conjunto de documentos que contienen los datos, valoraciones e informaciones de cualquier índole sobre la situación y evolución clínica de un paciente a lo largo de su proceso asistencial".


"Por todo lo anterior, el Juzgado de 1ª Instancia nº 3 de Bilbao ha absuelto al profesional demandado, por haber transcurrido más de los cinco años establecidos en la Ley 41/2002 para la custodia del Historial Clínico."


"Sentencia del Juzgado de 1ª Instancia nº 3 de Bilbao de 20 de Octubre de 2008."

Plà pilot per l´Història Clínica Digital

Font: JANO.es
"Plan piloto para aplicar la historia clínica digital"

"Se aplicará en las comunidades autónomas de Cataluña, Castilla y León, Cantabria, Andalucía, Murcia, Valencia, Baleares y La Rioja"



"Ocho comunidades autónomas -Cataluña, Castilla y León, Cantabria, Andalucía, Murcia, Valencia, Baleares y La Rioja- aplicarán a partir de octubre un plan piloto para impulsar la historia clínica digital, que permitirá que los datos relevantes necesarios para la atención sanitaria de cualquier paciente sean accesibles desde los centros de atención primaria, hospitales y el resto de servicios de salud de todo el Estado.

Estas autonomías empezarán a intercambiar datos de los pacientes a través de la red de comunicaciones del Ministerio de Sanidad, que permitirá buscar y consultar información de cada una de las comunidades, con independencia del formato digital en que se hayan almacenado.

Para acceder a la información, que estará regulada por la normativa vigente de protección de datos, el médico deberá disponer de un certificado digital reconocido y contar con la autorización de acceso por parte del paciente, excepto en casos de accidente o de urgencia vital."