Pautes per a l’harmonització de l’ús d’anticoagulants orals per a la prevenció de l’ictus i l’embòlia sistèmica en pacients amb fibril·lació auricular

En el marc del Programa d’Harmonització Farmacoterapèutica (PHF) i d’acord amb les recomanacions del corresponent Consell Assessor i la Comissió Farmacoterapèutica per al SISCAT, s’han publicat al web del CatSalut les Pautes d’harmonització farmacoterapèutica següents:

-          Pautes per a l’harmonització de l’ús d’anticoagulants orals per a la prevenció de l’ictus i l’embòlia sistèmica en pacients amb fibril·lació auricular.

Disponible a: http://catsalut.gencat.cat/ca/detalls/articles/PautesACO_FA

Aquesta pauta té l’objectiu d’harmonitzar el tractament anticoagulant oral dels pacients amb fibril·lació auricular (FA) i es dirigeix, principalment, als professionals de l’àmbit de l’atenció primària, comunitària i especialitzada.

La Pauta estableix els criteris i les recomanacions d’ús dels anticoagulants orals antagonistes de la vitamina K (AVK) i dels anticoagulants orals directes (ACOD). Així mateix, és una eina per fomentar el bon ús dels anticoagulants orals i incideix en aspectes fonamentals de seguiment com el control de l’índex internacional normalitzat (INR), l’ús de les dosis adequades, la importància de l’adherència o del seguiment de la funció renal. 

També inclou el maneig de l’anticoagulació en situacions especials com la cardioversió, el perioperatori o els pacients amb malaltia arterial coronària, entre d’altres.

Addicionalment, s’ha publicat una Guia de consulta ràpida de les Pautes que conté aquella informació més rellevant en un format reduït per facilitar el seu ús en entorns assistencials. Properament es publicarà també l’argumentari de les Pautes que contindrà la justificació de les recomanacions emeses amb el seu corresponent suport bibliogràfic.

DOCUMENTS

Pautes d’harmonització farmacoterapèutica

Guia de consulta ràpida de les pautes d’harmonització

 

 

Noves pautes d'harmonització dels anticoagulants orals

 

Pautes per a l’harmonització de l’ús d’anticoagulants orals per a la prevenció de l’ictus i l’embòlia sistèmica en pacients amb fibril·lació auricular.

Aquesta pauta té l’objectiu d’harmonitzar el tractament anticoagulant oral dels pacients amb fibril·lació auricular (FA) i es dirigeix, principalment, als professionals de l’àmbit de l’atenció primària, comunitària i especialitzada.

La Pauta estableix els criteris i les recomanacions d’ús dels anticoagulants orals antagonistes de la vitamina K (AVK) i dels anticoagulants orals directes (ACOD). Així mateix, és una eina per fomentar el bon ús dels anticoagulants orals i incideix en aspectes fonamentals de seguiment com el control de l’índex internacional normalitzat (INR), l’ús de les dosis adequades, la importància de l’adherència o del seguiment de la funció renal. També inclou el maneig de l’anticoagulació en situacions especials com la cardioversió, el perioperatori o els pacients amb malaltia arterial coronària, entre d’altres.

Addicionalment, s’ha publicat una Guia de consulta ràpida de les Pautes que conté aquella informació més rellevant en un format reduït per facilitar el seu ús en entorns assistencials.

DOCUMENT  COMPLERT

GUIA BREU

(Eur J Hosp Pharm) Ingressos hospitalaris per esdeveniments hemorrágics associats amb el tractament amb apixaban, dabigatrán i rivaroxabán.

Els NACOs se associen amb esdeveniments hemorrágics greus que requereixen hospitalització. L'avaluació de la relació risc / benefici tenint en compte les preferències del pacient i un seguiment individualitzat, especialment en pacients ancians, polimedicats o amb insuficiència renal, poden ajudar a reforçar el segur ús dels NACO.
 
http://ejhp.bmj.com/content/early/2018/05/08/ejhpharm-2017-001390

Miconazol en gel oral i acenocumarol o warfarina: una interacció potencialment greu poc coneguda

Font original:
Instituto para el Uso Seguro de los Medicamentos www.ismp-espana.org ismp@ismp-espana.org


Utilització i possible interacció freqüent a la pràctica clínica!

