Escala ISAR: Una eina per identificar resultats adversos en pacients ancians que consulten a urgències

Per  Alvaro Gutiérrez Valdizan In #GeribloC

Els usuaris més freqüents dels serveis d'urgències són la gent gran, arribant el 25 % de totes les consultes. Els ancians a més utilitzen més recursos sanitaris, precisen de més temps a les consultes i en molts casos presenten una mala evolució després de consultar a aquestes unitats.

Però és que a més la gent gran en els serveis d'urgències pateixen la mateixa valoració mèdica que les persones més joves. Una valoració breu, dirigida pel motiu de consulta i centrada en l'episodi clínic sense arribar a valorar la situació funcional, mental o social d'aquests pacients. A part d'això, hi ha un subgrup de gent gran que pateixen fragilitat que si no es detecta i tracta de forma primerenca pot portar a resultats desfavorables com la dependència o la mort.

Hi ha diverses escales per identificar l'ancià fràgil o d'alt risc de resultats adversos en els serveis d'urgències. Una d'aquestes eines és l'escala "Identification Sèniors at Risk" (ISAR). Consta de 6 preguntes sobre, la situació funcional abans i després del procés agut (¿Necessitava algú que l'ajudes en les activitats bàsiques de forma regular? Després del procés agut pel qual consulta a Urgències, ¿Ha necessitat més ajuda de l'habitual per cuidar-lo?); cognitiu (Té problemes amb la memòria?); sensorial (¿En general veu bé?); fàrmacs (Pren 3 o més fàrmacs al dia?); serveis hospitalaris (Ha estat ingressat a l'hospital una o més nits en els últims 6 mesos?). Es puntua com 0 o 1 (no / sí), i es considera ancià de risc aquell que té una puntuació major o igual a 2.

En Age and Ageing s'ha publicat recentment, el novembre 2016, una revisió sistemàtica i metaanàlisi sobre l'eina ISAR, amb l'objectiu de determinar el seu valor predictiu en identificar als majors de 65 anys amb alt risc d'esdeveniments desfavorables després de consultar el servei d'urgències. Els resultats adversos que es van avaluar eren el deteriorament funcional mesurat amb l'índex de Barthel, les reconsultes a urgències o la mort després de 30, 90 i 180 dies de la consulta.

Finalment en el metaanàlisi es van analitzar 32 estudis. Es va establir la sensibilitat i l'especificitat amb un tall ISAR ≥  2. La sensibilitat es refereix a la proporció de gent gran que va presentar resultats adversos correctament classificats com d'alt risc (ISAR ≥ 2). L'especificitat es refereix a aquells que no van presentar resultats adversos i es classificaven com de baix risc (ISAR < 2).

Després de l'anàlisi s'obté una sensibilitat d'un 91 % per a un deteriorament funcional i del 97 % per predir la mort als 30 dies. La sensibilitat als 180 dies és de 82 i el 87 % per a cada esdeveniment. Tot això amb una especificitat entre 30 i 35 %.

Aquest estudi va mostrar que l'eina té una bona predicció d'esdeveniments desfavorables amb una alta sensibilitat (> 80%) per a tots els tipus de resultats adversos. Pot servir com una eina per prendre decisions clíniques i determinar a quins ancians se'ls ha de donar un seguiment estret per prevenir un probable esdeveniment advers i pot servir per a que a la  gent gran se'ls doni d'alta amb seguretat.

Cita:

Rose Galvin, Yannick Gilleit, Emma Wallace, Grainne Cousins, Manon Bolmer, Timothy Rainer, Susan M. Smith, Tom Fahey. Adverse outcomes in older adults attending emergency departments: a systematic review and meta-analysis of the Identification of Seniors At Risk (ISAR) screening tool. Age and Ageing 2017; 46: 179-186

Doi: 10.1093/ageing/afw233

Xuleta de consulta ràpida per a un pacient vell que consulta urgències

Font original: Urgències i Emergències mèdiques. Laura Robles Perea

A Catalunya el 24% de la població que consulta a urgències té més de 65 anys, i un 6% més de 84 anys. Aquests pacients arriben els 7 dies de la setmana i durant les 24 hores.

És evident que el metge d’urgències ha de ser capaç de valorar de forma correcta un pacient vell. I això, no és feina fàcil. El pacient d’edat avançada tot sovint presenta la malaltia en el context de pluripatologia, de forma atípica, amb simptomatologia poc florida i a vegades, manifestant-se únicament com un deteriorament funcional o cognitiu agut. A més, per a poder assegurar un bon compliment del tractament i del seguiment a l’alta d’urgències cal conèixer unes dades bàsiques de l’entorn social del pacient.

