Troballes semiològiques dels principals sindromes respiratoris

Pacient diagnosticat per angioTAC de tromboembolisme pulmonar (TEP): segur que ho té?

Quan a un pacient li demanem un TAC (Tomografia Axial Computeritzada) i se'ns dóna un diagnòstic radiològic de l'estudi, poques vegades ens qüestionem si realment tal diagnòstic és cert.

Cada vegada es recorre més a la petició d'angio-TAC per intentar confirmar o excloure la possibilitat de tromboembolisme pulmonar (TEP), però tal prova diagnòstica, com a moltes altres, també té la seva taxa de falsos positius (FP).

[Resum] [Artícules relacionats]

Resum 

- Els investigadors realitzen un estudi retrospectiu en un hospital terciari d'Irlanda, on analitzen els angio-TAC realitzats durant 1 any per diagnosticar/descartar TEP. Els estudis que es van donar com a positius van ser reevaluats per tres radiòlegs toràcics independents, i si hi havia total acord entre els tres que era un FP per TEP es considerava com a tal. En total es van realitzar 937 angioTAC a altres pacients, sent positius 174 (18,6 %) per TEP.  

- Dels informats com a positius per TEP, el 25,9 % es van considerar finalment com a falsos positius (FP). 

- Els FP es van donar predominantment entre els casos informats com a trombes únics, o segmentaris o subsegmentaris, no així entre els casos afectant a tronc o artèries pulmonars principals. 

- No es va evidenciar que la taxa de FP estigués lligada a determinats radiòlegs en particular. 

- Van trobar que entre els factors que podrien influir en els FP es troben, entre uns altres: artefactes de respiració i moviment, artefactes per atenuació del feix de rajos per estructures denses properes (contrast, os, estructures metàl·liques...) i moviment cardíac afectant a branques pulmonars próximales. 

Comentari 

- Com tot estudi retrospectiu i unicèntric té les seves limitacions derivades d'aquest tipus de treballs. 

- Com tota prova diagnòstica és important l'estimació clínica pre-test, i com a missatge per emportar-se a casa és que en pacients amb diagnòstic per angioTAC de TEP, si la sospita de TEP no és alta, i és una afectació única i perifèrica, prendre aquest diagnòstic amb cautela, especialment si el risc associat a anticoagulació és alt [1-3].

Article original: Overdiagnosis of Pulmonary Embolism by Pulmonary CT Angiography. Hutchinson BD, Navin P, Marom EM, Truong MT, Bruzzi JF. AJR Am J Roentgenol 2015; 205(2): 271-277. [Resum] [Artícles relacionats],

Traducció per Antonio García Jiménez Hospital Arquitecto Marcide, Ferrol, A Coruña. © REMI, http://medicina-intensiva.com. 

Enllaços: 

1.- Computed Tomographic Pulmonary Angiography for Pulmonary Embolism. Le Gal G, Righini M, Wells PS. JAMA 2015; 314: 74-75. [PubMed]

2.- CT angiography in the evaluation of acute pulmonary embolus. Costantino MM, Randall G, Gosselin M, Brandt M, Spinning K, Vegas CD. AJR Am J Roentgenol 2008; 191(2): 471-474. [PubMed]

3.- Computed Tomography Angiography in Patients Evaluated for Acute Pulmonary Embolism with Low Serum D-dimer Levels: A Prospective Study. Gimber LH, Travis RI, Takahashi JM, Goodman TL, Yoon HC. Perm J 2009; 13: 4-10.[PubMed] [Texto complert)

Pubmed:

• Enunciat: AngioTAC en el diagnóstico de la embolia pulmonar
• Sintaxis: Computed Tomography Angiography AND "pulmonary embolism"[mh] 
• [Resultats]

L’ús de corticoides inhalats no evita les aguditzacions en pacients amb MPOC avançada estable

Un estudi multicèntric internacional publicat en el New England Journal of Medicine demostra que, en pacients amb MPOC greu o molt greu en situació clínica estable, es poden retirar els corticoides inhalats d’una forma esglaonada.

La prevenció de les exacerbacions en la Malaltia Pulmonar Obstructiva Crònica (MPOC) és una de les claus en l’estratègia terapèutica d’aquesta entitat ja que cada un d’aquests episodis adversos que es produeix fa que empitjori la salut del pacient i el seu pronòstic. Fins ara, el tractament indicat en la MPOC segons l’estratègia GOLD (Iniciativa Global per a la MPOC) consistia en una combinació de broncodilatadors de llarga durada amb corticoides inhalats (ICS de les seves sigles en anglès). L’estudi WISDOM (Withdrawal of Inhaled Steroids During Optimised bronchodilator Management) proposa retirar de forma esglaonada els corticoides en pacients amb MPOC i, tal com publica el NEJM, els resultats demostren que aquest canvi en el tractament es pot dur a terme sense que es produeixin més exacerbacions o empitjorin els símptomes o la qualitat de vida dels pacients.

La MPOC és una malaltia que afecta un 10% de la població general i, molt especialment a fumadors, que es caracteritza per una limitació del flux d’aire i està associada amb una resposta inflamatòria anormal en les vies aèries. En quant al tractament, hi ha un debat creixent pel que fa als beneficis i la seguretat a llarg termini de l’ús dels ICS en els pacients amb la malaltia. Així, l’estudi WISDOM ha analitzat, amb la participació de prop de 2500 pacients amb MPOC greu o molt greu en situació clínica estable, la possibilitat de retirar aquesta medicació de forma gradual.

