Butlletí 7SETmanal

Butlletí electrònic d’actualització que ofereix eines per a la millora de la pràctica clínica a les consultes de primària

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Consulteu el butlletí 7SETmanal

• Curta o llarga, importa? – 15 de juliol de 2018 – Núm. 116
• Afina el control tensional amb la MAPA – 25 de juny de 2018 – Núm. 115
• Dolor crònic no oncològic: guarda els opioides! – 30 de maig de 2018 – Núm. 114
• Les dones joves també s’infarten, pensa-hi! – 10 de maig de 2018 – Núm. 113
• En la fragilitat, multi-intervenció – 4 d’abril de 2018 – Núm. 112
• Per a les pedres, AINEs – 5 de març de 2018 – Núm. 111
• Llarga vida a les UBAs  – 21 de febrer de 2018 – Núm. 110
• Digue’m on vius i et diré com ingresses – 10 de febrer de 2018 – Núm. 109
• Fruita, verdura i llegums per a tothom – 22 de gener de 2018 – Núm. 108
• Houston, Houston, tenim un problema  – 9 de gener de 2018 – Núm. 107
• Intervencions infermeres: factibles i ben acceptades – 13 de desembre de 2017 – Núm. 106
• Deixa estar els greixos, limita els carbohidrats! – 27 de novembre de 2017 – Núm. 105
• Ningú millor que ells – 21 de juliol de 2017 – Núm. 104
• Sedants i Alzheimer: receptant riscos– 6 de juliol de 2017 – Núm. 103
• ‘Malos tiempos para la lírica’, Golpes Bajos – 21 de juny de 2017 – Num. 102
• Cuidadores: dones, pobres i sobrecarregades – 31 de maig de 2017 – Núm. 101
• Per una atenció primària excel·lent – 9 de maig de 2017 – Núm. 100
• Heparina: ni sempre, ni per a tothom – 29 de març de 2017 – Núm. 99
• No more SySADOA’s – 17 de març de 2017 – Núm. 98
• Des d’abans de l’embaràs, àcid fòlic et prendràs – 23 de febrer de 2017 – Núm. 97
• Promou l’activitat física, els resultats perduren – 1 de febrer de 2017 – Núm. 96
• Recepta taitxí – 22 de desembre de 2016 –Núm. 95
• Baby-led weaning, una moda igual de segura – 12 de desembre de 2016 – Núm. 94
• No miris la televisió i belluga’t! – 21 de novembre de 2016 – Núm. 93
• Esdeveniments adversos: Allò que el vent s’endugué – 24 d’octubre de 2016 – Núm. 92 
• Embarassada, exercici del principi al final – 19 de juliol de 2016 – Núm. 91
• Els petits canvis són poderosos – 4 de juliol de 2016 – Núm. 90
• AINE tòpics en l’artrosi – 17 de juny – Núm. 89
• Metformina power – 1 de juny de 2016 – Núm. 88
• Jo mal dormo, ell mal dorm  – 11 de maig de 2016 – Núm. 87
• Diabetis i antihipertensius: tenim clars els objectius? – 26 d’abril de 2016 – Núm. 86
• Mira-li les dents i li veuràs el cor – 5 d’abril de 2016 – Núm. 85
• One apple a day, keeps the fat away – 10 de març de 2016 – Núm. 84
• La insuportable soledat de l’ésser… – 26 de febrer de 2016 – Núm. 83
• Activitat física, més val tard que mai… – 10 de febrer de 2016 – Núm. 82
• Hem de fer un SPRINT en el control tensional? – 13 de gener de 2016 – Núm. 81
• Quan es resisteixi, espironolactona – 3 de desembre de 2015 – Núm. 80
• Poc exercici és bo; més, millor! – 11 de novembre de 2015 – Núm. 79
• Que no ens venguin la moto del calci – 29 d’octubre de 2015 – Núm. 78

Claus editorials:
rigor · visió pràctica · independència
màxima actualitat · brevetat
bidireccionalitat · visió integral

Crèdits
Unitat de Recerca de l’Àmbit d’Atenció Primària Barcelona Ciutat de l’ICS

Com evitar que l'esparadrap sigui el pitjor de l´analisi de sang

Idea pràctica:

-Col·loqueu-ho per la part que no pega.
-Fem un volt
-Girem-ho
-Dóna-li una altra volta

Mireu el video:

Font original : @perdidueblog

Doctor, vengo a que me recete esto de la privada

Excel·lent entrada de Laura Rodríguez García i Guacimara Afonso Martín. Tenim una molt bona selecció de documents per prendre decisions oportunes

Foro de Medicina de Familia "La Laguna-Tenerife Norte"


Manuel es un residente empezando su cuarto año de residencia, que desde el inicio de su formación ha destacado por la dedicación a sus pacientes, estando siempre dispuesto a profundizar en sus problemas y a ayudarlos en todo lo que fuera necesario.