L’eina que permet valorar l’esfera mèdica, funcional, cognitiva i social d’un pacient s’anomena valoració geriàtrica integral (VGI). Fa més de trenta anys que existeix evidència científica al respecte (Rubenstein 1987). La VGI evoluciona amb el pacient, i es pot adaptar a tots el nivells assistencials.

Quan ens trobem davant d’un pacient vell en situació urgent/emergent els objectius per a fer una valoració multidimensional són clars:

• Conèixer la situació basal del pacient per a poder pendre decisions diagnóstiques i terapeútiques correctes
• Millorar la capacitat diagnòstica (reconèixer presentació atípica de malaties, nova simptomatologia, etc).
• Reconèixer el deterioramnet funcional i/o cognitu com a manifestacions de malatia aguda

Quan apliquem la VGI en situació urgent/emergent volem informació útil de forma ràpida, a la vegada que no ens poden passar per alt patologies que poden ser tractables des del mateix servei d’urgències.

Dins del curs d’urgències que s’imparteix als metges residents que roten en el meu servei d’urgències, i amb el clar objectiu de fer-li la vida més fàcil durant les guàrdies, neix en forma de “píndola de coneixement” la VGI EXPRÉS.

Aquí teniu la “xuleta de consulta ràpida” per poder portar a l´smartphone.

Bibliografia: 

1. Rubenstein LZ. Geriatric assessment: an overview of its impacts. Clin Geriatr Med 1987;3:1-15. (resum)
2. Lowthian J, Straney LD, Brand CA, Barker AL, Smit P de V, Newnham H, et al. Unplanned early return to the emergency department by older patients: the Safe Elderly Emergency Department Discharge (SEED) project. Age Ageing [Internet]. 2016 Mar;45(2):255–61. (pdf)
3. Lowthian JA, McGinnes RA, Brand CA, Barker AL, Cameron PA. Discharging older patients from the emergency department effectively: a systematic review and meta-analysis. Age Ageing [Internet]. 2015 Sep;44(5):761–70. (pdf)
4. Desforges JF, Applegate WB, Blass JP, Williams TF. Instruments for the Functional Assessment of Older Patients. N Engl J Med [Internet]. 1990 Apr 26;322(17):1207–14. (pdf, html)
5. Jiménez Rojas C, Coregidor Sánchez A, Gutiérrez Bezón C. Valoración geriátrica como instrumento. In: Manual del residente en geriatría [Internet]. 2011. p. 545–53. (pdf)

Revisió sobre les ITU en el pacient d’edat avançada

Per Francesc Riba, Geriatra. Unitat Geriatria d´Aguts. Hospital de Granollers.

La Dra. Lindsay Nicolle, és una reconeguda investigadora en el camp de les infeccions del tracte urinari (ITU). Aquest mes d’agost ha publicat al Clinics in Geriatric Medicine un article de revisió sobre les ITU en el pacient d’edat avançada i pocs mesos abans col.laborava en una altre al The New England Journal of Medicine.

La ITU és un patologia molt prevalent, sobretot en dones, però amb l’envelliment es produeixen canvis anatòmics i funcionals que afavoreix l’aparició d’ITU de forma similar entre ambdós sexes. El debat sobre el procés diagnòstic i tractament, és un dels temes clàssics, atemporals i imprescindibles que segueixen interpelant-nos, avui. He aprofitat aquests dos articles per reobrir-lo, novament, i seguir recalcant alguns aspectes.

Sabem que una ITU no sempre és un diagnòstic molt evident, a vegades pot ser molt difícil diferenciar-ho d’una bacteriúria assimptomàtica (BA). Per limitar l’excés de tractament de la BA, hauríem de partir de la premissa que les anàlisis d’orina s’haurien de realitzar només dels pacients que tenen símptomes o signes que són potencialment atribuïbles a una ITU. A part dels símptomes típics de vies urinàries, tot i que, també, poden ser per patologia crònica, en pacients geriàtrics és conegut que les ITU poden manifestar-se com a síndromes geriàtriques, igual que tantes altres patologies infeccioses i no infeccioses. Amb l’intenció de millorar la precisió diagnòstica, es presenta un estudi preliminar en dones majors de 80 anys que treballa amb la hipòtesi que els nivells d’algunes citoquines en orina podrien discriminar entre cistitis i bacteriúria assimptomàtica. Quan valorem un sediment d’orina, l’absència de piúria té un elevat valor predictiu negatiu (VPN) del 95%, i en aquest sentit recordaria que les tires reactives d’orina, també, són una bona eina per descartar ITU (VPN del 100%). És sempre important tenir present com i quan s’ha recollit una mostra d’orina. Aquestes haurien de ser obtingudes sempre abans d’iniciar el tractament antibiòtic i en els portadors de sonda vesical permanent, sobretot si porten més de dos setmanes, sempre extreure la mostra amb un nou catèter vesical. Un motiu que porta, a vegades, a cursar sediments d’orina de forma errònia són les característiques de l’orina (color, olor…), ja que tenen més a veure amb l’estat d’hidratació de la persona que no pas amb una infecció.