Miconazol en gel oral y acenocumarol o warfarina: una interacción potencialmente grave poco conocida

Los medicamentos que se administran por vía tópica pueden presentar efectos sistémicos, incluyendo interacciones farmacológicas de importancia clínica, cuando presentan una absorción sistémica significativa. Sin embargo, este riesgo potencial puede pasar inadvertido.

Recientemente, a través de la red del International Medication Safety Network se han trasmitido varios casos ocurridos en diferentes países describiendo la interacción entre miconazol gel oral y anticoagulantes orales antivitamina K (acenocumarol y warfarina), con consecuencias graves para los pacientes. El miconazol es un antifúngico azólico que se absorbe por la mucosa oral e inhibe el metabolismo de estos anticoagulantes orales, por inhibición de los CYP2C9 y CYP3A4, potenciando su efecto anticoagulante. La interacción puede causar un aumento muy marcado del INR y hemorragias o hematomas 1-3.

Esta interacción se conoce desde la comercialización de la presentación del miconazol en gel oral 3, pero, al tratarse de una especialidad destinada a la vía tópica, puede no ser reconocida en la práctica clínica. En este sentido, en estos últimos años han ocurrido numerosos casos de esta interacción, que han sido objeto de nuevo de diversas notas de advertencia o publicaciones 3-7.

En el SiNASP se han recibido sendas notificaciones refiriendo esta interacción en pacientes que estaban en tratamiento estable con acenocumarol y utilizaron miconazol gel oral. En un caso la paciente acudió a Urgencias por sangrado en la mucosa oral, presentando una elevación muy marcada del INR (17,3), después de haber utilizado miconazol gel oral durante 9 días. En otro caso, la paciente fue hospitalizada con hematuria franca con coágulos, objetivándose un INR mayor de 12, después de varios días de utilizar el miconazol gel oral para una infección fúngica en la boca.

Esta interacción de relevancia clínica debe estar incluida en los sistemas de ayuda a las decisiones clínicas, integrados en los programas de prescripción electrónica y validación. Los profesionales sanitarios deben evitar el uso concomitante de miconazol gel oral en pacientes que están tomando acenocumarol o warfarina, y aconsejar adecuadamente a los pacientes tratados con estos anticoagulantes orales.

DOCUMENT

Referencias:

1) Organización Mundial de la Salud. Miconazole oral gel :interaction with warfarin. WHO Drug Information. 2002; 16: 283-4. 2) Ortín M, Olalla JI, Muruzábal MJ, Peralta FG, Gutierrez MA. Miconazole oral gel enhances acenocoumarol anticoagulant activity: a report of three cases. Ann Pharmacother. 1999; 33: 175-7. 3) Prescrire Editorial Staff. Miconazole and oral anticoagulants: bleeding. Prescrire Int. 2015; 24 (156): 19. 4) Filmer S. Warfarin and oral miconazole: a major interaction overlooked in practice. The Pharmaceutical Journal. 2012; 288: 527. 5) Medsafe. Reminder: Warfarin and miconazole oral gel. Prescriber Update. 2013; 34(3):32. 6) Medicines and Healthcare products Regulatory Agency. Topical miconazole, including oral gel: reminder of potential for serious interactions with warfarin. Drug Safety Update. June 2016; 9 (11):3. 7) HPRA. Miconazole and warfarin- Reminder of the potential for interaction. HPRA Drug Safety newsletter. August 2016.



Actitud davant pacients en tractament amb nous anticoagulants orals que necessitin realitzar-se una colonoscòpia amb polipectomia

D'acord va avançat la implantació dels nous NACOS és freqüent que ens trobem a l'hora de realitzar una indicació de colonoscòpia en aquests pacients, la valoració de la possibilitat de sagnat, i més encara quan no sabem si tindran pòlips o no (prèviament a la colonoscòpia) .


Esperem que aquesta resposta de Preevid ens orienti

Respuesta

Basados en opiniones de expertos y en series de casos, los documentos seleccionados^(1-4) consideran a la colonoscopia con polipectomía un procedimiento de elevado riesgo para el sangrado y recomiendan, suspender los nuevos anticoagulantes orales (NACO) 48 horas antes de realizarla. Este tiempo será más prolongado en el caso de presentar el paciente una insuficiencia renal. El período que debe transcurrir desde la polipectomía y el reinicio del tratamiento con NACO dependerá del riesgo de sangrado concreto tras la polipectomía y del riesgo de trombosis, debiendo individualizarse en cada caso, y no será antes de los 2-3 días. Si hay un riesgo elevado para trombosis deberá valorarse un tratamiento puente con heparina de bajo peso molecular durante los días que no tome el anticoagulante.