Durante su primera rotación por el centro de salud, cuando era R1, conoce a Juan, un paciente de 45 años con el que se comprometió especialmente debido a que, en el contexto de una enfermedad respiratoria aguda, le detectó un hipotiroidismo autoinmune y una diabetes mellitus. Lo cierto es que Manuel se entregó a fondo con el caso, dedicó tiempo a su estudio y control, y Juan le correspondió con esa fidelidad que muchos pacientes dispensan a los residentes. Era muy habitual que Juan preguntara al tutor si estaba don Manuel, así se dirigía siempre al residente, cuando acudía a la consulta por cualquier motivo de salud.

Un buen día acude a consulta la esposa de Juan, solicitando que le incluyera en la receta electrónica de su marido un antidiabético oral (de última generación) indicado por un endocrino privado. Manuel, algo sorprendido, preguntó por el motivo de haber acudido a un endocrino, ya que Juan estaba muy bien controlado (A1c 6,9%), y la esposa respondió que visitaba a ese mismo endocrino desde que le diagnosticaron lo del tiroides, hacía ya tres años.

Entonces Manuel, desconcertado y algo irritado, le manifestó que no estaba de acuerdo con ese tratamiento, que consideraba que su esposo no necesitaba ese medicamento y que, además, él no tenía ninguna obligación de prescribir medicamentos indicados por médicos ajenos al SCS.

Al día siguiente, Juan acude a consulta para reclamar de nuevo la receta del antidiabético oral. Como no tenía cita, entró en la consulta pasadas casi dos horas después de su llegada al centro. La entrevista transcurrió por cauces poco cordiales, hubo reproches por ambas partes y Manuel terminó diciéndole que, en adelante, prefería no seguir atendiéndole, dado que había demostrado poca confianza en él.

Al final de ese día, Manuel se reunió con su tutor, le contó lo ocurrido y su deseo de no seguir atendiendo a Juan en el futuro. “No me siento capaz” , le comentó. El tutor le respondió que se fuera a casa, descansase y que ya reflexionarían sobre lo acontecido durante los próximos días.

Analiza esta situación y documenta los argumentos.

Revisa el concepto de prescripción inducida y si la legislación actual ampara o no las decisiones que se tomaron durante la atención del caso: ¿Puede o debe un médico de familia recetar fármacos que él no ha indicado? ¿En qué circunstancias? ¿Puede o debe un médico de familia romper la relación con su paciente o viceversa? ¿En qué casos? ¿Y qué procedimientos deben llevarse a cabo?

Reflexiona a su vez sobre la situación planteada en términos de valores del médico de familia: céntrate sobre todo en el valor en la relación en la práctica de la medicina de familia en el contexto de una práctica centrada en la persona y por tanto considerando el valor de los valores del propio paciente.

10 coses que qualsevol metge no hauria de dir!

Font original en Castellà de  Médico rural

LES 10 COSES O COMENTARIS QUE NO HAURÍEM DE DIR!

" Tras el éxito de "No Hacer", las cosas que no debemos hacer en urgencias, radiología, pediatría... también deberíamos tener en cuenta el "NO DECIR": cosas que los sanitarios deberíamos evitar transmitir a los pacientes a través de nuestras palabras, porque pueden provocar perjuicio en ellos, la sociedad en general o en nosotros mismos.