La etiologia de les ITU no ha variat massa en els últims anys, però els nous patrons de resistència representen un creixent problema en la població que atenem i fa que el tractament empíric sigui cada cop més complicat. A l’hora de seleccionar un antibiòtic cal considerar: eficàcia, tolerància, presentació clínica, funció renal, necessitat o no de via parenteral i patró local de susceptibilitat dels principals uropatògens. Pensant més en la repercussió de l’augment de resistències, els antibiòtics de primera  línia que proposa per a les cistitis són el sulfametoxazol-trimetropin i, sobretot, la nitrofurantoina (tot i que no és efectiu per a les pielonefritis aguda (PNA) ni prostatitis ni per pacients amb insuficiència renal) pot ser susceptible per a bacteris β-lactamases d’espectre estès i enterococs resistents a vancomicina. Pel que fa a la duració del tractament, com a norma general, les cistitis amb 7 dies de tractament acostuma a ser suficients, tot i que en dones amb esquemes terapèutics més curts tenen resultats similars i pel que fa a les PNA s’aconsella de 10 a 14 dies.  En homes, tot i la probabilitat d’infecció prostàtica, els resultats del tractament de ITU febrils són similars tant si s’administra el tractament durant 2 setmanes com 4 setmanes.

Comentari:

Si practiquem un model de medicina “fast food” en què es sol.liciten proves complementàries basant-se en una supèrflua valoració del pacient i s’interpreten els resultats de forma poc reflexiva, fàcilment, en els nostres pacients ens trobarem amb el diagnòstic d’ITU, que molts cops serà incorrecte, comportarà tractar de forma innecessària una BA (condicionant una augment de resistències) i passar per alt una altra patologia que pot ser molt greu. Per a tractar de forma adequada una ITU i fer un bon ús dels antibiòtics, cal conèixer patrons locals de resistència dels uropatògens i seguir buscant estratègies per evitar tractar BA. Per acabar, tot i que la prevenció de les ITU no era l’objectiu del post, em sembla adient adjuntar el programa per prevenir les infeccions urinàries associades a catèters, publicat el mes de juliol i realitzat per la Generalitat de Catalunya.

Adjunto enllaços:http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27394021ihttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26863357

Com millorar l’atenció dels pacients ortogeriàtrics?

Ha estat publicat recentment a la revista Clinical Interventions in Aging un article de revisió sobre el maneig del pacient amb fractura de maluc, del qual m’agradaria destacar:

– La importància de fer una correcta prevenció i tractament del delirium per tal de reduir la seva incidència i duració. Recomanen combinar diferents estratègies amb un enfocament multifactorial (cura geriàtrica proactiva, normalització dels electròlits i adequada hidratació, bona oxigenació, control del dolor i del restrenyiment, revisió de fàrmacs, mobilització precoç, valorar ubicar els pacients en habitacions més properes a zones comunes i a la sala de teràpia).

– El 40% dels pacients pateixen deteriorament cognitiu. La seva recuperació funcional és variable. Aquests pacients obtenen beneficis en els programes de rehabilitació en unitats ortogeriàtriques amb un enfocament multidisciplinar i en centres de rehabilitació postalta.

– Patir depressió després d’una fractura s’associa a pitjor recuperació funcional. Per això és important fer un bon cribatge ja que pot contribuir a garantir un millor maneig i a minimitzar el seu impacte negatiu en la recuperació del pacient.

– El restrenyiment s’associa a complicacions postoperatòries, estada mitjana prolongada i augment dels costos. Tenir en compte mesures per a la seva prevenció (ús de laxants, incrementar ingesta hídrica i de fibra, afavorir la mobilitat).

– La suplementació nutricional oral perioperatòria redueix el nombre de complicacions (infeccions en la ferida, respiratòries i urinàries). Destaca la importància de fer mesures de detecció de la disfàgia, principalment en pacients més fràgils.