De la guía de práctica clínica inglesa sobre anticoagulación y antiagregación en procedimientos endoscópicos, actualizada en 2016 ⁽¹⁾, extraemos para esta pregunta que:

• La colonoscopia cuando implica la extracción de un pólipo se considera de alto riesgo para sangrado.
• En este caso, si el paciente está en tratamiento con un NACO deberá tomar la última dosis al menos 48 horas antes de realizar la colonoscopia (evidencia de muy baja calidad, recomendación fuerte)*
• En el caso de pacientes con una disminución de la filtración glomerular, ese plazo deberá ser más prolongado. Por ejemplo, en pacientes que toman dabigatrán y con un filtrado glomerular estimado de 30-50 mL/min la recomendación es que la última dosis se tome 72 horas antes del procedimiento (Calidad de muy baja evidencia, recomendación fuerte)*. Si hay una deterioro rápido de la función renal deberá ser valorado por el servicio de hematología para determinar el plazo más aconsejable.
• En pacientes con un deterioro clínico importante se recomienda realizar una determinación de la función renal antes de programar la colonoscopia (recomendación fuerte con una calidad muy baja de la evidencia)*.
• Como los NACO están contraindicados en pacientes con prótesis valvulares cardíacas, que serían los de mayor riesgo para trombosis, en general no procede valorar un tratamiento puente con heparina en los días que no tome el anticoagulante. En el caso de un riesgo elevado para trombosis por otras causas debería valorarse esta posibilidad.
• La tasa de sangrado tras una colonoscopia con polipectomía oscila entre el 0,6 al 2,2 % y el tiempo de aparición del sangrado presenta una media de 4,0  ±  2,9 días. El tamaño del pólipo es el factor de riesgo más importante para sangrado, y se estima que por cada milímetro de diámetro del pólipo aumenta el riesgo de sangrado tras su extracción, un 9 %.
• *Ver clasificación de las recomendaciones en el texto completo de la guía.

El sumario de evidencia de Uptodate de anticoagulación en procedimientos endoscópicos⁽²⁾ coincide con la indicación del tiempo de suspensión del NACO antes de la colonoscopia con polipectomía (unas 48 horas) en el caso de un paciente función renal normal. Destacamos de sus recomendaciones que:

• En procedimientos electivos y en los que los NACO se van a tomar durante un tiempo determinado (por ejemplo tras una trombosis venosa profunda) habría que valorar la posibilidad de aplazar la colonoscopia para cuando el paciente no esté en tratamiento con anticoagulantes.
• En general recomienda esperar 48 horas para reiniciar el tratamiento con NACO tras una colonoscopia. Dado que el riesgo de sangrado tras una extracción de un pólipo sésil persiste hasta dos semanas, habría que valorar esperar ese tiempo para comenzar de nuevo con NACO; y si el riesgo de trombosis fuera elevado plantearse una terapia puente con heparina de bajo peso molecular.

Dos revisiones narrativas^(3,4) coinciden con el tiempo señalado de suspensión del NACO antes de la colonoscopia y destacan que las recomendaciones concretas de las guías sobre la colonoscopia en pacientes en terapia con NACO están basadas en opiniones de expertos, sin que haya mucha información clínica en la que basarlas. Las decisiones deben realizarse de manera individual en cada paciente en función del riesgo de sangrado y del riesgo previsto de trombosis. El momento de reanudar los NACO tras la polipectomía será muy variable en función del tamaño del pólipo y de la técnica empleada y deberá valorarlo el endoscopista tras la realización de la colonoscopia. El momento de reanudar los NACO podría llegar hasta 7-14 días tras la colonoscopia en pacientes en los que la extracción del pólipo haya supuesto un desprendimiento de mucosa desvitalizada.