 

He recopilado algunos, aunque seguro que a vosotros se os ocurren algunos más:

1. "Tenía usted que haber venido antes", frase que utilizan algunos sanitarios quizás para darse importancia, ante el médico que lo ha seguido durante todo el proceso. Esta frase no tiene sentido en nuestro sistema sanitario donde cualquiera, a cualquier hora y por cualquier causa puede acceder.
2. "Padeces de..." decirle a un paciente joven que "Padece de..." cervicales, de los nervios, del estómago, etc. lo que se consigue es ponerle una etiqueta de enfermedad que le resultará difícil quitársela en toda su vida, y además la mayoría de las veces no es verdad, sólo es la impotencia de no poder tratarla adecuadamente o no llegar a un diagnóstico correcto o simplemente las prisas de la consulta cotidiana.
3. "No tiene nada". Cuando un paciente consulta por fiebre o por otra razón de malestar, si le decimos "que no tiene nada", la mayoría de las veces nos estamos equivocando, ya que el paciente consulta por una preocupación, sentimiento o enfermedad que nosotros en ese momento no detectamos, tendrás que decirle que la exploración en este momento es normal, o que tras la historia cínica o exploración, en la actualidad no hay criterios de usar antibióticos, o que está con un catarro y requiere tratamiento sintomático.
4. "Los mareos son de las cervicales", pocos mareos suelen ser por esa causa ya lo escribían algunos compañeros en diferentes post: "Dr. tengo mareo ..¿serán las cervicales otra vez?" . Síndrome cervicógeno. ¿Existe el mareo de origen cervical?.
5. "Le voy a prescribir un protector de estómago" lo de protector de estómago debería estar proscrito, el paciente lo entiende como algo divino que le protege de todo por el estómago y si no lo toma seguro que le harán daño otros medicamentos, quizás sería conveniente cambiar la frase por "le voy a prescribir otro medicamento que está indicado para su estómago, cuando toma este..."
6. "Los análisis no tienen nada" el paciente quiere entender las cifras, necesita que le expliquemos que sus tres series sanguíneas en el hemograma están bien, que no tiene anemia, que sus células defensivas están dentro del rango normal, su glucemia (azúcar), función renal, su perfil lipídico no le causa riesgo cardiovascular, que su orina no tiene alteraciones, explícale que las múltiples estrellitas no tienen significado patológico.
7. "Y lleve este papel a su médico de cabecera" (Por escrito "control MAP"). Tras decirle esto al paciente cuando sale de una consulta de urgencias o de un especialista de otro nivel, el paciente entiende que debe ser visto lo antes posible por su médico, a veces tras un resfriado común, tras un esguince leve, generando, la mayoría de las veces, otra nueva consulta "sin cita" en atención primaria. Creo que no es necesario en la era de las TICs.
8. Tutear a un paciente con el que no tienes relación de amistad, frases como: "¿Cómo estás hoy cariño?, respira profundamente chiquito", una cosa es la cercanía y otra el respeto. La relación con nuestros pacientes debe ser de respeto hacia a ellos, y en caso necesario, hacerles notar también el respeto hacia nosotros. 
9. "En el papel está todo explicado" o lo que es lo mismo no decirle nada al paciente tras visitarlo, de cómo debe tomar un tratamiento, en que consiste este o simplemente como se llama el principio activo del fármaco que prescribimos. Es como si vamos al mercado y le preguntas al carnicero, "qué me das hoy para hacer un cocido" y tras coger al carnicero las diferentes viandas te las envuelve en un papel y te dice. "ahí lleva eso, hágalo usted según sepa", sin decirte que tipo de carne o embutido te ha dado.
10. "Esto no es una urgencia" La urgencia médica es difícil de definir hasta por los propios médicos y es por tanto, ardua la tarea de organizarla y aquí es cuando vienen los problemas. Creemos que nosotros, los médicos, tenemos el poder de la definición de una urgencia y esta en realidad es una combinación multifactorial compleja, donde no sólo cuenta la medicina sino una suma de circunstancias.

Quizás estos "NO DECIR" también ayuden a la mejor atención de los pacientes, aunque lo más adecuado en atención primaria, sería limitar el número de pacientes diarios, y establecer servicios de atención continuada paralelos, para poder así disponer de el necesario tiempo real para una mejor interacción médico-paciente. "

La "cascada de la prescripció": una actuació mèdica molt freqüent explicada amb humor

 

Respecte per l'Atenció Primària!