Els pacients es van dividir en dos grups als quals es va donar la mateixa medicació de base (dos broncodilatadors de llarga durada i corticoides) i, mentre a uns se’ls va mantenir la triple medicació al llarg de tot l’estudi, als altres se’ls van retirar només els corticoides d’una manera gradual. Als 12 mesos, els investigadors van veure que aquest canvi en la pauta terapèutica no influïa en el risc de tenir noves exacerbacions. D’altra banda, en el moment en què es retiraven per complet els ICS, van observar que hi havia una petita disminució de la funció pulmonar, encara que aquesta no provocava que ni la sensació d’ofec ni la qualitat de vida dels pacients empitjoressin.

Així doncs, els resultats d’aquest estudi posen de manifest per primera vegada que és possible retirar els corticoides inhalats en el tractament de pacients amb MPOC greu o molt greu sense que influeixi en el risc futur de noves exacerbacions, mentre es mantingui el tractament amb dos broncodilatadors de llarga durada. Això pot suposar, a partir d’ara, un canvi en el tractament regular d’aquest tipus de pacients.

Referència de l’article:

Withdrawal of Inhaled Glucocorticoids and Exacerbations of COPD

Helgo Magnussen, M.D., Bernd Disse, M.D., Ph.D., Roberto Rodriguez-Roisin, M.D., Anne Kirsten, M.D., Henrik Watz, M.D., Kay Tetzlaff, M.D., Lesley Towse, B.Sc., Helen Finnigan, M.Sc., Ronald Dahl, M.D., Marc Decramer, M.D., Ph.D., Pascal Chanez, M.D., Ph.D., Emiel F.M. Wouters, M.D., Ph.D., and Peter M.A. Calverley, M.D. for the WISDOM Investigators

September 8, 2104DOI: 10.1056/NEJMoa1407154

Quins pacients amb agudització de la MPOC lleu a moderada necessiten antibiòtics?

El que se sap fins ara: beneficiosos en malalts crítics, efecte dubtós en les agudizaciones de menor gravetat.

Antibiotics for exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Vollenweider DJ, Jarrett H, Steurer-Stey CA, Garcia-Aymerich J, Puhan DT.. Cochrane Database Syst Rev 2012; 12: CD010257.[PubMed]

"Els antibiòtics en l'agudització de la MPOC presenten un benefici clar en els pacients ingressats en la UCI, però en els pacients ambulatoris o ingressats no en UCI els resultats no són clars..." "... els antibiòtics no van tenir efecte sobre la mortalitat o la durada de l'estada en pacients hospitalitzats, i gairebé no existeixen dades sobre resultats del propi pacient. Aquests efectes inconsistents suggereixen la necessitat d'investigar en biomarcadors i signes clínics que ajudin a identificar què pacients es beneficien d'antibiòtics i quins no, i en quins casos és preferible evitar-los (efectes secundaris, costos i multirresistència)".

Un estudi recent suggereix la utilitat del tractament antibiòtic:

Efficacy of antibiotic therapy for acute exacerbations of mild to moderate chronic obstructive pulmonary disease. Llor C, Moragas A, Hernández S, Baiona C, Miravitlles M. Am J Respir Crit Care Med 2012; 186(8): 716-723.[PubMed] [Text complert]

En aquest estudi, el tractament antibiòtic amb amoxicilina-àcid clavulànic durant vuit dies va ser superior a placebo en el tractament de les aguditzacions de la MPOC lleu-moderada en l'àmbit ambulatori, però necessiten l'antibiòtic tots els pacients? 

Per prendre aquesta decisió, habitualment es consideren els Criteris d'Anthonisen, però aquests criteris podrien ser poc específics, portant a un ús excessiu i innecessari d'antibiòtics.

Criteris d'Anthonisen

Dos o més criteris indicarien la necessitat de tractament antibiòtic:

1.- Augment de la quantitat d'esput

2.- Augment de la purulència de l'esput

3.- Augment de la dispnea

Un estudi recent realitzat al nostre país avalua la utilitat de la determinació de PCR per identificar què pacients es beneficien del tractament antibiòtic: Is it possible to identify exacerbations of mild to moderate COPD that do not require antibiotic treatment? Miravitlles M, Moragas A, Hernández S, Baiona C, Llor C. Chest 2013; 144(5): 1571-1577. [PubMed]

RESUM FINAL

En aquest estudi, dels Criteris d'Anthonisen només l'augment en la purulencia de l'esput va ser un predictor de fracàs del tractament sense antibiòtics. 

La determinació de PCR (PCR major a 40 mg/dl) va ajudar a predir el fracàs del tractament sense antibiòtics. 

Aquestes dades són fàcils d'obtenir i poden ajudar al metge a identificar els pacients amb agudització lleu a moderada de la seva MPOC que poden tractar-se de manera ambulatori sense antibiòtics.

Font original: Eduardo Palencia Herrejón
Hospital Universitari Infanta Leonor, Madrid. © REMI, http://medicina-intensiva.com. Gener 2014.
Artícle nº B76. Vol 14 nº 1, gener 2014.

Guía GesEPOC. Resum i comparació amb GOLD 2011

Presentació de la consultoria de la guia GESEPOC.