-Tenir en compte els factors associats a la incontinència urinària després de la cirurgia (fàrmacs i agents anestèsics, retenció i/o infecció urinària, restrenyiment i dificultat per accedir al bany). Els pacients que pateixen incontinència urinària presenten a l’any pitjor funcionalitat, major institucionalització i mortalitat.

– Considerar els factors de risc d’úlceres per pressió (edat superior a 70 anys, deshidratació, pell humida, puntuació escala de Braden, diabetis, malaltia pulmonar, retard en la cirurgia). L’ús de trajectòries clíniques adequades poden reduir la incidència d’úlceres per pressió més d’un 50%.

– Durant el perioperatori, tenir cura de la monitorització de la funció renal i de l’anèmia.

-Dur a terme estratègies per evitar una segona fractura (modificar estil de vida, tractament farmacològic i prevenció de caigudes).

-D’altra banda existeixen llacunes en el coneixement sobre qüestions clíniques específiques com el maneig del dolor més adequat, escollir certs procediments quirúrgics, el límit d’hemoglobina per fer transfusió, les mesures per reduir la incidència de transfusions durant l’hospitalització, la continuïtat de cures en situacions concretes com el deteriorament cognitiu i la institucionalització.

Les fractures de fèmur osteoporòtiques són un dels principals problemes de salut en la població anciana. La taxa de mortalitat intrahospitalària pot ser del 10% i del 30% a l’any. Només un 50% dels pacients que sobrevisquin recuperaran el nivell funcional previ. La seva complexitat clínica i social fa necessari un abordatge interdisciplinar des de la seva arribada a urgències.

Per Cristina Roqueta. Metgessa Geriatria. At Parc de Salut Mar.

Doctora en Medicina per la Univeritat Autònoma de Barcelona  (UAB). Professora Associada de la UAB. Membre del grup d'Ortogeriatria de la Societat Catalana de Geriatria i Gerontologia.

Cita bibliogràfica: Tarazona-Santabalbina FJ, Belenguer-Varea A, Rovira E, Cuesta- Peredó D. Orthogeriatric care: improving patient outcomes. Clin Inter Aging 2016;11:843-856.

Un ancià amb anèmia macrocítica, té un síndrome mielodisplàsic fins que no demostrem el contrari

Un ancià amb anèmia macrocítica, té un síndrome mielodisplàsic fins que no demostrem el contrari!

Tractat de Geriatria On Line

Tratado de Geriatría para residentes

Parte general
1. Definición y objetivos de la especialidad de Geriatría. Tipología de ancianos y población diana
2. El paciente anciano: demografía, epidemiología y utilización de recursos
3. Cambios más relevantes y peculiaridades de las enfermedades en el anciano
4. Valoración geriátrica integral
5. Prevención de la enfermedad, la discapacidad y la dependencia
6. Niveles asistenciales en geriatría
7. El equipo interdisciplinar
8. Calidad asistencial
9. Principios básicos de la rehabilitación geriátrica
10. La comunicación del médico con el paciente y la familia
11. Aspectos éticos
12. Negligencia, abuso y maltrato

Síndromes geriátricos
13. Justificación, concepto e importancia de los síndromes geriátricos
14. Incontinencia y retención urinaria
15. Estreñimiento e incontinencia fecal
16. Deterioro cognitivo leve
17. Demencia
18. Delírium o síndrome confusional agudo
19. Alteraciones de la marcha, inestabilidad y caídas
20. Inmovilidad
21. Úlceras por presión
22. Malnutrición
23. Depresión y ansiedad
24. Deprivación sensorial
25. Farmacología y yatrogenia
26. Trastornos del sueño

Situaciones clínicas más relevantes
27. Deshidratación
28. Alteración de constantes vitales: fiebre; hipotermia; hipotensión; oliguria

Cardiovascular
29. Factores de riesgo cardiovascular: hipertensión arterial y dislipemias
30. Insuficiencia cardiaca congestiva
31. Síndrome coronario agudo
32. Síncope
33. Fibrilación auricular. Anticoagulación
34. Valvulopatías
35. Patología vascular periférica

Respiratorio
36. Insuficiencia respiratoria
37. EPOC. Cor Pulmonale
38. Enfermedad tromboembólica venosa

Infecciones
39. Fiebre de origen desconocido
40. Bacteriemia, sepsis y shock séptico
41. Neumonía
42. Infección urinaria
43. Tuberculosis
44. Candidiasis
45. Tratamiento antimicrobiano