En resposta a l'article del Sr Marc Marcè. Regió 7 (05/01/17)

El metge et mira

"....La grip satura els serveis d’urgències dels hospitals i immediatament apareix la crida oficial a utilitzar més els ambulatoris i recórrer als serveis hospitalaris només quan sigui necessari. Anar a urgències amb un problema banal, diuen, satura el sistema i, a més, sotmet l’usuari a esperes inútils. O sigui que la gent s’equivoca. La qüestió és per què la gent està tan equivocada i per què perviu la filosofia popular que diu que «a l’hospital t’has d’esperar, però t’ho fan tot; a l’ambulatori no soluciones res». Els metges insisteixen que no és veritat, però el ciutadà, tossut, no es deixa convèncer. Continua equivocat. Potser és pura psicologia. Recordem el CAP com un lloc on el metge és assegut a l’altra banda de la taula escrivint a l’ordinador, com a cal notari, i recordem l’hospital com un lloc on seus en una llitera d’un box i tens al davant un metge dret que et mira i, fins i tot, et toca, com a cal metge. El notari no cura, el metge sí. Ves que no sigui per això...."

 
Resposta dels companys de l'EAP Artés/SAP Bages-Berguedà-Solsonès.

M'adhereixo al contingut

15 recomanacions de «NO FER» en urgències:les idees clares!

Font original: URGENCIAS BIDASOA

Documento de SEMFYC (hacer clic aquí) sobre:

15 recomendaciones de «NO HACER» en urgencias:

• 1. Ante una urgencia hipertensiva NO hay que disminuir de forma rápida ni excesiva las cifras de presión arterial.
• 2. NO administrar oxígeno a los pacientes adultos con sospecha de síndrome coronario agudo con saturación de oxígeno normal.
• 3. NO hiperoxigenar tras salir de una parada cardiorrespiratoria: inmediatamente tras la reanimación cardiopulmonar, se ha de mantener la saturación de oxígeno en sangre arterial en el rango de 94-98%.
• 4. En situaciones de hipovolemia aguda, NO hay que administrar grandes volúmenes de líquidos intravenosos hasta lograr el control de la hemorragia. Los líquidos han de reponerse de forma limitada para mantener una presión arterial sistólica por encima de los 80-90 mmHg.
• 5. NO prescribir antibioterapia en todos los casos de exacerbación de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica.
• 6. NO administrar corticoides de manera sistemática en el tratamiento de la lesión medular aguda traumática.
• 7. NO realizar lavado gástrico de forma rutinaria en las ingestas medicamentosas que no cumplan los criterios de indicación.
• 8. NO realizar tira reactiva en pacientes con sonda vesical.
• 9. NO hacer radiografía simple de abdomen en caso de dolor abdominal agudo, salvo que exista sospecha de obstrucción o perforación.
• 10. NO realizar radiografía de tórax sistemática en las agudizaciones asmáticas.
• 11. NO realizar sistemáticamente radiografía en los esguinces de tobillo (reglas del tobillo de Otawa).
• 12. NO realizar tomografía computarizada craneal en pacientes adultos no anticoagulados con traumatismo craneoencefálico leve (Glasgow 15) secundario a síncope y evaluación neurológica normal.
• 13. NO utilizar la vía intramuscular para la administración de fármacos de forma rutinaria.
• 14. NO colocar de manera sistemática una sonda nasogástrica en pacientes con sospecha de hemorragia digestiva alta no varicosa.
• 15. NO utilizar butilbromuro de escopolamina (Buscapina®) en el tratamiento de los cólicos renales.

"....Comentario: me siento abochornado por la reprimenda. He infringido todas y cada una de las recomendaciones mencionadas, dejándome llevar en mi actuación, «porque siempre, siempre se han hecho así»(sin el NO), a pesar de su poca evidencia científica, e incluso con evidencia en contra.

Justificarse es de humanos pero mediocre y aburrido.

De nada sirve reconocer la culpa sin el compromiso de no reincidir;

de NO perpetuar la MALA PRÁCTICA: otros pueden copiar lo que yo hago mal...."

Le lectura obligada.....

Podem ocultar dades al nostre metge?