Per la Dra. Fina Sabrià   Pneumologia   H. Moises Broggi

DOCUMENTACIÓ ANNEXA


RECULL D´INFORMACIÓ D´UTILITAT SOBRE LA GUÍA GesEPOC

També et pot interessar:

Sospita de tromboembolisme pulmonar i protocol a realitzar en urgències

Aprenent d'un cas jurídic

                                    
Font original

Noticia i comentaris importants de la Sentència en Castellà:

1.- El Juzgado de Primera Instancia número 7 de Salamanca ha fijado una indemnización de 140.000 euros a la familia de un hombre, que falleció en el año 2010 tras no serle diagnosticado un tromboembolismo pulmunar. La víctima sufrió un accidente de tráfico tras caerse de una motocicleta y se le realizó cirugía de su extremidad inferior izquierda, por lo que permaneció inmovilizado con escayola. Además estaba en tratamiento con fenofibrato.

2.- En marzo del 2010, acudió al servicio de Urgencias por "molestias de pecho y abdomen" y según denunciaron, "sin tener en cuenta dichos antecedentes, como factores de riesgo, la asistencia se limitó a una exploración física, un ECG y una RX de abdomen" y fue dado de alta con diagnóstico de nerviosismo y abdominalgia por meteorismo.

3.- A un paciente que refiere dificultad respiratoria y dolor torácico ha de realizársele una medición de gases arteriales, directa o indirecta, mediante una gasometría arterial o mediante una pulsioximetría. Dicha prueba, añadieron, es imprescindible para conocer la situación de la función respiratoria y es protocolaria en urgencias ante tal motivo de consulta, pero la misma no fue realizada al paciente.

4.- El médico estaba obligado, conforme a una correcta praxis médica, a realizar una radiografía de tórax, prueba básica para llegar a una aproximación sobre la etiología de los síntomas y que tampoco fue llevada a cabo.

5.- El electrocardiograma que se le hizo, no fue correctamente interpretado, ya que evidenciaba una taquicardia sinusal y además mostraba las típicas alteraciones propias de un tromboembolismo pulmonar S1Q3T3, que son esclarecedoras de la situación del paciente.

Por todo éllo, el  antecedente médico de inmovilización, practicado la exigible radiografía de tórax y gasometría arterial y realizado una determinación de D~dímero, el diagnóstico de tromboembolismo pulmonar podría haberse realizado con anterioridad al fallecimiento y aplicarse el tratamiento que requería.

A recordar:

Recull de més informació sobre el TEP

També et pot interessar:

Amiant, un perill també per al cor!

L'estudi ha estat publicats en la revista 'Occupational and Environmental Medicine', i mostra que els treballadors exposats a l'asbest van ser significativament més propensos a morir per una malaltia cardiovascular que la població en general, fins i tot tenint en compte el tabaquisme.

Idees Clau

1.- L´estudi mostra que l´asbest  podria ser també responsable d'un major nombre d'infarts i d'ictus entre els treballadors en contacte amb la pols de l'amiant.

2.- L'asbest o amiant està constituït per un grup de minerals fibrosos distribuïts per tot el món. A causa de les seves propietats aïllants, mecàniques, químiques i de resistència a la calor i les flames van ser utilitzades àmpliament en la construcció i altres indústries, com les de l'automòbil o la naval, entre els anys 50 i 70.

3.- En 1978, l'asbest va ser declarada substància cancerígena pel que a partir d'aquesta data es va ser restringint la seva producció, passant de cinc milions de tones en 1975 a tres milions en 1998. No obstant això, al nostre país l'ús de materials amb algun tipus d'amiant va estar permès fins a 2002.

4.- La principal via d'entrada de l'amiant en l'organisme és la respiratòria. Nombrosos estudis han demostrat que, a llarg termini, aquesta exposició a l'asbest està relacionada amb una major incidència de malalties pulmonars, com mesotelioma o càncer.

Resum

Van analitzar les dades d'uns 100.000 treballadors que havien format part de l'Enquesta a Treballadors d'Asbest, engegada en 1971 amb l'objectiu de vigilar a llarg termini la salut de persones que havien estat en contacte amb materials que contenien aquesta substància, i que compta amb un seguiment mitjà de 19 anys.

En el període de temps analitzat, es van produir 15.557 morts, de les quals 1.053 van ser degudes a una malaltia cerebrovascular (o ictus) i 4.185 a un episodi isquèmic cardíac (o infart). Després d'analitzar els hàbits de les persones mortes, els investigadors van comprovar que la meitat dels homes (58%) i les dones (52%), en el moment del seu primer examen mèdic, eren fumadors, proporció que va disminuir lleugerament en la seva última avaluació mèdica (55% i 49%). De fet, l'anàlisi va mostrar que l'increment del risc de malaltia cardíaca isquèmica amb l'edat i amb el temps d'exposició a l'asbest va ser major entre els quals mai havien fumat que entre els addictes al tabac. 

En concret, els homes, que en la seva gran majoria havien treballat en l'eliminació industrial de l'asbest, van tenir un 63% més de propensió a morir per un ictus i un 39% més per una malaltia cardíaca. En el cas de les dones, que s'havien dedicat a la indústria manufacturera, la probabilitat de morir per un accident cerebrovascular va ser del doble i per un infart de miocardi, del 89%.