Referencias (4):

1. Veitch AM, Vanbiervliet G, Gershlick AH, Boustiere C, Baglin TP, Smith LA, Radaelli F, Knight E, Gralnek IM, Hassan C, Dumonceau JM. Endoscopy in patients on antiplatelet or anticoagulant therapy, including direct oral anticoagulants: British Society of Gastroenterology (BSG) and European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) guidelines. Gut. 2016 Mar;65(3):374-89. [Resumen] [Texto Completo] [Consulta: 28/03/2017]
2. Kamath PS. Management of anticoagulants in patients undergoing endoscopic procedures. This topic last updated: Mar 02, 2017. In: Uptodate, Charles J Lockwood (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2017.
3. Desai J, Granger CB, Weitz JI, Aisenberg J. Novel oral anticoagulants in gastroenterology practice. Gastrointest Endosc. 2013 Aug;78(2):227-39. [Resumen] [Consulta: 30/03/2017]
4. Desai J, Kolb JM, Weitz JI, Aisenberg J. Gastrointestinal bleeding with the new oral anticoagulants--defining the issues and the management strategies. Thromb Haemost. 2013 Aug;110(2):205-12.

Estas referencias son del tipo:

1. Metaanálisis y/o revisiones sistemáticas: 0 referencia
2. Ensayos clínicos: 0 referencia
3. Cohortes, casos controles, serie de casos clínicos: 0 referencia
4. Consenso de profesionales: 0 referencia
5. Guías de práctica clínica: 1 referencia
6. Sumario de evidencia: 1 referencia
7. Revisión narrativa: 2 referencias
8. Información para pacientes: 0 referencia

Preguntas relacionadas

• Manejo del paciente en tratamiento con los nuevos anticoagulantes orales (dabigatrán, apixabán y rivaroxabán) ante un procedimiento invasivo dental. [30/06/2014]
• Manejo del tratamiento antiagregante durante procedimientos endoscópicos. [10/01/2014]
• Dabigatrán y extracción dental. [14/06/2013]

Resum pràctic dels nous NACOD segons el perfil del pacient

Si hem d´utilitzat aquest fàrmacs aquesta taula és d´interès

Font original: https://cardioparamap.com/

Anticoagulants en el perioperatori

Font original: 


Atès l’elevat nombre de pacients tractats amb anticoagulants orals que han de ser sotmesos a una intervenció quirúrgica, sovint es planteja la decisió de retirar o mantenir el tractament antitrombòtic en el període perioperatori. Fins ara, les recomanacions suggerien administrar teràpia pont amb heparina en els pacients d’alt risc trombòtic i considerar-la en els de risc trombòtic moderat (segons el risc hemorràgic de la intervenció). No obstant, els resultats d’estudis recents i l’aparició dels anticoagulants orals d’acció directa (ACOD) planteja un canvi en el maneig perioperatori.

L’American College of Cardiology ha publicat un algoritme de decisió de consens per ajudar a guiar el metge en el maneig de l'anticoagulació perioperatòria en pacients amb fibril•lació auricular no valvular que estan en tractament a llarg termini amb anticoagulants orals (J Am Coll Cardiol 2017; 9 de gener).

Entre les principals recomanacions, destaca:

• Quan es decideix interrompre el tractament anticoagulant, s’ha de tenir en compte el tipus d’anticoagulant oral, el risc de sagnat del pacient i el risc hemorràgic de la intervenció.
• 
  
• El tractament amb antagonistes de la vitamina K (AVK) no s’ha d’interrompre en pacients amb baix risc d’hemorràgia.
• 
  
• L’ús de teràpia pont amb heparina només s’hauria de considerar en pacients tractats amb AVK amb alt risc d’ictus o d’embòlia sistèmica (CHA2DS2-VASc de 7-9 o ictus isquèmic recent), o bé amb un ictus o embòlia sistèmica prèvia (3 mesos o més) que no tenen un risc hemorràgic significatiu durant la intervenció. 
• 
  
• En pacients tractats amb un ACOD que requereixen interrompre el tractament anticoagulant abans de la intervenció, el nombre de dosis que s’omet ve determinat per la depuració de creatinina i el risc d'hemorràgia de la intervenció. La teràpia pont amb heparina no està indicada en pacients tractats amb ACOD. 
• 
  
• Abans de reiniciar el tractament anticoagulant oral, cal assegurar una hemostàsia completa. El tractament amb AVK en general es pot reiniciar en 24 hores i la teràpia pont amb heparina (si està indicada) durant les 24-72 hores, segons el risc d'hemorràgia postintervenció. 
• 
  
• El tractament amb ACOD no s’hauria de reiniciar abans de 24-72 hores després de la intervenció sense teràpia pont segons el risc d’hemorràgia postintervenció (excepte si el pacient no pot tolerar la teràpia oral). 
• 
  
• El tractament amb ACOD no s'ha d'utilitzar en cas de pròtesi mecànica. 