Excel·lent article de la Dra. Carmen Rodrigo de Larrucea

Sobre la HC se han escrito mares de literatura jurídica, los datos sanitarios se empezaron a registrar de modo sistemático a partir del XIX, sirviendo de recordatorio al médico; debido a ello cada paciente podía tener historia clinicas triplicadas o cuadruplicadas¡

Es a partir de la Ley General de Sanidad que se instaura la HC única para cada enfermo en cada institución, forma embrionaria de la actual HC electrónica que pretende permitir el acceso desde todo el Sistema Nacional de Salud. La regulación de la HC por la LGS 86 dejó agujeros negros que se fueron soslayando con la Ley 21/00 de la C.A. Catalana  que sirvió de precedente a la legislación estatal 41 /2002

 
La regulación de la HC extralimita la normativa sanitaria 

La regulación de la HC extralimita a la normativa sanitaria, pues dada la naturaleza y sensibilidad de los datos sanitarios incide plenamente la normativa de Protección de Datos de Carácter Personal y disposiciones reglamentarias, especialmente el Real Decreto 1720/07 que lo desarrolla.

La HC contiene dos planos a valorar el aspecto formal o soporte físico de la de la documentación clínica y datos sanitarios personales; y por otro el objeto intelectual del dato sanitario y la conceptuación de la información sanitaria del paciente.

Mi reflexión del post de hoy incide– sobre la VERACIDAD de los datos sanitarios de salud contenidos en la HC y su repercusión. El art. 15 de la Ley 41/2002 fue redactdo por el legislador dando una preeminencia a la veracidad y por ello determina que la HC debe incorporar la información que se considera trascendental para el conocimiento VERAZ y actualizado del estado de salud del paciente. Si se leen detenidamente el art. 15 observarán que el legislador alude en dos ocasiones a la veracidad en el mismo artículo.

Reciente modificación 

El Ministerio de Sanidad en su web tiene la HC digital , sostiene que el ciudadano puede limitar parte de sus datos de salud a determinados profesionales y ello  ha generado una gran controversia. En esencia “no es un derecho explícitamente recogido ni en la legislación de protección de datos ni en las leyes sanitarias”, admite.

Para dar esta potestad a los ciudadanos, la Administración se ha apoyado en el documento del grupo de trabajo del artículo 29 de la Unión Europea sobre protección de datos en la HCE. La única excepción a la ocultación de datos hace referencia a la situación urgente que “requiera una actuación indemorable”. Además, el sistema antes de ejecutar la reserva de la información advierte siempre al paciente de las condiciones negativas que ello puede ocasionarle.

Diversos expertos opinan en Diario Médico sobre el tema y coinciden en que reservar al médico datos de salud es contrario a lo que dice la Ley de Autonomía del Paciente, que obliga a aquél a obtener datos veraces sobre el estado clínico del enfermo, y choca con el ejercicio profesional adecuado a la lex artis.  También inciden que ello deteriora la relación de confianza entre médico y paciente; provoca la repetición de pruebas diagnósticas innecesarias, contribuye a errores médicos e incluso puede representar una merma en la propia seguridad de los pacientes.

El paciente tiene el deber de proporcionar la información que posea  sobre su enfermedad y de  facto en caso de omitirla  exonera al facultativo de responsabilidad profesional.

Consecuencias colaterales  

Determinados facultativos consideran que el hecho de esconder datos refleja una pérdida de confianza en el la relación médico paciente y ello incide directamente en  la calidad asistencial y en la seguridad del paciente.

De otra parte, también esta posibilidad puede generar la realización de pruebas de diagnóstico innecesarias encaminadas a asegurarse de la existencia o no de potenciales patología son declaradas, y en ese sentido supone un mayor gasto en recursos y una posible deriva hacia la medicina defensiva.

Previsión en la Ley de Salud Sexual  
 
La Ley de salud sexual y reproductiva y de la interrupción voluntaria del embarazo (IVE), de 2010, estableció unas medidas específicas para reforzar el derecho a la intimidad de las pacientes, incluso frente al acceso realizado por los médicos y demás profesionales de los centros sanitarios. La norma establece que toda información relacionada con la IVE deberá ser conservada en la historia clínica, pero podrá ocultarse excepto para el personal que ha participado en la IVE y así de este modo intenta preservar la intimidad de la paciente.

Concluyendo, si podemos esconder datos de nuestras enfermedades a nuestro médico, pero si lo hacemos  – por la causa que sea – acarreamos con toda la responsabilidad de la ocultación y  exoneramos al sistema sanitario de ello ante un eventual daño.

Por tanto no debemos ocultar datos, un paciente no conoce la trascendencia real de los datos clínicos que oculta y además supone una pérdida de confianza que debe presidir la relación asistencial.