Segons els autors de l'estudi, la causa d'aquest major risc cardiovascular podria trobar-se en l'impacte de les fibres d'asbest en les artèries. Aquesta substància podria tenir un fort efecte inflamatori i promoure l'aterosclerosi, tal com s'ha comprovat en investigacions amb animals.

 

 

Article original

 

També et pot interessar:

Quan és adequat utilitzar per a l'asma i l'MPOC les combinacions de ß2 adrenergics de llarga durada i corticoides inhalats?

Tenim clar quan utilitzar les combinacions?

Aquí us deixo un article molt didàctic dels nostres companys de les illes Balears.









Idees Clau 

1.- Les principals guies clíniques de control i tractament de l'asma reflecteixen clarament que, per a la majoria dels casos d'asma persistent lleu, el tractament inicial de fons són els CI en monoterapia.

2.- Els BALD solament han d'utilitzar-se si amb aquells no es controla la simptomatologia dels pacients, i sempre de manera concomitant amb els CI.

3.- Els efectes beneficiosos de la combinació (millores en la funció pulmonar, en els símptomes i en l'ús de la medicació de rescat) segueixen sent superiors als riscos (petit augment del risc absolut dels esdeveniments adversos greus i de mortalitat) quan són utilitzats de la manera adequada. Per tant, és necessari evitar iniciar tractaments amb una combinació de BALD i CI sense valorar el graó anterior amb CI en monoterapia.

4.- Per contra, per l'EPOC els broncodilatadors són la base del tractament i l'addició de CI afegeix uns beneficis (reducció d'exacerbacions) i uns riscos (entre uns altres, sofrir una pneumònia). En les guies hi ha unanimitat en el fet que en el primer graó del tractament dels pacients amb un FEV1 superior o igual al 50% no ha d'utilitzar-se l'associació de BALD i CI, tret que continuïn simptomàtics amb els broncodilatadors  d'acció llarga. El contrari implicaria segurament exposar als pacients a riscos innecessaris a canvi d'un benefici més que discutible i de gravar el sistema de salut amb una despesa supèrflua.

5.- Els pacients amb un grau avançat d'EPOC (FEV1 inferior al 50%) que segueixin presentant exacerbaciones freqüents malgrat el tractament broncodilatador són els principals beneficiats per l'ús de l'associació.

Document

També et pot interessar:

Guia de pràctica clínica 2011 sobre la bronquiolitis aguda

La bronquiolitis aguda és la infecció del tracte respiratori inferior més freqüent en el lactant. Té una incidència anual del 10% en els lactants i una taxa d'ingrés d'entre el 2 i el 5%, amb un increment important en els últims anys.

Idees Clau

1.- Aquesta patologia genera una important demanda assistencial. 

2.- A més, existeixen controvèrsies científiques quant al maneig de la bronquiolitis que generen una gran variabilitat en la manera d'abordar aquesta entitat. 

3.- La bronquiolitis aguda suposa una important demanda assistencial, no només en l'àmbit de l'Atenció Primària, on genera un important nombre de consultes, tant en fase aguda com en fase de seqüeles, sinó també a nivell hospitalari, amb grans requeriments d'assistència a l'àrea d'Urgències i un important nombre d'ingressos en època epidémica. Un 5-16% d'ells, requeriran ingrés en la unitat de vigilància intensiva pediàtrica (UCIP). 

En un estudi realitzat a Espanya en 2003, aquesta entitat era la responsable de l'ingrés hospitalari de 37 per 1.000 lactants menors de 6 mesos i de 25 per 1.000 si considerem als lactants menors de 12 mesos.

4.- Existeixen controvèrsies científiques quant al maneig de la bronquiolitis aguda que generen una gran variabilitat en la manera d'abordar aquesta entitat pels diferents centres i professionals sanitaris. 

5.- Amb freqüència s'utilitzen de forma indiscriminada molts tractaments l'eficàcia dels quals no està demostrada. 

6.- Diferents estils en la pràctica clínica habitual poden conduir a variacions no tan sols en el consum de recursos sanitaris, sinó també en els resultats clínics obtinguts, en la qualitat assistencial i en l'equitat d'accés i utilització dels serveis.

També et poden interessar:

Manual de ventilació mecànica no invasiva

La ventilació mecànica no invasiva (VMNI) és una tècnica utilitzada per a millorar la ventilació alveolar i disminuir el treball respiratori sense l’ús d’un tub orotraqueal i/o traqueostomia.

Objectiu

Corregir la insuficiència respiratòria millorant els valors de pO2 i pCO2 en sang arterial. A fi i efecte de que
l’organisme pugui mantenir els nivells de consum d’oxigen i eliminació d’anhídrid carbònic necessaris
per desenvolupar els processos metabòlics cel·lulars de forma adequada. En el nostre medi, donat que no
disposem de gasos arterials, valorarem el seu benefici amb els següents ítems:

● Disminució de la freqüència respiratòria (FR).
● Disminució del signes de treball respiratori.
● Consecució de volums tidal (Vt) adequats (6-10 ml/Kg depenent si el problema fonamental
es la hipoxèmia o la hipercàpnia).
● Consecució de saturació arterial de oxigen (SatO2) adequada >90-95 % depenent si el problema
fonamental es la hipoxèmia o la hipercàpnia).
● Nivell de consciència mitjançant la Escala de Coma de Glasgow (GCS) assegurant la possibilitat de
protegir la via aèria per part del malalt.