Neurología
46. Mareos y vértigos
47. Bajo nivel de conciencia
48. Enfermedad cerebrovascular: planificación asistencial; tratamiento de la fase aguda y subaguda; pronóstico
49. Enfermedad de Parkinson
50. Epilepsia

Digestivo
51. Patología bucal
52. Náuseas, vómitos y diarrea
53. Disfagia
54. Sangrado digestivo. Enfermedad por reflujo gastroesofágico. Gastropatía por AINEs
55. Abdomen agudo
56. Obstrucción intestinal
57. Patología hepatobiliar

Endocrinología y metabolismo
58. Diabetes mellitus
59. Hipo e hipertiroidismo
60. Interpretación de las pruebas del metabolismo calcio-fósforo

Trastornos renales y de la próstata
61. Insuficiencia renal aguda
62. Insuficiencia renal crónica
63. Hiperplasia benigna de próstata
64. Anemias
65. Neoplasias hematológicas
66. Trastornos de la coagulación

Reumatología
67. Osteoartrosis
68. Artritis inflamatorias
69. Polimialgia reumática y arteritis de la temporal
70. Osteoporosis y osteomalacia
71. Dolor

Cirugía en el anciano
72. Valoración y asistencia perioperatoria
73. Ortogeriatría
74. Cáncer. Neoplasias más frecuentes
75. Asistencia al final de la vida

Anexos
Anexo 1. Instrumentos de valoración
Anexo 2. Aspectos legales
Anexo 3. Direcciones de Internet
Anexo 4. Bibliografía recomendada
Anexo 5. Algunos servicios o instituciones que pueden ofrecer estancias para la formación en geriatría


Índice alfabético

Models d’atenció els pacients d’alt risc. Del passat al futur!

Per Mariona Espaulella

El mes de gener la revista JAMA ha publicat un article molt interessant que parla dels models d’atenció en les persones grans d’alt risc. Exposa la problemàtica que representa tractar a les persones grans amb múltiples comorbiditats, que sovint degut a la manca de coordinació entre els diferents serveis presenten anades a urgències freqüents, múltiples reingressos i resultats de salut subòptims.

La milloria de l’atenció en aquest grup de pacients es troba en el punt de mira els diferents sistemes de salut, però malgrat els múltiples intents de nous enfocs de l’atenció, ja sigui des del seguiment a consultes, intentant millorar la coordinació de l’atenció, l’adherència farmacològica o a partir de l’autocura, els resultats tenen marge de millora. Dins d’aquest grup de població s’ha demostrat que els programes centrats en facilitar les transicions entre aguts-intermèdia-comunitat són sovint els mes exitosos.

L’article proposa el rediseny dels serveis per tal de disminuir o eliminar la discontinuitat i exposa 2 exemples.

El primer model es duu a terme a l’hospital universitari de Chicago i s’anomena Comprehensive Care Physician (CCP), està disponible per tots aquells pacients que han presentat almenys un ingrés durant el darrer any. Cada pacient que s’introdueix en el programa s’aparella amb un metge responsable, metge hospitalari que rep el suport d’un equip interdisciplinar format per infermeres, treballadors socials, gestors de casos… Aquest equip és el que s’encarregarà del pacient tan dins com fora de l’hospital. Cadascun d’aquest metges té assignat uns 200 pacients, i els atenen durant l’hospitalització, a consulta externa fent especial atenció a aquells pacients donats d’alta recentment i també poden visitar els pacients que acudeixen a urgències per tal de poder ajudar en la presa de decisions, així com evitar els ingressos innecessaris.

L’altre model s’anomena extensivist model, es porta a terme dins el sistema de salut careMore que proporciona serveis de salut en 6 estats a la zona sud de Califòrnia. Dins d’aquest model la majoria de pacients grans són atesos pels seus metges de família. El 5% de pacients d’alt risc identificats mitjançant valoracions de risc, algoritmes predictius o per avaluació dels seus metges, són atesos per metges hospitalaris entrenats per la seva atenció anomenats extensivists, juntament amb els seus equips formats per infermeres, gestors de casos, treballadores socials i nutricionistes. En general cada metge-equip es fa càrrec d’un centenar de pacients tan dins com fora de l’hospital. Quan aquests pacients ingressen el seu equip els atén durant l’ingrés, s’encarreguen de planificar l’alta i fer el seguiment ja sigui en l’hospital de cures intermèdies o al retornar a casa fan un seguiment periòdic o bé a consultes externes.

