Fins a quan podem donar metformina en la insuficiència Cardiaca?

Pregunta clínica Preevid

Fins a quin grau d'insuficiència cardíaca, determinat per la fracció d'ejecció, és possible l'ús de metformina de forma acceptablement segura?

Respuesta de Preevid:

Aunque tradicionalmente, y por el riesgo asociado de acidosis láctica, se ha considerado el diagnóstico de insuficiencia cardíaca como una contraindicación para la administración de metformina, revisiones sistemáticas recientes con observaciones de miles de pacientes no han confirmado ese riesgo e incluso, algunos de los datos, sugieren un mejor pronóstico con su empleo; siendo necesario contar con más estudios prospectivos para que las conclusiones puedan considerarse firmes. No se ha encontrado  información que concrete a partir de que fracción de eyección de ventrículo izquierdo (FEVI) la administración de metformina sea segura.

Una revisión sistemática de estudios de cohortes, publicada en 2009⁽¹⁾, incluyó 9 estudios con más de 34.000 pacientes.

• En la revisión no se observó, con el tratamiento de metformina, un incremento de  la mortalidad en pacientes con una FEVI reducida, o con insuficiencia renal asociada. 
• Tampoco se encontró un incremento del riesgo para la acidosis láctica.
• En  dos  estudios  se administró metformina a pacientes con una  FEVI reducida. Uno analizó los datos del subgrupo con una FEVI < 30% y en el otro con FEVI < 40%. No se observó un incremento de la mortalidad en ninguno de ellos, ni en los datos en conjunto. En uno de ellos (FEVI < 40%) se describe con la metformina una  ligera mejoría de la supervivencia, no estadísticamente significativa, en relación a otras terapias. 

En otras dos revisiones sistematicas previas las conclusiones fueron similares: en pacientes diagnosticados de diabetes y de insuficiencia cardíaca el empleo de metformina no se asocia a un peor pronóstico.

• Una, publicada en 2007⁽²⁾ incluyó 3 estudios de cohortes con 3.327 pacientes que analizaron la asociación de metformina e insuficiencia cardíaca. La revisión de la base de datos DARE de este estudio⁽³⁾ señala que las conclusiones estarían limitadas por el pequeño número de estudios observacionales y por la heterogeneidad observada en los datos; recomendando más investigaciones. 
• La otra publicada igualmente en  2007⁽⁴⁾, y que tambien cuenta con un resumen en la base de datos DARE⁽⁵⁾, incluyó los resultados de tres estudios, con 18.643 participantes, dos eran cohortes retrospectivas y  uno un ensayo clinico que incluía un subgrupo de  94 pacientes con insuficiencia cardíaca.  El ensayo clínico mostró una reducción en la tasa de mortalidad con el empleo de metformina. Dadas las limitaciones metodológicas, concluyen que son precisas más  investigaciones prospectivas y  que, hasta que se cuente con ellas, se utilice la metformina con precaución en pacientes con insuficiencia cardíaca.
• 
  

La advertencia de contraindicación del empleo de metformina en pacientes con insuficiencia cardíaca fué suprimida  en la información del fármaco por la FDA en 2006⁽⁶⁾.

La ficha técnica de la Agencia Española de Medicamento de metformina con una actualización más reciente del texto localizada⁽⁷⁾ incluye como contraindicación para metformina " la  enfermedad aguda o crónica capaz de provocar una hipoxia tisular, como fallo cardíaco o respiratorio". 

Referencias (7):