L'Hospital de Ciudad Real ha elaborat un manual sobre Ventilació Mecànica No Invasiva, en el qual es recull l'experiència assistencial que es realitza en aquest centre sanitari, on va començar a desenvolupar fa uns anys i que ha convertit a l'hospital en referent en la seva aplicació.

Ventilacio no invasiva

View more documents from miguelmolina

Nova Guia British Columbia MPOC 2011

British Columbia. Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD) 2011

Aquesta guia ofereix estratègies per millorar el diagnòstic i tractament d'adults amb bronquitis crònica i emfisema (malaltia pulmonar obstructiva crònica, MPOC).

La malaltia pulmonar obstructiva crònica (MPOC) és una malaltia prevenible i tractable, amb repercussió sistèmica, d'evolució progressiva, que es caracteritza per la presència d'obstrucció crònica, poc reversible, al flux aeri i associada a una reacció inflamatòria anòmala de la via aèria enfront de partícules nocives o gasos.

Encara que el tabac és el principal factor de risc (el 90% dels pacients amb MPOC són fumadors), només entre el 10-25% dels fumadors desenvolupa una MPOC.

Altres factors són: genètics (dèficit de alfa1 antitripsina), contaminació atmosfèrica, exposició laboral, estrès oxidatiu, gènere (alguns estudis suggereixen que les dones són més susceptibles als efectes del tabac que els homes), infeccions (infeccions víriques i bacterianes poden contribuir a la patogènesi i progressió de la malaltia), nivell socioeconòmic (el risc de desenvolupament de MPOC és inversament proporcional al nivell socioeconòmic) i la nutrició, que no està clar que sigui un factor de risc independent per a desenvolupament de la MPOC.

1.- Guia  completa
2.- Resum
3.- Guia del pacient
4.- Guia completa en PDF

Avaluació del nòdul pulmonar solitari a l´AP

A l'edició del 15 d'Octubre de 2009 de la American Family Physician hi ha una revisió clínica titulada Avaluació del nòdul pulmonar solitari per Albert Ross H i John J. Russell.

La introducció es:"Els nòduls pulmonars solitaris són troballes radiològiques comunes, en general es descobreixen per casualitat a través de la radiografia de tórax o per la tomografia del coll, el tórax i l'abdomen.

Idees Clau

1.- Els metges d'atenció primària han de decidir com dur a terme una avaluació d'un nòdul una vegada que ha estat identificat.

2.- El diagnòstic diferencial de nòduls pulmonars inclou les causes benignes i malignes.

 1.- El diàmetre de 8 mm o més,

 2.- "terra de vidre" densitat,

 3.-  vores irregulars, i

 4.- temps de duplicació entre un mes i un any suggereixen malignidad.

3.- El Col·legi Americà de Metges del Tórax va publicar recentment directrius per a l'avaluació del nòdul pulmonar solitari, basat principalment en la grandària dels nòduls i els factors de risc de càncer del pacient.

4.- Algorismes per a l'avaluació de lesions menors de 8 mm i majors de 8 mm recomanen seguir la imatge en diferents projeccions segons la pauta.

5.- La tomografia per emissió de positrons-fluorodeoxiglucosa es pot utilitzar per ajudar en la presa de decisions quan la probabilitat pretest de càncer i els resultats d'imatge són discordantes.

6.- Qualsevol pacient amb evidència d'un nòdul amb un notable creixement durant el seguiment ha de sotmetre's a una biòpsia per a la seva identificació.

7.- La raó de ser del seguiment de prop d'una lesió pulmonar que es troba per casualitat, és que la detecció i el tractament precoç del càncer de pulmó poden portar a disminuir la morbiditat i la mortalitat".

American Family Physician 80 (8) :827-831 © 2009 per l´Academia Americana de Metges de Família

Per a la revisió completa: Document

 
.
.
.
.

Actualització del tractament de la paralisi de Bell

Idees Clau

1.- La major part dels pacients amb paralisi de Bell es recupera de forma espontània, però fins a un 30% presenta algun tipus de seqüela sense tractament.

2.- S'ha demostrat que el tractament amb glucocorticoides iniciat en les primeres 72 h de l'inici dels símptomes redueix el risc de presentar seqüeles, i que per cada 11 pacients tractats amb glucocorticoids s'aconsegueix que un més es recuperi.

3.- En els assajos clínics no s'han documentat efectes beneficiosos amb el tractament antiviral, sols o afegit a glucocorticoides.

4.- Encara que hi ha autors que no descarten que els antivirals tinguin un paper en les paràlisi facials més greus o en els quals pugui haver-hi indicis d'etiologia vírica, la veritat és que no hi ha assajos clínics metodològicament bé disenyats que puguin afirmar que siguin eficaços en algun subgrup. És possible que, si el virus de l'herpes té un paper etiológic, ja no estigui en plena replicació quan es manifesta clínicament la lesió.

5.- Per tant, amb les dades actualment disponibles, el tractament s'hauria de basar en mesures de protecció física ocular i glucocorticoides.

6.- La pauta d'aquests ha variat en els diferents assajos clínics, però és de destacar que la seva eficàcia es recolza sobretot en els dos assajos publicats més recentment, en què es ha utilitzat prednisolona per via oral durant 10 dies, ja sigui 25 mg cada 12 h o bé 60 mg al dıía els primers 5 dies, amb un descens progressiu en els dies següents.