Ambos models tenen moltes similituds, es caracteritzen per alta intensitat d’intervenció i disposar d’equips molt complerts que permeten l’actuació preventiva i l’atenció de les crisis assumint la responsabilitat continua en l’atenció del pacient. Al mateix temps estan dissenyats per tal de eliminar potencials errors de discontinuïtat així com eliminar la necessitat de coordinació de l’atenció i la gestió de les transicions. Els recursos necessaris per l’aplicació d’ambdós models semblen ser inferiors als necessaris per l’atenció d’aquests pacients d’alt risc.

Tots 2 models encara estan essent avaluats. Els resultats observacionals del careMore Health System  ha demostrat una reducció dels dies d’estada a l’hospital (de 5.2 a 3.7 dies) i una disminució de les readmissions als 30 dies (del 20%  a entre el 18.4 fins el 14.7%).

Els resultats del programa CCP a partir d’un assaig clínic randomitzat sortiran al llarg del 2016.

Els 2 models exposats sembla que retornin a la medicina tradicional, on el metge de primària era l’encarregat de tenir cura del pacient es trobés a casa o bé hospitalitzat, hem de tenir en compte però que els metges hospitalaris van néixer de la necessitat de tractar de forma diferent als pacients hospitalitzats i es potser aquest un altre moment on descobrim un nou model de metge, especialitzat en tractar els pacients amb major fragilitat intentant disminuir el màxim la discontinuïtat.

Davant la presència de noves poblacions (pacients extremadament fràgils) potser és el moment que ens plantegem una nova forma de proveir-los serveis. És cert que fins el moment actual els resultats dels models que pretenen optimitzar les transicions han obtingut bons resultats, la seva generalització però es complexa i al mateix temps no deixa de ser una resposta per tal de poder atendre els pacient amb elevada fragilitat amb el mateix model d’atenció que la resta. L’article proposa dos models per tal d’eliminar la discontinuïtat, probablement la clau de l’èxit és l’adequada selecció dels pacients així com el treball en equip per obtenir bons resultats. També és cert que el fet de responsabilitzar-te d’un grup de pacients permet actuar de forma precoç davant de les crisis.

Els pocs resultats que disposem del funcionament d’aquest sistemes són d’aspectes de gestió (menys dies d’ingrés, menys reingressos), no coneixem quins resultats obtenen aquests models en resultats de salut que interessen el pacient (funcionalitat, qualitat de vida…)

Tal i com exposa l’article potser és el moment de deixar de treballar per l’excel·lència en les transicions i fer un pas més senzill, abolir-les. Tindrem en un futur proper metges “amfibis”, capaços de treballar dins i fora de l’hospital? El temps ho dirà.

Si desitgeu llegir l’article sencer el trobareu al següent enllaç: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26746451

Hematoma subdural en l'ancià (el gran simulador)

 

Molts pacients amb un hematoma subdural confirmat no tenen antecedents de lesions en el cap per caigudes i són diagnosticats erròniament. Es requereix un alt grau de sospita.

Traduit per IntraMed en Castellà

Font original: BMJ 2014;348:g1682 

Viñeta clínica: Una mujer de 84 años de edad con antecedentes de hipotensión postural y caídas frecuentes se presenta con una historia dos semanas de confusión y deambulación errante (vagabundeo). Su médico general diagnostica delirio secundario a una infección del tracto urinario en base a una prueba de tira reactiva de orina positiva para células blancas, sangre y nitritos. Ella no mejoró con antibióticos orales y fue admitida al hospital para una evaluación adicional. El examen clínico mostró falta de signos neurológicos focales, pero la tomografía computarizada craneal reveló un hematoma subdural crónico del lado izquierdo.

¿Qué es un hematoma subdural?
Un hematoma subdural es el resultado del desgarro de las venas que unen la corteza cerebral y los senos durales, haciendo que la sangre se acumule entre la duramadre y la aracnoide. La atrofia cerebral asociada con el envejecimiento o la demencia promueven estas venas frágiles, que son más propensos a la ruptura después de un trauma craneano relativamente trivial (y, a menudo olvidado)1. Hasta en la mitad de los casos existe una historia de caída sin trauma en la cabeza.^{1 2 3}

Con el tiempo, la deposición de fibrina y la organización del hematoma, resultan en un hematoma subdural crónico. Los procesos de neovascularización dentro del hematoma subdural aumentan la propensión a la hemorragia aguda o crónica.⁴ 

La anticoagulación aumenta el riesgo de hematoma subdural y la probabilidad de sangrado fresco en un hematoma establecido.⁴

---

¿Qué tan común es el hematoma subdural?
La incidencia del hematoma subdural crónico aumenta con la edad.¹

Datos de series de casos entre 1996 y 1999, estiman la incidencia de hematoma subdural crónico en mayores de 65 años de edad en 8.2/100 000/año.⁵

Un estudio de serie de casos retrospectivo reciente de Japón informa de la incidencia de hematoma subdural crónico en las personas mayores es de 76,5 / 100 000 anuales entre los 70 a 79 años de edad y 127/100 000/año en los mayores de 80 años de edad.⁶ Estas estimaciones más altas pueden reflejar mejor el acceso a diagnóstico por imágenes.