1. Eurich DT, Weir DL, Majumdar SR, Tsuyuki RT, Johnson JA, Tjosvold L, Vanderloo SE, McAlister FA. Comparative safety and effectiveness of metformin in patients with diabetes mellitus and heart failure: systematic review of observational studies involving 34,000 patients. Circ Heart Fail. 2013 May;6(3):395-402.[Resumen] [Consulta: 18/10/2013]
2. Eurich D T, McAlister F A, Blackburn D F, Majumdar S R, Tsuyuki R T, Varney J, Johnson J A. Benefits and harms of antidiabetic agents in patients with diabetes and heart failure: systematic review. BMJ 2007; 335: 497 [Resumen] [Texto Completo] [Consulta: 18/10/2013]
3. Benefits and harms of antidiabetic agents in patients with diabetes and heart failure: systematic review. [Abstract 12007008299].Database of Abstracts of Reviews of Effects, available http://www.crd.york.ac.uk/crdweb/ [2013, 18 octubre]. Abstract of Eurich D T, McAlister F A, Blackburn D F, Majumdar S R, Tsuyuki R T, Varney J, Johnson J A. Benefits and harms of antidiabetic agents in patients with diabetes and heart failure: systematic review. BMJ 2007; 335: 497[Texto Completo] [Consulta: 18/10/2013]
4. Roberts F, Ryan G J. The safety of metformin in heart failure. Annals of Pharmacotherapy 2007; 41(4): 642-646 [Resumen] [Consulta: 18/10/2013]
5. The safety of metformin in heart failure [Abstract 12007005518]. Database of Abstracts of Reviews of Effects, available http://www.crd.york.ac.uk/crdweb/ [2013, 18 octubre]. Abstract of Roberts F, Ryan G J. The safety of metformin in heart failure. Annals of Pharmacotherapy 2007; 41(4): 642-646 [Texto Completo] [Consulta: 18/10/2013]
6. Inzucchi SE, Masoudi FA, McGuire DK. Metformin in heart failure. Diabetes Care. 2007 Dec;30(12):e129. [Texto Completo] [Consulta: 18/10/2013]
7. Ficha Técnica AEMPS. Metformina Kern Pharma 1000. Julio 2010. [Texto Completo] [Consulta: 18/10/2013]

Font original: Preevid

Quins antiinflamatoris/analgèsics i antibiòtics es poden utilitzar en processos respiratoris i odontològics en pacients amb antecedents de colitis ulcerosa ?

Pregunta Preevid

¿Que antiinflamatorios/analgésicos y antibióticos se pueden usar en procesos respiratorios y odontológicos en pacientes con antecedentes de colitis ulcerosa ?

Interpretamos que la duda se plantea en un paciente adulto diagnosticado de colitis ulcerosa y que actualmente está en remisión.

No se han encontrado, en los sumarios y  guías de práctica  clínica sobre tratamiento de colitis ulcerosa revisadas, una relación de antibióticos y/o antiinflamatorios no esteroideos (AINES) a evitar, o a utilizar de forma preferente, en procesos infecciosos o musculoesqueléticos  que se presenten en estos pacientes. En la prescripción de AINEs a pacientes diagnosticados de colitis ulcerosa  deberá valorarse la posibilidad de empeoramiento de los síntomas con su indicación a largo plazo.

Las guías de práctica clínica revisadas^{(1, 2, 3)}, señalan la indicación de antibióticos dentro de la terapia de la enfermedad en algunos casos de colitis ulcerosa; pero no incluyen una relación de antibióticos a evitar en el caso de otros procesos infecciosos. La guía incluida en el catálogo de Guiasalud⁽¹⁾ resume que:

• No se puede descartar un efecto terapéutico de los antibióticos, pero la heterogeneidad de los estudios impide llevar a cabo un análisis mínimamente riguroso. Califica de muy baja la calidad de los estudios revisados.
• Formulación de la recomendación: No es posible establecer una recomendación.
• Comentario del grupo elaborador: Si bien como agentes primarios no se puede establecer una recomendación, en los casos graves con alto riesgo de perforación y especialmente en los casos de megacolon, prácticamente todos los expertos recomiendan utilizar un tratamiento antibiótico dirigido a gérmenes gramnegativos y anaerobios. En dependencia de las tasas locales de resistencias se recomiendan: cefotaxima más metronidazol, ciprofloxacino más metronidazol, imipenem, meropenem o piperacilina-tazobactam. Estas recomendaciones no difieren de las emitidas en otros escenarios clínicos de infección intraabdominal grave.

Sobre la prescripción de AINEs en relación con la colitis ulcerosa resaltamos, de la documentación revisada, un estudio de cohorte que muestra un ligero aumento de la incidencia de colitis ulcerosa en mujeres con tratamiento continuado de AINEs y una revisión de la bibliografía que concluye en un discreto empeoramiento de los síntomas tras el empleo de AINEs:

• Un estudio de cohortes, publicado en 2012  y realizado dentro del "Nurses Health Study" en 76.795 enfermeras norteamericanas⁽⁴⁾ analizó si la ingesta de AINEs está relacionado con un aumento de la incidencia de colitis ulcerosa:
  • La incidencia de colitis ulcerosa entre 1990 y 2008 fue de 117 casos; y comparado con las no usuarias de AINEs, las mujeres que utilizaron AINEs al menos 15 días al mes parece tener un incremento de riesgo  para la colitis ulcerosa [diferencia absoluta de  7 casos por 100.000 personas/año (Intervalo de Confianza de 1 a 12); y "hazard ratio" de  1,87 (IC de 1,16 a 2,99)].
  • Una utilización menos frecuente de AINEs no se asoció con aumento de incidencia y tampoco se demostró esta asociación con el empleo de aspirina.
  • EL AINE mas utilizado fue ibuprofeno; pero no aporta un análisis diferenciando según principio activo.
  • El artículo incluye en su discusión una revisión de la literatura y en base a dos estudios decasos y controles^(5,6) señalan que, aunque los resultados no son concluyentes, se observa un ligero incremento de las complicaciones y de la tasa de recidivas entre los pacientes diagnosticados previamente de colitis ulcerosa a los que se les ha indicado un AINE.
• Una revisión narrativa realizada  con el objetivo de evaluar la literatura publicada sobre el empeoramiento de los síntomas en pacientes diagnosticados de enfermedad inflamatoria intestinal a los que se les indica un AINE fue publicada en 2009 ⁽⁷⁾. Los autores concluyen que:
  • Hay una evidencia sobre el empeoramiento de los síntomas tras el tratamiento con AINEs; aunque algunos datos son conflictivos y no está claro si el empleo de inhibidores de la COX-2 son más seguros que los AINEs tradicionales.
  • Parece haber alguna evidencia en relación a que, tanto los inhibidores de la COX-2 como los inhibidores de la COX-1, son seguros si se emplean a corto plazo.
  • Es necesario la realización de ensayos clínicos randomizados para clarificar esta pregunta.

Referencias (7):

1. Gomollón F, García-López S, Sicilia B, Gisbert JP, Hinojosa J en representación del Grupo Español de Trabajo de Enfermedad de Crohn y Colitis Ulcerosa or Spanish Group for Working on Crohn’s Disease and Ulcerative Colitis (GETECCU). Guía clínica GETECCU del tratamiento de la colitis ulcerosa elaborada con la metodología GRADE. Gastroenterol Hepatol. 2012 [Texto Completo] [Consulta: 10/09/2013]
2. Ulcerative colitis.Management in adults, children and young people.Issued: June 2013 NICE clinical guideline 166. [Texto Completo] [Consulta: 10/09/2013]
3. Kornbluth A, Sachar DB, Practice Parameters Committee of the American College of Gastroenterology. Ulcerative colitis practice guidelines in adults: American College of Gastroenterology, Practice Parameters Committee. [Erratum in: Am J Gastroenterol. 2010 Mar;105(3):500]. Am J Gastroenterol. 2010 Mar;105(3):501-23. [Resumen] [Consulta: 10/09/2013]
4. Ananthakrishnan AN, Higuchi LM, Huang ES, Khalili H, Richter JM, Fuchs CS, Chan AT. Aspirin, nonsteroidal anti-inflammatory drug use, and risk for Crohn disease and ulcerative colitis: a cohort study. Ann Intern Med. 2012 Mar 6;156(5) [Resumen] [Texto Completo] [Consulta: 10/09/2013]
5. Evans JM, McMahon AD, Murray FE, McDevitt DG, MacDonald TM. Non-steroidal anti-inflammatory drugs are associated with emergency admission to hospital for colitis due to inflammatory bowel disease. Gut. 1997 May;40(5):619-22. [Resumen] [Texto Completo] [Consulta: 12/09/2013]
6. Felder JB, Korelitz BI, Rajapakse R, Schwarz S, Horatagis AP, Gleim G. Effects of nonsteroidal antiinflammatory drugs on inflammatory bowel disease: a case-control study. Am J Gastroenterol. 2000 Aug;95(8):1949-54. [Resumen] [Consulta: 12/09/2013]
7. Kefalakes H, Stylianides TJ, Amanakis G, Kolios G. Exacerbation of inflammatory bowel diseases associated with the use of nonsteroidal anti-inflammatory drugs: myth or reality? Eur J Clin Pharmacol. 2009 Oct;65(10):963-70. [Resumen] [Consulta: 10/09/2013]
8. 
   

Estas referencias son del tipo:

1. Metaanálisis y/o revisiones sistemáticas: 0 referencia
2. Ensayos clínicos: 0 referencia
3. Cohortes, casos controles, serie de casos clínicos: 3 referencias
4. Consenso de profesionales: 0 referencia
5. Guías de práctica clínica: 3 referencias
6. Sumario de evidencia: 0 referencia
7. Revisión narrativa: 1 referencia
8. Información para pacientes: 0 referencia