Ja recordes el lloc de les injeccions intramusculars en el gluti?

El secret profesional mèdic i la protecció a tercers

Document de posició col·legial.

Reflexions i propostes arran de l’accident d’aviació de Germanwings ocorregut als Alps francesos el 24 de març de 2015 

Però si només s'havia trencat el maluc!

La cascada maligna de la fractura de maluc.

Diagrama de les complicacions EVITABLES

El famós doctor Google!

No realitzi el auto-diagnòstic!

Una informació o formació sense assessorament professional és un arma de doble tall!

Video Formació: en Medicina de Família mai es deixa d'aprendre!

Cal passar de "parlar de pacients" a "escoltar als pacients"

Recorda que... Actituds a evitar en Medicina de Família!

L'axioma principal en medicina!

Prescripció d'antibiòtics en el decurs de la jornada laboral: cansament terapèutic!

 


Font original: 3 clics

Una carta publicada al JAMA Internal Medicine posa de manifest la prescripció innecessària d’antibiòtics (ATB) en infeccions respiratòries agudes (IRA) a mesura que la jornada laboral s’allarga, el que els psicòlegs anomenen la fatiga de la decisió.

 Els autors van analitzar les visites per IRA en pacients de 18 a 64 anys en jornades laborals de quatre hores (es van excloure els pacients amb una malaltia crònica o altres patologies agudes, on l’ús d’un antibiòtic podria estar indicat).

 Es va prescriure un antibiòtic en un 44% de les 21.867 visites realitzades. El més destacable va ser que la prescripció d’antibiòtics va ser superior en la tercera (OR 1,14; IC 95 % 1,02-1,27) i en la quarta hora de la jornada laboral (OR 1,26; IC 95 % 1,13-1,41) en comparació amb la primera hora (figura 1). 

Com a causes d’aquesta associació, els autors exposen el desig del metge de fer alguna cosa significativa per als pacients, de concloure la visita ràpidament, o la por irreal de possibles complicacions.

 Com a solucions, proposen modificar l’horari, fent sessions més curtes i amb pauses obligatòries.

 Figura 1. Prescripció d’antibiòtics en el decurs de la jornada laboral (extret de Linder et al.)

Així és la vida

Exemples de "problemes":

Una iniciativa del Col·legi Oficial de Metges de Biscaia.

Utilitzant un video musical com a principal eina de comunicació, els metges i metgesses de Bizcaia volen incidir sobre l'excessiva medicalització que estem fent actualment de la vida. "Així és la Vida", una iniciativa en clau d'humor, respecte i proximitat.

S'entén com medicalització el "procés de convertir situacions que han estat sempre normals en quadres patològics i pretendre resoldre, mitjançant la medicina, situacions que no són mèdiques, sinó socials, professionals o de les relacions interpersonals". 

Es presenten, a través de les històries que es relaten en el videoclip, quatre exemples molt habituals de medicalització de la vida. L'objectiu és ajudar-nos a considerar si en alguna ocasió, haurem pensat si estem malalts quan en realitat el que ens passava era la conseqüència natural del fet de viure amb les seves alegries i les seves penes.

S'aborda les quatre qüestions que descriu la cançó: 

1.- La gestió de les pèrdues
2.- Els riscos de consultar al Dr. Google
3.- La medicalització en la dona i en la infància
4.- La medicalització en les persones majors.

Una pacient de 15 anys vol agregar-te a Facebook, què fas? La pregunta del MIR que ningú esperava

La qüestió, que no apareix en els manuals i ha estat una de les més comentades de l'exàmen.

De les 235 preguntes a l'exàmen del MIR, celebrat el 6 de febrer i en el qual 12.427 llicenciats en Medicina lluitaven per aconseguir una de les 6.098 places de Metge Intern Resident, va haver-hi una qüestió que no apareixia en cap manual ni examen preparatori. 

Era aquesta:

Font original: El Pais

 

 

La pregunta s'ha convertit en una de les més comentades tant pels propis alumnes després de l'examen com a les xarxes socials, on ja hi ha bromes amb els protagonistes de la pregunta, Juan i Sofia. 

La pacient ja compta amb el seu propi perfil de Facebook i una petició en Change.org recull signatures per "que Juan accepti la petició de Sofia".

Un dels primers deures del metge...