Dos ensayos aleatorios de alta calidad controlados estiman tasas absolutas de hematoma subdural crónico para los pacientes mayores de 75 años que toman warfarina como 0,2 hasta 0,31 % anual.^{7 8}

En un ensayo controlado aleatorio grande, el Dabigatrán se asoció con un menor riesgo absoluto de hematoma subdural que la warfarina en pacientes con fibrilación auricular. Esto parece ser depender de la dosis (riesgo anual absoluto de hematoma subdural con warfarina 0,31 %, con 110 mg dos veces al día dabigatrán 0,08 %, con 150 mg dos veces al día dabigatrán 0,20 %).⁷

Un reciente meta-análisis de los datos publicados y no publicados de nueve ensayos aleatorizados controlados no encontró una asociación estadísticamente significativa entre la terapia con aspirina y el hematoma subdural (odds ratio 1,6 (IC 95 % 0,8-3,5) v placebo). ⁹

---

¿Por qué se confundió el diagnóstico inicial?
Sólo la mitad de las personas que presentan un hematoma subdural aportan una historia de un trauma en la cabeza directo o una caída con una lesión craneal. Una caída sin lesiones en la cabeza puede ser responsable de un 33-54 % de los casos.^{3 5}

Puede haber una larga demora entre la caída o traumatismo y la aparición de los síntomas (media 49 días, rango de 15 a 751 días).¹⁰ 

Las imágenes craneales realizadas poco después de una caída o un traumatismo de la cabeza pueden ser normales en las personas que llegan a desarrollar un hematoma subdural crónico y puede tranquilizar falsamente.^{11 12}

Las características clínicas de un hematoma subdural pueden ser fácilmente malinterpretadas.

El hematoma subdural puede imitar el exceso de alcohol.¹³ 

Una presentación con cambios de comportamiento o de la personalidad puede ser confundido con un trastorno psiquiátrico^{14 15} o demencia¹⁶, sobre todo en pacientes en los que estas condiciones pre-existen.¹⁴

El delirio (confusión aguda) es una característica común del hematoma subdural especialmente en las personas de más edad (52% de 56 pacientes con edad > 60 años con hematoma subdural en una serie de casos)¹⁷ y puede ser falsamente atribuido a otras causas más comunes del delirio como infecciones o medicamentos.

Déficits neurológicos transitorios son la característica de presentación en el 1-21 % de los hematomas subdurales crónicos^{1 2 5} lo que conduce a la posibilidad de un diagnóstico erróneo de un ataque isquémico transitorio.¹⁸

Entre los pacientes que acuden al hospital con un hematoma subdural, en dos series de casos, se encontró que el diagnóstico no fue sospechado antes de la obtención de imágenes en el 62-80 % de los casos.^{2 5}

---

¿Por qué es importante hacer un diagnóstico correcto?
Hay pruebas de que los trastornos en la marcha, de comportamiento, los signos neurológicos focales, extra-piramidales y psiquiátricos y los trastornos cognitivos pueden mejorar o ser revertidos después de una intervención de neurocirugía para tratar un hematoma subdural crónico.^{4 14 16 19 20 21} 

La continua expansión de un hematoma subdural crónico, o el sangrado fresco en un hematoma establecido, pueden producir un deterioro, durante horas, días o semanas que pueden resultar en déficit neurológico persistente¹³ o la muerte.

---

¿Cómo se diagnostica el hematoma subdural?

Características clínicas
Considere el diagnóstico de hematoma subdural crónico como causa o consecuencia de la nueva aparición o aumento de la frecuencia de caídas (74 % en una serie²).

Otras características comunes son:
Trastornos conductuales o cognitivos (presentes en 34-55% de los pacientes)^{1 5 10 22} transitorios (1-21 % de los pacientes).