La teràpia pont anticoagulant previa a la cirurgia augmenta el risc sagnats!

Resum molt pràctic: interaccions dels anticoagulants! orals amb alguns grups de fàrmacs

     "La xuleta"

Font: @jvillacastin

Com triar un NACO/ACOD?

Teràpia dual antiplaquetaria en pacients amb stent coronaris: mantenir-ho fins quan?

ESTUDI

Algú sap com es desfà l'efecte de rivaroxaban i dabigatran?

Revisió en espanyol de l'article del NEJM

Font original: Medicasos

Andexanet alfa para revertir la acción de los inhibidores del Factor Xa

 

Antecedentes:

El sangrado es una de las complicaciones del tratamiento con inhibidores del factor X activado, sin embargo no hay agentes específicos para revertir los efectos de estos medicamentos.

Andexanet esta diseñado para revertir los efectos anticoagulantes de los inhibidores del factor X activado.

Andexanet alfa es un agente especifico que esta diseñado para neutralizar los efectos adversos tanto de los inhibidores directos como indirectos del factor Xa.

Andexanet es una proteína humana recombinante modificada del factor Xa que es inactiva pero que tiene la capacidad de unirse, como señuelo y con gran afinidad, a los inhibidores del factor Xa en su sitio activo en una relación estoicometrica 1:1.

Andexanet se une y secuestra a los inhibidores del factor Xa dentro del espacio vascular restaurando la actividad endógena del factor Xa y reduciendo la actividad anticoagulante la cual es medida con la generación de trombina y con el valor de la actividad anti factor Xa.

Métodos:

Se asignaron a voluntarios sanos ancianos de entre 50 y 65 años a darles 5 mg de apixaban 2 veces al día o 20 mg de rivaroxaban al día.

Por cada inhibidor de factor X activado, se aleatorizaron 2 grupos uno placebo y el otro con la administración de andexanet, la cual se dividió en 2 fases: la primera con andexanet administrado como bolo y la segunda fase con andaxanet administrado en bolo mas infusión de 2 horas.

El punto de desenlace primario fue el cambio del porcentaje de la actividad anti factor X activado lo que refleja la actividad de los anticoagulantes (rivaroxaban y apixaban).

Resultados:

En pacientes tratados con apixaban, la actividad anti factor Xa fue reducida en un 94 % cuando se les dio el bolo de andexanet (en 24 participantes) comparado con disminución de un 21 % (en 9 participantes) con una P < 0.001.

La concentración de apixaban fue reducida en 9.3 ng/ml vs 1.9 ng/ml (P < 0.001) respectivamente.

La generación de trombina fue completamente restaurada en el 100 % vs 11% de los participantes (P < 0.001) en los primeros 2 a 5 minutos respectivamente.

En los pacientes tratados con rivaroxaban, la actividad anti factor Xa fue reducida en un 92 % (27 participantes) vs una reducción del 18% (14 participantes) (P < 0.001).

La concentración de rivaroxaban fue reducida 23.4 ng/ml vs 4.2 ng/ml (P < 0.001).

La generación de trombina fue restaurada en un 96 % vs 7 % de los participantes (P < 0.001) respectivamente.

Estos efectos fueron mantenidos cuando andexanet fue administrado en bolo mas la infusión para 2 horas.

En un subgrupo de participantes hubo incremento transitorio de los niveles de dímero D y fragmentos de protrombina 1 y 2, los cuales resolvieron en las primeras 24 a 72 horas.

No hubo efectos adversos o trombóticos.

Conclusiones:

Andexanet revirtió la actividad anticoagulantes de apixaban y rivaroxaban en pacientes seniles sanos dentro de los primeros minutos de la administración y durante la infusión.

No hubo efectos adversos reportados.

Bibliografía:

http://www.nejm.org/doi/pdf/10.1056/NEJMoa1510991

Andexanet

NEJM