View more documents from miguelmolina

Recomanacions més recents del National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) sobre el maneig de la MPOC estable en atenció primària

Comentaris a la nova guia basada en l'evidència aplicable a la pràctica clínica, especialment en casos de dubte o controvèrsia.

Article dels Doctors. John O’Reilly, Melvyn M Jones, Jill Parnham, Kate Lovibond, Michael Rudolf

BMJ 2010;340:c3134


Aquest article resumeix les recomanacions més recents del National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) sobre el maneig de la MPOC estable en atenció primària i el segon nivell d'atenció, que actualitza les recomanacions per la MPOC publicades pel NICE.

El resum conté les recomanacions més importants relacionades amb els nous criteris diagnòstics per la MPOC, els canvis en la classificació de gravetat de l'obstrucció al flux aeri, la necessitat d'avaluació de la gravetat multidimensional, un nou algorisme per als tractaments dels fàrmacs inhalat i el valor de la rehabilitació pulmonar precoç.





Article en Castellà:

                                                       Recomendaciones

Las recomendaciones del NICE están basadas en las revisiones sistemáticas de la mejor evidencia disponible y las consideraciones relacionadas con el costo efectividad. Cuando hay pocos datos demostrativos, las recomendaciones están basadas en la experiencia del Guideline Development Group (Grupo de Desarrollo de la Guía) y el dictamen de lo que constituye una buena práctica.

Diagnóstico de EPOC

• Considerar el diagnóstico de EPOC en paciente >35 años con factores de riesgo (en general, fumar) y la presencia de disnea de esfuerzo, tos crónica, expectoración habitual, bronquitis frecuentes en el invierno o sibilancias.

• Hacer una espirometría post-broncodilatador para confirmar el diagnóstico de la EPOC (recomendación actualizada).

• Considerar la posibilidad de otros diagnósticos o investigaciones:

-Personas mayores sin síntomas típicos de EPOC, en los que la relación entre el volumen espiratorio forzado en un segundo (VEF1)/capacidad vital forzada (FVC) es < 0,7

-Personas más jóvenes con síntomas de EPOC, en los que la relación VEF1/CVF es ≥ 0,7 (recomendación actualizada).

• Evaluar la gravedad de la obstrucción del flujo aéreo de acuerdo a la reducción del VEF1 (recomendación actualizada). Esta clasificación de la gravedad de la obstrucción al flujo aéreo está ahora en concordancia con otras guías de organizaciones internacionales y se refiere sólo a la gravedad de la obstrucción del flujo aéreo y no a la gravedad clínica de la EPOC, por lo que se requiere una evaluación más completa.

• La discapacidad relacionada con la EPOC puede estar mal reflejada en el VEF1.

Una evaluación más completa de la gravedad incluye el grado de obstrucción del flujo aéreo y la discapacidad, la frecuencia de las exacerbaciones y los siguientes factores pronósticos conocidos: falta de aire (escala de disnea del Medical Research Council), estado de salud, índice de masa corporal, cor pulmonale, VEF1, capacidad para el ejercicio (por ej., caminata de 6 minutos, solo de posible ejecución en el segundo nivel de atención), factores de transferencia del monóxido de carbono (por lo general solo están disponibles en el segundo nivel de atención), y la presión parcial de oxígeno en sangre arterial (por lo general, solo disponible en el segundo nivel de atención).

Calcular el índice BODE (índice de masa corporal, obstrucción al flujo aéreo (VEF1 esperado), disnea y capacidad para el ejercicio (no disponibles en atención primaria) para evaluar el pronóstico (recomendación actualizada).

                                              Escala de dianea del Medical Research Council

Grado             Grado de dificultad respiratoria relacionada con las actividades

1                              La falta de aire es solo con el ejercicio extenuante

2                              Falta de aire al apurarse o subir una pequeña colina

3                              Camina más lento que sus contemporáneos en el nivel del suelo debido a la falta de aire o tiene

                                que detenerse para respirar cuando camina a su propio ritmo

4                              Se detiene a respirar después de caminas unos 100 metros o después de unos minutos a nivel del suelo

5                              La disnea intensa le impide salir de la casa o aparece al vestirse o desvestirse

Derivación al especialista

Solicitar el asesoramiento del especialista cuando esté clínicamente indicado. Esto puede ser apropiado en todas las fases de la enfermedad y no solo en los pacientes con discapacidades más graves. Las indicaciones incluyen la duda de diagnóstica, la rápida evolución de la enfermedad (tanto en la espirometría como por los síntomas), y la aparición de complicaciones como el cor pulmonale.

Dejar de fumar

• Anime a todos los pacientes con EPOC a que dejen de fumar, independientemente de su edad; ofrecer ayuda para hacerlo, en cada oportunidad.

• A menos que esté contraindicado, la nicotina es un tratamiento de reemplazo (vareniclina o bupropion, según corresponda) para los pacientes con EPOC que tienen intención de dejar de fumar, junto con un programa de apoyo adecuado (recomendación actualizada).

Proponer tratamiento inhalador

• Un nuevo algoritmo clínico proporciona una razón basada en la evidencia para la administración secuencial de fármacos inhalados, utilizados por separado y combinados atendiendo a la persistencia de los síntomas, las exacerbaciones y la gravedad de la obstrucción al flujo aéreo y clarifica las opciones para la escalada de tratamiento inhalado en función de si el VEF1 está por encima o por debajo del 50% (recomendación actualizada).