Déficits neurológicos focales persistentes o progresivos (24 % a 88 % de los pacientes).^{1 2 5 10 22} 

El dolor de cabeza es la característica de presentación en el 14-27% de los pacientes. ^{2 5 10 22} 

La disminución de la consciencia está presente en 2,9 a 35 %. ^{2 5 22} 

Una convulsión es el evento de presentación de 10 a 14 %.^{2 10}

Características clínicas del incremento de la presión intracraneal como: náuseas, vómitos, dolor de cabeza o alteraciones de la conciencia y las funciones neurológicas son menos comunes en las personas mayores debido a la atrofia cerebral proporciona espacio para acomodar el hematoma.

El curso indolente de hematoma subdural crónico debe impulsar a la reconsideración del diagnóstico en la presencia de síntomas persistentes, déficit neurológico o características de aumento de la presión intracraneal, aunque por el diagnóstico por imágenes inicial sea normal.

Debe haber un alto índice de sospecha para el diagnóstico de hematoma subdural en pacientes tratados con fármacos anticoagulantes.

Las series de casos han reportado que el 9-21 % de los pacientes con hematomas subdurales son tratados con anticoagulantes.^{10 23 24 25}

El riesgo absoluto anual de hematoma subdural en pacientes que toman warfarina se ha estimado en 0,2%, con un índice internacional normalizado terapéutico (INR) de 2-3, 8 y el riesgo aumenta sustancialmente con un INR supraterapéutico.²⁶ 

Un gran ensayo controlado aleatorio ha demostrado que, en comparación con la warfarina, dabigatrán se asoció con un menor riesgo absoluto de hematoma subdural.⁷

El inicio de los síntomas en los pacientes tratados con anticoagulantes es generalmente más rápido que en la población general (80 % presente dentro de una semana²⁶), y las características de la presión intracraneal elevada o el déficit neurológico focal son prominentes (dolor de cabeza, náuseas y vómitos, disminución de la consciencia, hemiparesia, ataxia)²⁶ incluso en las personas mayores.

---

Estudios complementarios

El diagnóstico de un hematoma subdural se hace mediante una tomografía computarizada craneal sin contraste.

El coágulo aparece como una opacidad en forma de media luna alrededor del hemisferio cerebral.4

Un hematoma subdural agudo aparece como una lesión hiperdensa. A medida que el hematoma subdural madura, existe una transición a través de la isodensidad a la apariencia hipodensa de un hematoma subdural crónico.²⁷ 

Las características de la desviación de la línea media pueden ayudar a alertar acerca de la presencia de un hematoma subdural unilateral en la fase isodensa²⁷, pero en los hematomas subdurales crónicos bilaterales (16-20 % de los casos²⁸ ) donde la desviación de la línea media puede no ser evidente. Las características radiológicas más sutiles, como el borrado de los surcos sugiere el diagnóstico.^{27 28} 

Se requiere de un alto índice de sospecha clínica para interpretar los hallazgos de la TAC de una modo fiable.

Colección semilunar subdural derecha con alta atenuación (flecha), lo que sugiere hematoma subdural agudo. Hay efecto de masa importante y edema con borramiento del ventrículo y de la línea media con desplazamiento.

---

¿Cómo se gestiona el hematoma subdural?
Es imprescindible la reversión rápida de los anticoagulantes y la interrupción del tratamiento antiplaquetario  para los pacientes que se presentan con un hematoma subdural y que reciben alguno de estos medicamentos.

Los hematomas subdurales pequeños que son asintomáticos y sin signos radiológicos de hipertensión intracraneal pueden ser manejados conservadoramente⁴ con seguimiento por mediante la evaluación clínica y repetir la TAC si el deterioro se hace evidente.

Sin embargo, si hay compromiso neurológico, o características de la compresión cerebral en las imágenes, la evacuación del coágulo a través craniostomía (perforación de un agujero a través del cráneo) o craneotomía (donde se quita un pedazo del cráneo y luego es reemplazado) está indicada.⁴

Los pacientes ancianos con grandes hematomas y desplazamiento de la línea media tienen resultados particularmente pobres, sobre todo sin intervención quirúrgica.^{2 10}

---

Puntos clave

• Muchos pacientes con un hematoma subdural confirmado no tienen antecedentes de lesiones en la cabeza por caídas.
   
• Los pacientes con hematomas subdurales crónicos pueden presentar confusión, cambios de comportamiento o de la personalidad, o características neurológicas que pueden confundirse con delirio falsamente atribuido a otra causa (como una infección), enfermedad psiquiátrica, o un ataque isquémico transitorio.
   
• La ausencia de signos neurológicos no excluye la posibilidad de un hematoma subdural crónico.
   
• El diagnóstico de un hematoma subdural crónico se hace mediante la TAC sin contraste de del cráneo.

Cita: BMJ 2014; 348: g1682