• Tener en cuenta el riesgo potencial de desarrollar efectos secundarios (incluyendo la neumonía no fatal) en personas con EPOC tratadas con corticosteroides inhalados y estar dispuesto a analizarlo con los pacientes (recomendación actualizada).

Rehabilitación pulmonar

• Indicar la rehabilitación pulmonar para todas las personas adecuadas con EPOC, incluidos aquellos que han tenido una internación hospitalaria reciente por una exacerbación aguda (recomendación actualizada).

• Ofrecer la rehabilitación pulmonar a todos los pacientes que se consideran funcionalmente discapacitadas por la EPOC (generalmente disnea grado 3 o más de la escala del Medical Research Council ). La rehabilitación pulmonar no es adecuada para pacientes que no pueden caminar, tienen angina inestable o un infarto de miocardio reciente.

Manejo de las exacerbaciones y uso de la ventilación no invasiva

Recomendaciones sobre el manejo de las exacerbaciones y el uso de la ventilación no invasiva no fueron incluidos en el ámbito de la aplicación de la actualización por lo que se mantienen las recomendaciones dadas en 2.004, excepto cuando se considere necesario para cumplir con otras recomendaciones específicas recientes (por ej., la guía de la British Thoracic Society para el uso de oxígeno de emergencia en pacientes adultos).

Superando las barreras

La interpretación de la espirometría en relación con la edad y su relación con la evaluación de la gravedad clínica puede ser difícil para algunos médicos no especializados, lo que requerirá su educación y formación.

Es probable que la medición de la espirometría post-broncodilatador de cómo resultado un aumento mínimo en del uso de recursos como la evaluación de la reversibilidad (no recomendada en las guías) que en la actualidad se realiza para cumplir con los criterios de Quality Outcome Framework.

Establecer la gravedad de la obstrucción del flujo aéreo de acuerdo con otras guías internacionales, lo que dará lugar a que algunos pacientes sean se vuelvan a clasificar en otro grado de gravedad de la enfermedad; los pacientes tendrán la seguridad de que su condición clínica, la necesidad de un tratamiento adecuado y el pronóstico permanezcan estables.

Con las nuevas recomendaciones, es probable que el impacto económico del tratamiento inhalante sea más fuerte.

En las personas con EPOC leve, el objetivo principal es animar a dejar de fumar. La indicación de otros tratamientos solo se recomienda cuando los síntomas persisten y progresan o cuando sea necesario para prevenir las exacerbaciones o la gravedad de la enfermedad se acentúa.

Traducción: Dra. Marta Papponetti. 

Referencias

1. Healthcare Commission. Clearing the air: a national study of 1 chronic obstructive pulmonary disease. HC, 2006. www.cqc.org.uk/_db/_documents/COPD_report1_200607272728.pdf


2. British Lung Foundation. Invisible lives: chronic obstructive 2 pulmonary disease (COPD) finding the missing millions. 2007. www.lunguk.org/media-and-campaigning/special-reports/InvisibleLivesKeyFindingsASummary

3. Department of Health. Consultation on a strategy for services 3 for COPD in England. 2010. www.dh.gov.uk/en/Consultations/Liveconsultations/DH_112977

4. National Institute for Health and Clinical Excellence. Chronic 4 obstructive pulmonary disease (update). (Clinical guideline 101.) 2010. http://guidance.nice.org.uk/CG101.

5. Chronic obstructive pulmonary disease. National clinical guideline 5 on management of chronic obstructive pulmonary disease in adults in primary and secondary care. Thorax 2004;59(suppl 1).

6. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). 6 Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. 2008.
http://www.goldcopd.com/

7. Celli BR, MacNee W. Standards for the diagnosis and treatment of 7 patients with COPD: a summary of the ATS/ERS position paper. Eur Respir J 2004;23:932-46.

8. Fletcher CM, Elmes PC, Fairbairn AS, Wood CH. The significance of 8 respiratory symptoms and the diagnosis of chronic bronchitis in a working population. BMJ 1959;2:257-66.

9. Celli BR, Cote CG, Marin JM, Casanova C, Montes de Oca M, 9 Mendez, RA, et al. The body-mass index, airflow obstruction, dyspnea, and exercise capacity index in chronic obstructive pulmonary disease. N Engl J Med 2004;350:1005-12.

10. National Institute for Health and Clinical Excellence. Smoking 10 cessation services: guidance. (Public health guideline 10.) 2008. http://guidance.nice.org.uk/PH10

11. National Institute for Health and Clinical Excellence. Varenicline 11 for smoking cessation. (Technical appraisal 123). 2007.
http://guidance.nice.org.uk/TA123

12. British Thoracic Society guideline for emergency oxygen use in 12 adult patients. Thorax 2008;63(suppl VII).

Diagnòstic d´AVC i responsabilitat del MIR. Situació a tenir en compte!

Dos mèdics psiquiatres i dos residents han estat condemnats per un jutjat penal per no realitzar les proves necessàries per descartar un problema neuronal a una pacient que va arribar al servei d'Urgències.

La malalta va sofrir un ictus cerebral i se li va tractar com una ansietat.





Més informació de la sentència en Castellà:

Esta sentencia del Juzgado analiza la responsabilidad de las dos médicos residentes que atendieron a la paciente en el segundo ingreso en el servicio de urgencias. A la luz de la doctrina del Tribunal Supremo sobre responsabilidad de los médicos residentes, el titular del juzgado acuerda la condena de las médicos en formación pese a que al albergar dudas sobre el diagnóstico consultaron al médico especialista que estaba de guardia. 

"Los hechos ocurrieron en 2001, cuando la demandante, una mujer de 36 años y embarazada, acudió al servicio de Urgencias de un hospital de Madrid por mareos y pérdida de sensibilidad en un brazo.
Ese primer día fue atendida por un facultativo de Medicina Interna (no imputado en el proceso) que elaboró un informe de su situación, con exploración general y neurológica, y le dio de alta con un diagnóstico de "probable síndrome ansioso-depresivo". 
La mujer regresó a su casa con la prescripción de ser supervisada por su médico de cabecera, después de haber remitido los síntomas.

Al día siguiente regresó al servicio de Urgencias del mismo hospital en peores condiciones, "con pérdida de fuerza y de habla", apunta la sentencia. De nuevo el marido advirtió a los médicos de que su mujer había sufrido, hacía cuatro años, un trombo embolismo pulmonar y de que su padre había muerto de un infarto. Las residentes que le atendieron recabaron esta información, y el informe efectuado el día anterior, y realizaron una exploración general. Las MIR mantuvieron el diagnóstico del día anterior, pero con dudas ante la dificultad del caso, decidieron consultar al médico adjunto y jefe de servicio de Urgencias de la Unidad de Psiquiatría, el tercer condenado en el juicio. 

El facultativo atendió la consulta telefónicamente, sin realizar ninguna exploración de la paciente, y ordenó que "fuera sedada y permaneciera en observación en la Unidad de Psiquiatría hasta que la inquietud remitiera, recomendando sujeción geriátrica", según recoge el fallo. Transcurridas varias horas y ante ningún síntoma de mejora, se decidió el ingreso en planta. En la madrugada el día anterior, la enfermera que la revisó registró en su hoja una "ligera desviación de la comisura labial". Durante esa mañana acudió a verla un médico del Servicio de Psiquiatría del hospital, el cuarto condenado, que revisó los informes sin apreciar nada reseñable. El facultativo reprodujo en la hoja de evolución el informe del día anterior, después de explorarla, según afirmó en el juicio, aunque "no consta el resultado de la exploración, como tampoco la desviación de la comisura labial que apreció la enfermera", aclara el fallo. Por la tarde de ese día se le practicó una TC y se le diagnosticó un infarto isquémico de arteria cerebral media izquierda. A partir de ese momento la paciente fue sometida a un tratamiento neurológico.

Diez años después de estos hechos, la mujer sufre una hemiplejia derecha grave, afasia motora y una pérdida del campo visual derecho del 25 por ciento, entre otras secuelas.

Dictamen del Médico forense
La interpretación que hace el médico forense de estos hechos fundamenta la condena impuesta por el juez.

El perito afirma que "con el historial de la paciente y los síntomas que presentaba, sobre todo tras el segundo ingreso, no se puede descartar un trastorno neurológico. Lo correcto era haber tenido en cuenta las circunstancias de tipo neurológico y no sólo psiquiátrico. Haber tomado las constantes, la tensión, la temperatura, etc". También el perito neurólogo es tajante al afirmar que "era preciso descartar una patología neurológica" y que "no es excusa el no haber realizado la correspondiente exploración neurológica porque se practicara el día anterior".

El juez condena a los dos psiquiatras por un delito de lesiones por imprudencia grave y a las residentes por una falta de lesiones por imprudencia leve y al pago de una indemnización.

¿Falta para los MIR, aún supervisadas?
El fallo considera que las MIR no se extralimitaron en sus funciones y acudieron al especialista por las dudas y ante la complejidad del caso, pero aun así se les condena a una pena de multa por una falta de lesiones. La doctrina del alto tribunal sobre la responsabilidad de los médicos en formación es clara: son profesionales que realizan una "asistencia sanitaria tutelada".

El juzgado de Madrid recuerda que es "un médico que se encuentra aún en formación, bajo la dependencia de un jefe de servicio o médico titular con el que interviene, y es éste quien responde por los actos que aquél realiza, al incumplir el deber de vigilancia, con la excepción, claro está, de que el MIR asuma indebidamente una actuación".

La condena que el juez establece para las MIR no es la misma que para los especialistas, dado que su posición de garante respecto al paciente es diferente"


Els especialistes han estat condemnats a un any de presó i el mateix temps d'inhabilitació professional, i els residents a una multa per una falta de lesions.

MPOC: una malaltia que precisa una bona integració de recursos

Atenció integral al pacient amb malaltia pulmonar obstructiva crònica (MPOC)

Des de l'Atenció Primària a l'Especialitzada.







En aquest document es presenta la Guia de pràctica clínica (GPC) d'Atenció integral al pacient amb malaltia pulmonar obstructiva crònica (MPOC).

Aquesta guia ha estat realitzada per autors de la Societat Espanyola de Pneumologia i Cirurgia Toràcica (SEPAR) i de la Societat Espanyola de Medicina Familiar i Comunitària (semFYC).

En l'elaboració d'aquesta guia s'ha tingut en compte tots els criteris essencials contemplats en l'instrument AGREE (Appraisal of Guidelines, Research and Evaluation for Europe [http://www.agreecollaboration. org/]), que són estàndards europeus sobre elaboració de les GPC.

Guia MPOC

View more documents from miguelmolina.